尿路感染ppt课件.ppt

概言 1 含义各种病原体在尿中生长繁殖 直接侵犯泌尿道黏膜或组织所引起的感染性炎症 2 临床特点尿路刺激征 腰痛 发热等 3 分类无症状尿感上尿路感染有症状尿感下尿路感染急性肾盂肾炎复杂性尿感慢性肾盂肾炎非复杂性尿感4 发病情况多见于女性 尤婚育 妊娠 女婴及老年妇女 老年男性 2 尿路感染 病因和发病机制 一 病因任何微生物 革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为常见 副大肠杆菌 变形杆菌 尿路结石 产气杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌 器械检查 葡萄球菌 粪链球菌 真菌如新隐球菌 白念珠菌 金葡菌 血源 混合感染 病毒 原虫 支原体 衣原体 厌氧菌 二 发病机制 一 感染途径1 上行性感染最常见 细菌来自粪便 阴道分泌物 尿道黏膜杀菌能力和屏障功能减弱 女性尿道短而宽 2 血行性感染金黄色葡萄球菌 偶为变形杆菌 沙门菌 假单胞菌属和真菌 3 淋巴系感染盆腔或结肠感染 细菌通过淋巴道交通支入侵肾脏 4 直接感染外伤或肾周组织器官感染 二 易感因素1 尿路梗阻最常见 结石 肿瘤 前列腺增生 尿道狭窄 畸形 神经性膀胱 妊娠子宫 迷走血管造成肾盂出口狭窄 高尿酸血症 高钙血症结石等 2 尿路畸形和功能缺陷如多囊肾 马蹄肾 海绵肾 肾下垂 膀胱 输尿管返流 包茎 包皮过长 3 免疫功能低下激素 免疫抑制剂 肿瘤 糖尿病 低蛋白血症 慢性肾病 肝病 4 尿路侵入性检查 治疗5 尿道内及尿道口邻近感染病变包皮炎 前列腺炎 旁腺炎 憩室炎 阴道炎及会阴部皮肤感染 6 代谢因素失钾 高尿酸 高钙血症 是否转变为慢性 关键取决于易感因素存在 三 细菌的致病力大肠杆菌O血清型1 2 4 6 7 16 18和75 细菌荚膜致病力 病理 1 急性肾盂炎肾盂肾盏黏膜充血 水肿 脓性分泌物 楔形炎性病灶 镜下肾小管腔内脓性分泌物 上皮细胞肿胀 坏死 脱落 间质内白细胞浸润和小脓肿形成 广泛性出血 2 慢性肾盂肾炎肾外形缩小 表面凹凸不平 肾盂肾盏变形 狭窄 肾实质内炎性渗出 纤维组织增生 镜下肾小管上皮细胞萎缩 退化 肾小球纤维组织增生 固缩肾 临床表现 一 膀胱炎1 急性膀胱炎上行感染 尿路剌激征 一般无明显全身疾状 2 频发性膀胱炎复发和重新感染 反复尿路刺激症状 特殊细菌或混合性细菌感染 二 肾盂肾炎 一 急性肾盂肾炎1 全身感染症状急 寒战 高热 恶心呕吐 食欲减退 2 泌尿系统症状膀胱刺激症状 腰痛或肾区不适 肋脊角有压痛或叩击痛 下腹部痛 上输尿管点 中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛 二 慢性肾盂肾炎1 无明显全身表现 仅尿路刺激症状及尿液改变 2 无症状性白细胞尿和细菌尿 3 更多见的是轻度尿路刺激症状 长期低热 血压增高 间断血尿 水肿 贫血 夜尿增多 轻度腰痛 肾区叩击痛 电解质紊乱 并发症 1 乳头坏死肾乳头及邻近肾髓质的缺血性坏死 常伴发于糖尿病及尿路梗阻 主要表现 症状加重 高热 剧烈腰痛 血尿 坏死组织尿中排出 肾绞痛 革兰阴性败血症 感染性休克和急性肾衰竭 2 肾周围脓肿常伴发于糖尿病及尿路梗阻 初期持续高热 数周后剧烈腰痛 向健侧弯腰时加剧 患侧腰背部丰满 隆起 局部皮肤红肿 有灼热感 腰大肌征阳性 3 革兰阴性杆菌败血症 实验室及其他检查 一 血液检查急性期白细胞总数 中性升高 尤以急性肾盂肾炎显著 慢性轻 中度贫血 二 尿常规白细胞 白细胞管型 肉眼血尿 镜下血尿 少量蛋白 多为小分子蛋白 