椎管内麻醉严重神经并发症ppt课件.ppt

椎管内阻滞严重神经并发症 北京大学第三医院麻醉科吴长毅 CASE 42Y M 173cm 72kg 开腹胆囊切除术硬膜外麻醉 T7 T8 右腿短暂刺痛2 利多卡因 5ml 15ml T4手术顺利 术后拔除硬膜外导管 P5 右腿麻木 无力 2 5 累及左腿 4 5 深反射亢进 巴彬斯基征阳性 尿失禁和便秘 左腿位置觉受损CT MRI 运动诱发电位检查脊髓炎 地塞米松 球蛋白 CASE CASE M2 症状无改善MRI T2信号像 T6 T7高信号损害 T1信号像 T6 T7等信号损害 增强MRI 髓内环形增强 CASE Figure1A SagittalT2 weightedMRIimageofthethoracicspineshowsahyperintenselesionexpandingthecordattheT6 7spinallevel B SagittalT1 weightedMRIimageofthethoracicspineshowsanisointenselesionexpandingthecordattheT6 7spinallevel C CoronalT1 weightedMRIshowsaring likeenhancingintramedullarylesion 16 7 6mm withgadolinium CASE 脑脊液检查及培养结核菌素试验 胸片脊髓梗死 髓内炎性肉芽肿 髓内占位地塞米松 抗病毒 康复训练 CASE M3 神经功能突然恶化 感觉损害平面至T5 右下肢肌力 0 5 左下肢肌力 2 5 MRI 髓内损害扩大 CASE Figure2A SagittalT2 weightedMRIimageofthethoracicspineatthetimeofneurologicdeteriorationshowsanincreaseinthesizeofthelesion B CoronalT1 weightedMRIshowsanenlargedring likeenhancingintramedullarylesion 40 10 7mm withgadolinium 急诊手术治疗术后病理报告 CASE Figure3Histologicalexaminationshowingepithelioidcells lymphocytes andLangerhansgiantcellsindicativeoftuberculoma hematoxylin eosin originalmagnification 10 CASE 持续6月抗结核 利福平 异烟肼和吡嗪酰胺 1 5Y 运动 感觉功能改善 辅助步行 可自主控制排尿 CASE 髓内结核导致患者术后截瘫术后神经损害考虑并存疾病MRI很难鉴别脊髓缺血 脊髓炎及髓内占位 WuC ZhangY XuJ BMCAnesthesiol 2014 14 100 发生率 椎管内阻滞永久性神经损害的发生率 1 2 4万 1 5 0万截瘫或死亡发生率 1 5 6万 1 14万 CookTM CounsellD WildsmithJAW BritishJournalofAnaesthesia2009 102 179 90 病因 脊髓硬膜外血肿 SpinalEpiduralHaematoma SEH 脊髓硬膜外脓肿 SpinalEpiduralAbscess SEA 脊髓缺血梗死 SpinalcordIschaemia Infarction SCI 神经损伤 Nervedamage 脊髓硬膜外血肿 危险因素 病人因素高龄女性 主要是绝经后女性凝血功能障碍脊髓病理学改变 强直性脊柱炎 骨质疏松症 脊髓肿瘤和脊柱骨折 脊髓硬膜外血肿 危险因素 手术因素脓毒症相关急诊手术骨科手术药物因素抗凝治疗双重抗血小板治疗 脊髓硬膜外血肿 