循环系统之高血压ppt课件.pptx

高血压 Hypertension 高血压 hypertension 是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 高血压分为原发性高血压 高血压病 原因不明 占95 以上 为多种心血管疾病的重要危险因素 影响心 脑 肾功能继发性高血压 继发于某些疾病的血压升高 占高血压不足5 我国高血压病现状三高 高患病率 高致残率 高死亡率三低 低知晓率 低治疗率 低控制率 世界高血压日 10月8日 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 主要内容 第一节原发性高血压 定义 以血压升高为主要临床表现的综合征 简称高血压 多种心 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要原因之一 心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 我国 11省市 35 64岁 31728人 与血压 110 75mmHg相比较 120 129 80 84mmHg 140 149 90 94mmHg 180 110mmHg CVD危险增加1倍 CVD危险增加2倍 CVD危险增加10倍 高血压的靶器官损害 心肌梗塞 心力衰竭 猝死 高血压 脑心肾脏 终末期肾病 脑梗死 脑出血 周围动脉疾病 从115 75mmHg开始 血压每增加20 10mmHg CVD危险性增加一倍 血压分类和定义 高血压定义SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 必须注意上述高血压的诊断必须以非药物状态下 两次或多次重复测定所得的平均值为依据 偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压 必须重复和进一步观察 中国高血压指南诊断标准 血压分级收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 891级高血压140 15990 992级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90注 收缩压和舒张压属于不同级别时 应取较高的级别分类 几次全国普查显示高血压患病率不断升高 中国高血压防治指南2005年修订版 我国人群高血压患病率呈增长趋势 估计目前全国有高血压患者近2亿 我国高血压的流行具有 三高 和 三低 的特点 患病率高 新近的调查表明 我国35 74岁的人群中高血压患病率已上升为27 2 也就是说此年龄段就有近1 3亿高血压患者 致残率高 目前我国由高血压所导致的脑中风患者有600万左右 其中有75 的人有不同程度的劳动力丧失 40 的人重度致残 死亡率高 我国城镇人口死因的41 是心脑血管病 其中北京已达51 我国高血压流行病学特点 知晓率低 由调查表明 我国人群中仅有53 的人曾测过血压 44 的人知道自己的血压水平 1991年 通过对全国30个省市95万人的调查发现 高血压的知晓率在城市为36 3 而农村仅为13 7 服药率低 城市为17 4 农村为5 4 但最近的一项调查发现高血压患者的服药率已上升至28 2 控制率低 血压控制到18 7 12 0千帕 140 90毫米汞拄 以下者 城市为4 2 农村为0 9 全国2 9 流行病学分布特点 患病率 北方 南方 华北 东北高发沿海 内地城市 农村高原少数民族患病较高更年期前女 男 更年期后女 男 病因 可分为遗传和环境因素两个方面 遗传因素约占40 环境因素约占60 一 遗传因素 有明显的家族聚集性 父母均有高血压 子女发病概率46 不仅在血压升高发生率 而且在血压高度 并发症发生以及其它有关因素方面 如肥胖 也有遗传性 高血压候选基因筛查结果不一致 二 环境因素国际公认的高血压发病危险因素是 超重 高盐膳食及中度以上饮酒 一 饮食与膳食高盐 低钾 低钙 高蛋白质摄入 过量饮酒相关 人群平均每天摄入食盐增加2g 收缩压和舒张压分别升高2 0mmHg及1 2mmHg 过量饮酒可使血压增高 男性持续饮酒者比不饮酒者4年时间高血压发生危险增加40 饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高 二 吸烟 三 精神应激脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者 从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大 病因 三 其他因素 一 体重 超重 BMI 24kg m2 或肥胖 BMI 28kg m2 是血压升高的重要危险因素 血压与BMI呈显著正相关 腹型肥胖者易患高血压 二 避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关 三 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS SAHS患者50 有高血压 血压高度与SAHS病程有关 病因 发病机制 血压的调节 平均动脉血压 MBP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 血容量 心率 心肌收缩力总外周阻力 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 大动脉 降低 血管舒缩状态 高血压血流动力学特征 PR 从血流动力学角度 发病机制 神经机制 交感神经系统活性亢进肾脏机制 肾性水钠潴留激素机制 RAAS激活离子机制 细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗血管机制 NO PG12 ET 1等 从总外周血管阻力增高出发的机制包括 交感神经活动 大脑皮层兴奋 抑制平衡失调 交感神经活动增强 血管收缩 周围血管阻力上升 血压升高 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾性水钠潴留 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 胰岛素抵抗 血管内皮 NO PGI2 EDCF ET 舒张血管 收缩血管 失平衡 血压升高 血管内皮细胞功能异常 病理 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 心力衰竭 心律失常脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗死肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化 