慢性时尿比重降低 晨尿pH增高 三 尿细菌学检查1 显微镜检查视野大于1个细菌 临床意义 2 尿细菌定量培养细菌数 105 ml 为阳性 104 105ml 需复查或结合临床诊断 104 ml为污染 球菌103 104 ml 连续二次培养均为同 菌株 伴有尿感的症状 有诊断意义 药物敏感试验 避免假阴性和假阳性 用抗生素之前或已用抗生素应停止使用5d后采集尿液 最好尿液在膀胱停留6 8h后采集 清洁 消毒 无菌操作 留中段尿 要求在1h内作培养 必要时选择作特殊微生物培养 如原浆型菌株作高渗培养 厌氧菌 真菌 结核杆菌培养 四 尿细胞计数1h尿细胞计数参考值 男性红细胞 3万 h 白细胞 7万 h 女性红细胞 4万 h 白细胞 14万 h 五 其他检查1 抗体包裹细菌肾盂肾炎阳性 膀胱炎阴性 2 肾功能检查急性一过性小管功能减退 慢性持续性损害 先肾小管 后肾小球 肾小管功能减退 尿渗透压降低 钠 2MG 尿酶 糖 晨pH HCO3 增高 NH4 减少 肾小球功能下降 Ccr降低 Scr BUN增高 3 X线检查了解易感因素 再发性尿感或急性尿感经7 l0d抗感染无效的女性 男性患者 均属尿路X线检查的适应证 平片 造影 排尿期膀胱 输尿管返流造影 逆行尿路造影 前列腺增生 肛指检查 4 B超检查形态学 梗阻 肿瘤 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 尿路感染诊断标准 1 正规清洁中段尿 要求尿停留在膀胱中4 6h以上 细菌定量培养 菌落数 105个 ml 如无尿感症状 要求二次清洁中断尿培养细菌菌落 105 mi 且为同一菌种 2 参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数 5个 Hp 或有尿路感染症状者 具备上述 1 2 条可以确诊 如无第2条则应在作尿菌计数复查 如仍 105个 ml 且两次细菌相同者 可以确诊 3 作膀胱穿刺尿培养 如细菌阳性 不论菌数多少 亦可确诊 4 作尿菌培养计数有困难者 可用治疗前清晨清洁中段尿 尿停留于膀胱4 6h以上 正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌 如细菌 1个 油镜视野 结合临床泌尿系感梁症状 亦可确诊 5 女性患者有典型尿路刺激症状 白细胞尿 便可疑为尿感 尿菌定量培养 102 ml 致病菌为大肠杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 则可拟诊为尿感 2 上 下尿路感染的定位诊断 1 参考临床症状 有畏寒 发热 体温 38 腰痛 肋脊角叩击痛 尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎 2 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎 阴性者为膀胱炎 致病菌为变形杆菌 绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感 应多考虑肾盂肾炎的可能 3 抗体包裹细菌检查阳性者 多为肾盂肾炎 阴性者多为膀胱炎 4 经治疗后仍留有肾小管功能不全表现 能排除其他原因所致者 或X线检查肾脏有形态学改变者为肾盂肾炎 治疗效果 先给3天抗菌疗法 如能治愈 则常为膀胱炎 如复发 则多为肾盂肾炎 3 慢性肾盂肾炎具有下列情况之一 经治疗症状消失后 仍留有肾小管功能减退 并能排除其他原因所致者 影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕 