结直肠癌肝转移综合治疗指南解读PPT课件.ppt

2018版结直肠癌肝转移指南更新解读 复旦大学中山医院结直肠中心普外科研究所任黎 1 2019 11 26 结直肠癌是中美发病率及死亡率最高的5种肿瘤之一 CACancerJClin 2017Jan 67 1 7 30CACancerJClin 2016Mar Apr 66 2 115 32 2 2019 12 20 国际三大结直肠癌指南 指导我国结直肠癌肝转移规范化治疗的指南在哪里 3 2019 12 20 2016 05 北京 2013 04 杭州 2010 04 杭州 2008 05 杭州 第二次指南修订会 英文版指南在线发布 2018 4 杭州 2018 06 15 上海 第一次指南修订 中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组 中国抗癌协会大肠癌专业委员会 卫生部临床重点学科项目资助 2008 2010 结直肠癌肝转移指南工作组成立制定完成指南 草案 第三次修订会 再联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会 中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会 第四次指南修订 进一步联合CSCO结直肠癌专业委员会 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会 中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会 于14届国际大肠癌高峰论坛上发布 并起草国际肠癌肝转移综合治疗指南 我国结直肠癌肝转移综合治疗指南制定和修订 4 2019 12 20 10年风雨历程 4次修订 新版发布 5 2019 12 20 10年风雨历程 4次修订 新版发布2018年6月15日第十四届上海大肠癌国际高峰论坛 6 2019 12 20 起草国际肠癌肝转移综合治疗共识 7 2019 12 20 2018指南 患者状况及疾病分类 OMD的定义一般指转移部位 2个 总体转移数目 5个的疾病状态 概念更新 8 2019 12 20 不同疾病分类患者的治疗目标及方式 以寡转移性疾病 oligometastaticdisease OMD 替代 可切除 转移部位 2个 总体转移数目 5个的疾病状态局部病变 局部区域病变 概念更新 9 2019 12 20 治疗目标的转变 从R0切除到无疾病证据 NED 2016ESMOmCRC共识指南 R0切除 全部肿瘤得到完全切除 无残留手术切除切缘阴性无瘤原则 无疾病证据 NED NoevidenceofDisease当前检查 病理学 影像学 分子生物学等 未发现肿瘤存在证据可以是暂时的可以是非手术包含R0切除 更广泛 概念更新 10 2019 12 20 可以达到NED肝转移的治疗 手术治疗临界可切除的治疗其他局部毁损性治疗 11 2019 12 20 EricVanCutsem etal EJC2006 42 2212 2221 手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段 治愈性治疗 手术 生存率 有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态 延长患者长期生存时间 时间 12 2019 12 20 可以手术切除的肝转移患者长期生存与III期患者相当 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 4 5 5 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10 生存率 时间 年 所有 期 所有患者 所有 期 期中手术切除的肝转移患者n 3116 MorrisEJ etal BrJSurg 2010 97 7 1110 8 1998 2004年间诊断为结直肠癌的患者 5年生存率 n 114 155 13 2019 12 20 初始只有少部分肝转移可以手术切除 不可切除的原因包括 肝脏疾病解剖学特点肝脏疾病程度有不可切除的肝外转移灶 14 YooPS etal ClinColorectalCancer 2006 6 3 202 7 可切除 不可切除 14 2019 12 20 可切除10 20 肝转移 5年生存率30 40 10年生存率15 10 20 转为可切除 转化治疗肿瘤缩小 大小 位置 数量 不可切除80 90 切缘 手术适应证扩大 10 20 转为可切除 扩大转移灶手术适应症 15 2019 12 20 扩展肝转移灶手术适应证 传统标准 异时性肝转移转移灶 4个适当肿瘤大小切缘 1cm无肝外转移 扩展标准 与数量 大小 两叶分布无关残肝容量足够 30 或50 R0切除可切除肝外转移 XuJ etal JCancerResClinOncol 2011 VanCutsemE etal AnnOncol 2014 我中心扩展标准实施效果 扩大手术适应证不增加手术并发症扩大手术适应证对生存无显著影响 临界可切除结直肠癌肝转移定义 