危险因素 麻醉因素多次操作穿刺针或导管血染硬膜外导管置入 拔除 脊髓硬膜外血肿 临床表现 神经根性背痛 迅速发生的感觉 运动障碍 尿潴留报道显示仅1 3患者出现背痛 警惕下肢无力约1 2硬膜外血肿发生在导管拔除后 甚至在拔除后12h VandermeulenEP AkenHV VermylenJ Anesthesia25 72 5 脊髓硬膜外血肿 预后 神经并发症中硬膜外血肿预后最差若怀疑发生硬膜外血肿 应立即行MRI检查预后主要指标硬膜外血肿形成和神经外科干预时间运动障碍严重程度血肿大小 脊髓硬膜外血肿 预后 预后较差与诊断延迟及处理不当有关下肢无力仍持续硬膜外输注药物未能及时寻求神经外科帮助医疗条件受限如不能及时实施MRI检查 脊髓硬膜外血肿 预警征象 下肢无力胸段硬膜外阻滞患者发生显著运动阻滞异常显著运动阻滞 包括单侧阻滞硬膜外输注中发生显著进行性运动阻滞运动阻滞不消退 甚至停止硬膜外输注后显著运动阻滞停止硬膜外输注 重启后再发显著运动阻滞 脊髓硬膜外脓肿 危险因素 患者因素免疫抑制 糖尿病 产褥期 静脉药物滥用 HIV感染 长期激素治疗 恶性肿瘤 酒精依赖 肝硬化 慢性胰腺炎和慢性肾病脊椎退行性病变 脊柱骨关节炎 脊髓硬膜外脓肿 危险因素 医源性因素脊柱正常解剖破坏 多次穿刺 脊柱手术 多次硬膜外激素注射等硬膜外导管留置少于48h是否可导致感染尚不明确硬膜外导管留置超过5d感染风险显著增加 BeaudoinMG KleinL AnaesthesiaandIntensiveCare1984 12 163 4 SchugSA TorrieJJ Pain1993 55 387 91 脊髓硬膜外脓肿 感染源 皮肤血液注射器局麻药硬膜外导管 脊髓硬膜外脓肿 临床表现 脊髓硬膜外脓肿 临床表现 常见症状 背痛 72 神经根痛 47 肢体无力 35 感觉障碍 23 膀胱或肠道功能障碍 30 和瘫痪 21 不一定存在发热 JoshiSM Hat eldRH MartinJ TaylorW Spinalepiduralabscess adiagnosticchallenge BritishJournalofNeurosurgery2003 17 160 3 脊髓硬膜外脓肿 辅助检查 血液学检查 WBC增多 血沉增快和C 反应蛋白升高血液培养 金葡菌和链球菌 少见支原体 真菌和寄生虫也有报道MRI推荐用于脊髓感染检查 部分患者可采用高分辨率CT脊髓造影术作为替代 Royakkers等主张 硬膜外阻滞后出现背痛合并局部或全身感染证据 无论有无神经功能障碍 均进行MRI检查 RoyakkersAANM WilligersH VanDerVenAJ etal ActaAnaesthesiologicaScandinavica2002 46 611 5 脊髓硬膜外脓肿 治疗 可疑患者应立即拔出硬膜外导管并进行尖端培养早期手术减压和适当抗生素治疗在细菌培养及药敏结果报告之前抗金葡菌治疗 脊髓硬膜外脓肿 治疗 需长期抗菌治疗 无需外科手术轻度或无神经功能障碍复合多种疾病 手术干预风险高瘫痪持续大于24h结核感染 脊髓硬膜外脓肿 预后 约25 患者发生永久性严重神经功能损害术前神经功能状态 主要预测指标神经症状大于36h 运动障碍老年患者 GrieveJP AshwoodN O NeillKS MooreAJ EuropeanSpineJournal2000 9 67 71 脊髓缺血梗死 罕见神经并发症 开胸和主动脉手术 血管外科手术时椎管内阻滞英国发生率为1 17万 所有报告的病例均为围术期硬膜外阻滞 发生率 1 2 45万 CookTM CounsellD WildsmithJAW BritishJournalofAnaesthesia2009 102 179 90 脊髓缺血梗死 危险因素 患者因素高龄 吸烟 糖尿病 高血压 高血脂 