肾功能衰竭视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血外周血管 粥样硬化 缺血 主动脉夹层 分类 发病原因 原发性 95 继发性 5 主要为肾性及内分泌性病程缓急 缓进型 良性 急进型 恶性 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现约1 5患者无症状 在测量血压和发生并发症时才发现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音继发性高血压体征 恶性或急进型高血压 较少见 1 4 但病情凶险 预后恶劣 一般发生在中 重度高血压血压急骤发展 显著升高 舒张压 130mmHg 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视乳头水肿 急进型 级 和恶性高血压 级眼底 诊断重要依据肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿 管型尿常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭病理 肾小动脉纤维样坏死为特征发病机制尚不清楚 部分继发于肾动脉狭窄 并发症 高血压危象高血压脑病心脏 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭脑 脑出血 脑血栓形成 腔梗 短暂性缺血性发作慢性肾功能衰竭 加重高血压 主动脉夹层 并发症 1 高血压危象 诱发因素 紧张 寒冷 停服药 嗜铬细胞瘤 交感神经亢进 小动脉强烈痉挛 血压急剧上升 多数SBP 200mmHg重要脏器供血下降头痛 眩晕 恶心 呕吐 视力模糊 心悸 气急相应靶器官缺血症状 并发症 血压重度升高 尤以DBP为主 120mmHg突破脑血流调节范围脑组织过度灌注 脑水肿头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 昏迷 抽搐眼底渗出 出血 视乳头水肿头颅CT 脑电图 2 高血压脑病 3 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 TIA4 心力衰竭5 慢性肾功能衰竭6 主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 并沿着主动脉壁延伸剥离 是严重的心血管急症 猝死的病因之一 并发症 实验室检查 常规检查 尿常规 血糖 血电解质 TC和TG LDL和HDL 肾功能 血尿酸和ECG眼底 超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 诊断 如何正确测量血压 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 3mm 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 诊断标准 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 诊断 鉴别原发性还是继发性高血压分级评估靶器官损害和相关危险因素高血压危险分层 低危 中危 高危 极高危 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 鉴别诊断 鉴别诊断 高血压的分级 注 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的 还要根据 其它心血管危险因素 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况如心 脑血管病及肾病等 将高血压患者进行危险分层 评估患者以后发生心血管事件的风险 低危 中危 高危 很高危 中国高血压防治指南2005年修订版 影响预后的因素 按危险分层 量化地估计预后 中国高血压防治指南2005年修订版 各层高血压未来10年危险程度 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压治疗目标 治疗高血压的最终目的 最大限度地降低高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 因此 在治疗高血压的同时 还要干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 高胆固醇血症或糖尿病 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 治疗策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 改善生活方式 TLC 所有患者制定降压药治疗计划很高危 高危患者 药物治疗中危 随访监测3 6个月 如果血压仍不达标药物治疗低危 随访监测3 12个月 如果血压仍不达标药物治疗确定血压控制目标值多重危险因素协同控制 降压药物治疗对象 高血压2级及以上 160 100mmHg 高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 药物治疗 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 血压控制目标值 治疗方法 1 非药物治疗 即改善生活方式 TLC 2 药物治疗 非药物治疗 改善生活方式 减轻体重 BMI 24kg m2戒烟采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的25 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 25克 男 增加体力活动和运动保持心理平衡 降压药物治疗 以下五类均可作为降压治疗的起始和维持用药 利尿药 受体阻滞剂钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 其他 交感神经抑制剂 可乐定 利血平 直接扩管药 肼苯哒嗪 受体阻滞剂 唑嗪类 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力适用于轻 中度高血压 老年人高血压 高血压合并心功能不全者 能增强其他降压药物的疗效副作用 低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 推荐小剂量 双克12 5mg 25mgqd 钠催离1 5 2 5mgqd 痛风患者禁用 妊娠者慎用保钾利尿剂 螺内酯 可引起高血钾 不宜与ACEI ARB合用 肾功能不全 高钾者禁用袢利尿剂 速尿 主要用于肾功能不全 充血性心衰时 