ARB用于合并CKD的高血压

谈ARB治疗CKD合并高血压 病例基本信息 现病史 背景资料 体格检查 辅助检查 诊断 降压药处方 耐受性及安全性评价 治疗效果 140mmHg 60mmHg 动态血压监测1 140mmHg 60mmHg 动态血压监测2 总血压控制情况 2013 2 6 2014 4 28 140mmHg 90mmHg 肾功能情况 2013 2 6 2014 4 28 250 mol L 200 mol L 24小时尿蛋白测定 室间隔厚度 2013 2 6 2014 4 28 2013 2 4 2014 1 4 单位 mm 15mm 11 12mm 左室舒张末期长径 2013 2 6 2014 4 28 2013 2 4 2014 1 4 单位 mm 82mm 71mm 心脑血管事件发生情况 2013 2 6 2014 4 28 临床体会 合并高血压患者比例 93 87 63 0 20 40 60 80 100 74 54 血管性肾病 糖尿病肾病 多囊肾病 慢性肾盂肾炎 肾小球肾炎 多数CKD患者合并高血压 NataliaRidao etal NephrolDialTransplant 2001 16 Suppl 70 73 多种类型的CKD患者高血压发生率均达50 以上 50 22 高血压是导致ESRD的重要原因 NipponJinzoGakkaiShi 2008 50 4 488 98 肾小动脉硬化已成为西方国家终末期肾脏疾病 endstagerenaldisease ESRD 的第二大原因 高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素 血压升高 肾动脉痉挛 血流量降低 肾小球动脉硬化 表现为轻中度肾缺血 缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害 最终出现肾功能衰竭 缺血激活局部RAS系统 引起肾单位内高灌注 导致肾小球系膜细胞增殖 纤粘连蛋白 FN 层粘l连蛋白 LN 等合成 使细胞外基质增加 肾功能衰竭 付治卿 等 临床荟萃2004 19 8 469 471BakrisGL etal ClinJAmSocNephrol2009 4 517 519 24 ARB ACEI 优化联合治疗CKD高血压 肾性高血压联合治疗策略的选择 RASI 利尿剂 CCB RASI AT1受体 AT2受体 入球动脉 出球动脉 以AT2为主 以AT1为主 RASI延缓肾损害进展的机制 改善肾脏血流动力学降低血压 间接改善肾小球内的 三高 扩张肾小球出 入球小动脉 且扩出 扩入 直接降低肾小球内 三高 阻断Ang 的致肾小球硬化作用减少蛋白尿降低肾小球跨膜压力调节肾小球基底膜硫酸类肝素合成 降低对大分子的通透性减少足细胞VEGF表达改善内环境和循环功能提高机体对胰岛素的敏感性改善心功能 高血压 外周血管收缩 CCB 外周血管舒张引起血压下降 醛固酮水平增高 Ang 增高 血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS ACEI ARB 外周血管阻力降低 联合用药有效降低血压 抑制外周血管平滑肌收缩 CCB与RASI联合作用互补 JHumHypertens2002 16 75 78AmJHypertens2004 17 793 801 CKD高血压患者需联合降压 高血压合并慢性肾病患者 为了达到目标血压 常需要联合使用多种降压药物 2007ESC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease 28 ASCOT BPLA研究 联合降压方案CCB ACEI降压效果优于 受体阻滞剂 利尿剂 mmHg 60 80 100 120 140 160 180 时间 年 基线 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 4 5 5 5 5 阿替洛尔 苄氟噻嗪氨氯地平 培哚普利 137 7 136 1 79 2 77 4 组间平均差异1 9 末次随访 组间平均差异2 7 SBP DBP 163 9 164 1 94 8 94 5 Lancet2005 366 895 906 ASCOT BPLA研究 ASCOT试验 无论患者基线状况如何 CCB ACEI组患者均受益更多 2008EuropeanSocietyofHypertensionannual Berlin CCB ACEI更优 受体阻滞剂 利尿剂更优 ACOMPLISH研究 CCB ACEI降压效果优于ACEI 利尿剂 mmHg 月 患者数 ACEI HCTZn 5733 CCB ACEIn 5713 Meanvaluesaretakenat30monthsF Uvisit 129 3mmHg 130mmHg 组间血压差值0 7mmHgP 0 05 DBP 71 1 DBP 72 8 KennethJamerson GeorgeL Bakris BjornDahlof etal LateBreakerpresentationatACC2008 早期干预白蛋白尿 可更有效延缓eGFR下降 GansevoortRT etal JAmSocNephrol2009 20 465 8 SBP降低肾衰事件降低2 15mmHg35 16 20mmHg40 20mmHg60 ArchInternMed1993 s76 s71 血压降低使肾衰事件降低 严格控制血压延缓肾功能恶化 更严格的血压控制延缓GFR的下降 BarkrisGL DiabetesRes1998 39 suppl S35 42 130 85mmHg 140 90mmHg 未经治疗的高血压 平均动脉压 mmHg GFR的下降速度 每年ml min 34 收缩压 舒张压 P 0 0025 P 0 0164 NICE combi研究 拜新同 联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量 血压达标比率 拜新同 联合ARBARB增加剂量 28 5 17 2 40 8 27 3 0 10 20 30 40 50 Jhypertens 2005 23 445 453 CCB拥有最多联合治疗方案 CCB ARB 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 ACEI ESH ESC2007 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 36 Cardiol sis研究 强化降压显著降低次级终点发生率 次级终点 全因死亡心梗卒中 TIA 需要住院的心衰心绞痛新发房颤冠脉再通外周动脉阻塞需透析的肾衰 37 HR 0 5995 CI 0 39 0 89 P 0 01 心血管高危的糖尿病患者 2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41 ACCORD试验再次证实 降压可以减少卒中发生 强化降压SBP 120mmHg 获益更多 NEnglJMed2010 362 1575 85 ARB ACEI 优化联合治疗CKD高血压 肾性高血压联合治疗策略的选择 RASI 利尿剂 CCB RASI KidneyInternational Vol 62 Supplement82 2002 pp S32 S35JournalofHypertension2007 25 1711 1718Lancet2009 374 525 533NEnglJMed2010 362 1575 85 氯沙坦钾片维持并改善冠心病患者肌酐水平 保护肾功能 与INSIGHT ACTIO