伴有相应的肾盏变形者 二 鉴别诊断1 发热性疾病流感 败血症 伤寒等 各种疾病自身的特点 病史 查体 尿液检查 2 腹部器官病变急性胃肠炎 胆囊炎 阑尾炎 盆腔炎 一般经询问病史 查体 多次检查小便则可鉴别 3 尿道综合征无菌性尿频 排尿不适综合征 非感染性尿道综合征 无白细胞尿 可能与焦虑性精神状态 外阴部过敏有关 地西泮治疗有效 4 非淋菌性泌尿生殖炎症 感染性尿道综合征 白细胞尿 由致病微生物引起 如衣原体 支原体感染等 是一种性病 夫妇应同时给米诺环素0 1g 一日2次 治疗2周 若有白细胞尿而尿液普通细菌培养多次为阴性 应考虑排除结核杆菌 真菌 厌氧菌及原浆型细菌感染 5 肾结核尿路刺激症状 血尿 结核中毒症状 部分人有肾外结核病灶 阳性皮肤试验 PPD 尿液结核杆菌培养阳性 静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区 抗结核治疗有效 6 慢性肾小球肾炎水肿历史 尿蛋白较多 以中分子以上蛋白为主 肾小球功能受损重于肾小管 双肾缩小 外形光整 无肾盂肾盏变形 无白细胞及细菌尿 治疗 一 一般治疗卧床休息 多饮水 易消化食物 静脉补液 防止水 电解质平衡失调 二 抗感染治疗原则 积极彻底进行抗菌治疗 消除诱发因素 防止复发 选择敏感的抗生素 一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物 如治疗72h病情无改善或复杂性尿感 则药敏试验 选用尿和肾内有高浓度的抗生素 联合用药问题 根据急性 慢性 上尿路 下尿路 首发 复发 男性尿感 小儿尿感制定不同的治疗方案 完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次 细菌尿均阴转才为治愈 切忌过早停药和停药后不追踪观察 一 急性膀胱炎1 单剂抗菌疗法 复方磺胺甲基异噁唑 SMZ 6片 每片含SMZ0 4g TMP0 08g 碳酸氢钠2g 顿服 或氧氟沙星0 4g 顿服 也可选用诺氟沙星 氟哌酸 0 6g或羟氨苄青霉素3 0g1次顿服 2 3d抗菌疗法 药物同上 氧氟沙星 氟嗪酸 0 2g 每日2次口服 环丙沙星0 25g 每日2次口服 也可选用呋喃类 单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女 糖尿病患者 免疫功能低下者 复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人 二 急性肾盂肾炎1 初发轻型 药物同上 14d疗程 2 重症 肌注或静滴 哌拉西林 氧哌嗪青霉素 苯咪唑青霉素 舒氨西林 氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 头孢唑啉 头孢噻肟 头孢呋新 头孢氨苄等 疗效差 复杂性肾盂肾炎 常为多重耐药革兰阴性菌或混合菌 最好药敏试验 药敏结果之前 可选用半合成青霉素和氨基糖苷 妥布霉素或庆大霉素 联合用药 或选用第三代头孢 三 慢性肾盂肾炎1 一般治疗积极寻找易感因素 如梗阻 畸形 膀胱输尿管反流 血糖高 多饮水 勤排尿 改善机体营养状态 2 抗感染治疗两类药物联合应用 必要时采用中西医结合的方法 急性发作期疗程通常为2周以上 如无效或再发 可将敏感药物分2 4组 轮换使用 可用到2 4月 低剂量长疗程抑菌疗法 复方磺胺甲基异恶唑 呋喃妥因 氧氟沙星 羟氨苄青霉素 头孢克洛等轮换使用 即每晚排尿后入睡前服用1次剂量 每14d换用一种药 疗程可长达6 12月 妊娠期尿路感染 毒性较