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者 老年人高血压疗效较差 不良反应 心动过缓 乏力和四肢发冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 前者 硝苯地平 非洛地平 氨氯地平 后者 维拉帕米 地尔硫卓适用于各种类型的高血压患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 副作用 反射性交感活性增强 血管扩张 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类 地尔硫卓 异搏定 抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB 如心痛定 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 缓激肽 肾小球硬化 钠 体液潴留 平滑肌细胞增殖 血管收缩 无活性降解产物 血管紧张素转换酶 肾素 ACEI 双系统保护 同时干预RAAS和激肽系统 ACEI NA分泌增多 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 按化学结构分 巯基 羧基 磷酸基三类常用药 卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 培哚普利起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳 10 20 和血管性水肿禁忌症 高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者 血肌酐超过265 mol L 3mg dl 患者慎用 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 常用的氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦主要通过阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 阻断AT 的水钠储留 血管收缩与组织重构 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 降压药物治疗原则 1 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 2 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24h内血压稳定于目标范围内 如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 其标志之一是降压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性 3 为使降压效果增大而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 4 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平 药物的调整期可以在2 3个月内 降压药物治疗原则 降压药物联合方案 利尿剂 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂 ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 受体阻滞剂钙拮抗剂 ACEI或ARB钙拮抗剂 利尿剂 特殊人群的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾脏疾病 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过265 mol L 3mg dl 可反而使肾功能恶化 糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 特殊人群的降压治疗 顽固性高血压 定义 在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为难治性高血压 或顽固性高血压 常见原因 1 血压测量错误 血压测量前未让患者静坐休息 应用相对较小的袖带 2 降压治疗方案不合理 如无利尿剂 3 药物干扰降压作用 NSAID 拟交感胺类 口服避孕药 糖皮质激素 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 4 容量超负荷 摄钠过多 肥胖 肾功能不全 5 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病 减轻体重 胰岛素增敏剂 6 继发性高血压 7 OSA 过度饮酒 重度吸烟 顽固性高血压 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 组合方案 利尿剂 钙拮抗剂 ARB 阻滞剂 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 根据降压治疗的紧迫性分为紧急 emergency 和次急 urgency 治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压 开始24h内将血压降低20 25 48h内血压降至约160 100mmHg左右 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 如能耐受 合理选择降压药物 起效迅速 半衰期短 副作用小 静脉用药如硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 高血压急症 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 需要时还应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 总结 1 对于高血压病人 第一 首先明确是否患有高血压 第二 查找高血压的原因 除外继发性高血压 第三 明确高血压的严重程度 有无靶器官损害及合并症 进行危险分层 第四 生活方式改变及药物治疗 2 药物治疗中应注意 第一 治疗疗程第二 降压速度及目标值第三 药物选择第四 停药问题 总结 3 测量血压时应注意 第一 正确的测量方法 体位 休息 袖带 次数第二 血压计选择 优先使用水银柱血压计第三 动态血压监测 有助于除外白大衣高血压 总结 第二节继发性高血压 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 是最