双叶分布转移灶数目较多转移灶临近供应未来残余肝的血管和胆道预计未来残余肝体积较小肝转移合并肝外转移 WorniM etal CurrOncolRep 2014 VautheyJN etal JClinOncol 2007 MarshallJL GastrointestCancerRes 2008 转化治疗 局部治疗两步肝切除TSH PVL PVE ALPPSHAI肿瘤消融 WorniM etal CurrOncolRep 2014 临界可切除 可切除 转化治疗 全身治疗FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI 抗EGFR单抗 抗VEGF单抗 两步肝切除术 TSH 间期2 13月 间期2 4月 间期4周 先大后小 增长间期长 术后肝衰竭风险较大 9 15 先小后大 增长间期仍长 肿瘤进展风险较大 20 30 间期7 10天 两步肝切除术TSHAdamR AnnSurg 2000 两步肝切除术联合门静脉栓塞TSH PVEJaeckD AnnSurg 2004 两步肝切除术联合门静脉结扎TSH PVLClavienPA NEnglJMed 2007 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术ALPPSSchnitzbauerAA AnnSurg 2012 先小后大 增长间期长短 围手术期风险较大 40 80 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 ALPPS 我们中心ALPPS病例 病例1 RFA 切除 8天 残肝体积429ml 31 8 至730ml 54 3 70 288ml 23 4 至504ml 40 9 75 6天 病例2 可疑结节电凝处理 至今 无病存活21月 局部毁损治疗手段强调局部治疗在NED中的价值 肯定手术是最重要的治疗手段之外 推荐了其他非手术局部治疗方法 包括消融和放疗等ESMO将这些所有的局部毁损手段归入 局部治疗工具箱 Toolbox 23 2019 12 20 局部治疗工具箱 Toolbox 局部毁损性治疗工具箱 局部治疗 局部区域治疗 微波消融 射频消融或冷冻消融 近距离治疗电穿孔 热力治疗 thermaldevices 非热力治疗 Non thermaldevices 栓塞治疗 embolicdevices 局部化疗 localchemotherapy 放射性栓塞治疗选择性内放疗 SIRT 化疗栓塞治疗动脉化疗栓塞 TACE 微球 高精度体外放疗 24 2019 12 20 2015ASCO Abstract3501 RuersT etal AnnOncol 2012 II期研究 N 119不可切除肠癌肝转移随机分组第一个关于射频消融的RCT RFA联合全身治疗显著延长PFS 不影响OS 射频消融联合全身化疗 25 2019 12 20 术中射频消融联合肝切除术 KaranicolasPJ etal JAMASurg 2013 MSKCC双叶切除N 141联合消融N 95 26 2019 12 20 局部复发率 手术切除VS射频消融 小病灶射频消融术后复发率较低射频消融和手术切除对每个病灶的局部控制率无显著差异 TanisE etal EurJCancer 2014 27 2019 12 20 不同射频治疗条件的预后 肿瘤小于3cm和消融边缘大于5mm是理想局部控制的必要条件 ShadyWetal Radiology 2016 28 2019 12 20 选择性内放疗 SIRT 的研究 SIRFLOX vanHazelGA etal JClinOncol 2016 29 2019 12 20 SIRFLOX研究 肝内PFS vanHazelGA etal JClinOncol 2016 30 2019 12 20 研究结果 客观反映率 vanHazelGA etal JClinOncol 2016 31 2019 12 20 当前的mCRC患者的分组管理 治愈 初始可切 患者 目标 组0 手术 初始可手术10 20 初始不可手术80 90 初始可NED 初始不可NED 手术 射频 SBRT 辅助 新辅助化疗等达到NED 治疗强度 概念更新 32 2019 12 20 不可NED患者的长期治疗策略 起始治疗 PD1 PD2 MDT评估 一线治疗 二线治疗 三线治疗 多次评估后 若PD 更改方案若保持PR SD 持续治疗 标准化疗直到疾病进展或无法耐受维持治疗 持续使用低强度 低毒性药物暂停治疗 完全停止化疗 全身治疗是基础治疗维持治疗是可考虑的策略 33 2019 12 20 mXELIRI方案问世 AXEPT研究 比较改良的卡培他滨 伊立替康双药联合方案XELIRIVSFOLFIRI 贝伐珠单抗二线治疗mCRC的III期研究 34 2019 12 20 多中心 开放 随机 非劣效性III期研究 XuRH etal LancetOncol 2018Mar16 pii S1470 2045 18 30140 2 AXEPT 研究设计 35 2019 12 20 AXEPT 主要终点OS非劣效性达到 mXELIRI n 326 中位16 