高凝状态椎管顺应性降低 椎管狭窄 椎间盘突出 硬膜外脂肪组织过多 脊髓肿瘤 黄韧带肥厚 硬膜外血肿和硬膜外脓肿的压迫效应 脊髓缺血梗死 危险因素 患者因素血管疾病 动脉粥样硬化 动脉瘤 血管炎 动静脉畸形手术因素主动脉手术 开胸术 脊柱手术 由于牵引 手术直接刺激 主动脉夹闭 腹膜后或椎旁切开术导致血管受压 脊髓缺血梗死 危险因素 围术期事件硬膜外输注时加入肾上腺素 硬膜外输注压过大 低血压 脊柱前曲过度体位 椎间孔注射人体研究已经证实硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引起的压力过高影响脊髓血供 NealJM RegionalAnesthesiaandPainMedicine2003 28 124 34 RamsayM RobertsC Anesthesia73 668 脊髓缺血梗死 临床表现 脊髓循环受影响部位 脊髓受累节段和灌注不足持续时间脊髓前动脉梗死 脊髓前动脉综合征 最常见的类型 诊断主要依据临床表现 神经表现及MRI结果脊髓MRI表现并不显示任何根性改变 尤其是在梗死消退阶段 TubbsRS BlouirMC RomeoAK etal BritishJournalofNeurosurgery2011 25 666 70 WeidauerS NichtweissM LanfermannH etal Neuroradiology2002 44 851 7 脊髓缺血梗死 治疗 无有效治疗措施激素 抗凝和抗血小板治疗对延迟缺血进展无效 deSezeJ StojkovicT BreteauG LucasC Michon PasturelU GauvritJ Y etal Acutemyelopathies Brain2001 124 1509e21 脊髓缺血梗死 预后 脊髓前角缺血预后差 常导致永久性神经功能缺陷单侧梗死长期预后较双侧好高龄 女性 严重神经功能障碍与长期预后不佳有关 KumralE PolatF G ll ogluH Uzunk pr C TuncelR Alpayd nS EuropeanJournalofNeurology2011 18 232 9 NedeltchevK LoherTJ StepperF ArnoldM SchrothG MattleHP etal Stroke2004 35 560 5 神经损伤 脊髓损伤 Spinalcordinjury SCI 马尾神经综合征 Caudaequinasyndrome CES 脊髓损伤 脊髓或神经损伤非常罕见发生率约为1 10万损害机制穿刺针 硬膜外导管直接机械损害药物神经内注射局麻药 阿片类药物神经毒性气泡注射至脊髓内 脊髓损伤 危险因素 患者因素高龄 糖尿病 神经功能紊乱解剖异常圆锥位置低 黄韧带未融合 脊髓损伤 危险因素 操作因素定位不准 穿刺针偏向一侧 穿刺困难 多次穿刺 穿刺困难史 椎管内阻滞时局部感觉异常和注射局麻药时疼痛并不一定与脊髓或神经损害有关持续放射性感觉异常不容忽视 脊髓损伤 临床表现 脊髓 神经根损害临床表现可能被残留的麻醉作用所掩盖已有的神经功能障碍使临床表现更加复杂详细病史 神经学检查和辅助检查 脊髓损伤 辅助检查 MRI可发现继发于直接机械损害所致的脊髓损伤通过神经传导和肌电图定量评价神经损害程度理论上神经传导检查应在可疑神经损伤14 21d后实施 脊髓损伤 预后 预后与脊髓或神经损伤的部位有关根据轴突损伤程度 大部分神经损伤患者在12w内恢复脊髓损伤预后不一 取决于损伤程度 但总体恢复较神经损伤差 马尾神经综合征 罕见并发症起病迅速 常在神经阻滞恢复后立即出现特点为腰骶神经根弥漫性损害 产生不同程度神经功能障碍 截瘫 膀胱和肛门括约肌功能失调及会阴区感觉缺失 马尾神经综合征 可能的原因包括创伤 缺血 神经毒性物质 感染和抗凝若需急诊手术处理但未实施