8个月FOLFIRI n 324 中位15 4个月HR 0 85 95 CI 0 71 1 02 非劣效性P 0 0001 第一个非劣效性界值1 30 非劣效性P 0 0001 第二个非劣效性界值1 25 XuRH etal LancetOncol 2018Mar16 pii S1470 2045 18 30140 2 36 2019 12 20 AXEPT 次要终点 XuRH etal LancetOncol 2018Mar16 pii S1470 2045 18 30140 2 37 2019 12 20 AXEPT 结论 mXELIRI联合或不联合贝伐珠单抗耐受性良好且总生存期非劣效于FOLIFIR联合或不联合贝伐珠单抗mXELIRI可替代FOLRIRI作为转移性结直肠癌标准二线的基础化疗方案 至少在亚洲人群中 并且治疗更为方便 XuRH etal LancetOncol 2018Mar16 pii S1470 2045 18 30140 2 38 2019 12 20 瑞戈非尼在晚期mCRC中应用 2017年3月22日 基于CORRECT CONCUR等多项三期研究结果瑞戈非尼被CFDA批准的适用于 治疗既往接受过以氟尿嘧啶 奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗 以及既往接受过或不适合接受抗VEGF治疗 抗EGFR治疗 RAS野生型 的转移性结直肠癌 mCRC 患者 39 2019 12 20 在既往经治疗的转移性结直肠癌亚洲患者中进行的瑞戈非尼 最佳支持治疗对比安慰剂 最佳支持治疗 CONCUR 一项随机 双盲 安慰剂对照III期研究 2012 4 2013 11 在既往经治疗的转移性结直肠癌患者中进行的瑞戈非尼单药治疗 CORRECT 一项国际 多中心 随机 双盲 安慰剂对照III期研究 2010 4 2011 7 全球 亚洲 CORRECT CONCUR研究 40 2019 12 20 CORRECT CONCUR 研究设计 1 GrotheyA etalLancet2013381 303 312 2 LiJ etalLancetOncol2015 16 619 629 41 2019 12 20 CORRECT CONCUR OS 主要终点 GrotheyA etalLancet2013381 303 312 LiJ etalLancetOncol2015 16 619 629 42 2019 12 20 CORRECT CONCUR研究 PFS 次要终点 GrotheyA etalLancet2013381 303 312 LiJ etalLancetOncol2015 16 619 629 43 2019 12 20 化疗失败后应用瑞戈非尼治疗可使mCRC患者中位OS达到9 7个月 意向治疗人群ECOG 美国东部肿瘤协作组 LiJ etal LancetOncol 2015 16 619 29 KimT etal AnnOncol 2014 25 Suppl4 iv1 mdu438 66 Abstract500 69 22 死亡风险 死亡风险 44 2019 12 20 探究合适的维持治疗方案 维持治疗中的核心问题 诱导治疗时间 维持治疗药物 何时终止维持治疗 经2次评估 若肿瘤仍处于控制 应考虑转入有效的维持治疗 2016ESMO共识指南 45 2019 12 20 维持治疗的临床研究 46 2019 12 20 寻找最优方案 PFS 47 2019 12 20 一线 维持 PD 跨线 CAIRO3 维持治疗卡培他滨625mg m2bid 连续贝伐珠单抗7 5mg kgiv d1 q3w 研究前诱导治疗 XELOX 贝伐q3wx6卡培他滨1000mg m2bid op d1 14奥沙利铂130mg m2iv d1贝伐珠单抗7 5mg kgiv d1 TT2PD KoopmanM etal 2013ASCOAbstract3502 48 2019 12 20 CAIRO3 PFS1与PFS2 KoopmanM etal 2013ASCOAbstract3502 49 2019 12 20 CAIRO3 TT2PD TT2PD 时间 月 061218243036 11 1 13 9 TT2PD 至疾病二次进展的时间 从随机分组到包括PFS1之后给予包括CAPOX Bev在内的任何治疗进展的时间 KoopmanM etal 2013ASCOAbstract3502 50 2019 12 20 肝转移灶的影像学评估方式 2016版 确诊结直肠癌的基础上 血清学CEA CA199常规做肝脏超声造影和 或增强CT了解有无肝转移怀疑肝转移者可加做AFP和肝脏增强MRIPET CT不做常规推荐 2018版 确诊结直肠癌的基础上 血清学CEA CA199常规做肝脏超声造影和增强CT筛查和诊断肝转移仍不能确诊肝转移者可加做AFP和肝脏增强MRI有需要时可行肝脏特异性造影剂增强MRI检查PET CT不做常规推荐 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 结直肠癌肝转移综合指南 51 2019 12 20 肝转移灶的影像学