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椎管内阻滞镇静作用的研究进展 张维维 椎管内麻醉复合全身麻醉的优势 超前镇痛术毕早期拔管减少呼吸循环系统并发症减轻应激反应降低术后深静脉血栓的发生率降低心肌缺血发生率 一 椎管内阻滞对全麻药用量的影响 二 椎管内阻滞镇静作用的机制 椎管内阻滞对全麻药用量的影响1 蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响2 硬膜外阻滞对全麻药用量的影响 蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响 1994年 Tverskoy等首先采用逐步滴定的方法发现在蛛网膜下腔阻滞后 静脉注射硫喷妥那的催眠剂量仅为2 3mg kg 而对照组为3 4mg kg 该小组运用相同的研究方法发现 蛛网膜下腔注射12 5mg的布比卡因可明显降低咪达唑仑的对言语命令无反应的ED50 蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响 Ozkanseyhan等在对两组接受妇科手术的患者研究中 观察到使用17 5mg重比重布比卡因的高平面组比使用7 5mg的低平面组 丙泊酚的镇静起效时间更短 恢复时间更长 用量更少 蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响 蛛网膜下腔阻滞可减少镇静催眠药 咪达唑仑 丙泊酚 的用量 不同平面的蛛网膜下腔阻滞可能产生不同程度的镇静作用 高平面组比低平面组使用镇静药起效时间更短 恢复时间更长 用量更少 高平面脊麻镇静作用更强 硬膜外阻滞对全麻药用量的影响 冯艺等在一组妇科患者中行低位硬膜外阻滞 L1 2或T12 L1 2 利多卡因15ml 5min后 微泵匀速静注丙泊酚直至睫毛反射消失 结果显示与对照组相比 硬膜外组可减少丙泊酚催眠剂量约35 硬膜外阻滞对全麻药用量的影响 Casati等将60例腹部手术患者随机分组 术中分别以BIS50 60 MAP变化20 以内作为获得合适的麻醉深度标准 来调整异氟醚的呼气末浓度 结果显示胸段硬膜外阻滞可以减少约35 的异氟醚用量 硬膜外阻滞对全麻药用量的影响 硬膜外阻滞可减少镇静药的用量硬膜外阻滞复合全麻可减少吸入麻醉药用量 椎管内阻滞镇静作用的机制 1 低血压 血压降低到一定程度会引起脑血流减少 从而影响意识水平 2 局麻药对脑的直接作用 包括吸收入血和直接扩散 3 阻断了手术部位的伤害性刺激神经传入 尤其是痛觉通过脊髓传入大脑 而引起意识水平的改变 4 去传入理论 即局麻药阻断了局部的传入信号 降低了对脑干网状上行激活系统的刺激 从而产生相应的镇静作用 低血压对意识水平的影响 低血压 血压降低到一定程度会引起脑血流减少 从而影响意识水平 Eappen在动物实验中测得接受蛛网膜下腔阻滞的大鼠在睫毛反射 前趾夹痛反应和角膜反射3个不同水平的抑制时硫喷妥那的需要量较对照组均有不同程度降低 在此实验中 动脉压在各点差异无统计学意义 低血压对意识水平的影响 低血压影响意识水平的改变可能不是椎管内麻醉的镇静效应的主要机制 局麻药对脑的直接作用 椎管内麻醉的镇静效应可能是局麻药经硬膜外腔或蛛网膜下腔吸收 通过血液或脑脊液到达中枢 而引起意识抑制 动物实验中Doherty等研究提示 静脉注射利多卡因具有镇痛作用 可以降低吸入麻醉药的MAC 并呈剂量依赖性 局麻药对脑的直接作用 椎管内阻滞的镇静作用与利多卡因吸收入血无关 Hodgson等在两组临床实验中通过持续静泵小剂量利多卡因 以获取同硬膜外吸收入血相似的利多卡因血药浓度 却未观察到增强全麻药作用的表现 局麻药对脑的直接作用 在正常麻醉剂量范围内 局麻药吸收入血作用于中枢神经系统的理论及局麻药扩散后对脑的直接作用尚缺乏有力证据 但不排除较高血药浓度时参与减少全麻药剂量的作用 椎管内阻滞阻断了手术部位的伤害性刺激向中枢的传导 感觉神经阻滞抑制了本体感觉及伤害性刺激传入冲动 使脑干网状结构上行激活系统传入信号减少而降低其维持觉醒的作用 这使意识程度降低从而增加了对麻醉药物的敏感性 可以引起意识水平的改变 而椎管内阻滞对手术疼痛刺激的消除 可以降低意识程度 从而减少全麻药的用量 去传入理论 Lanier等描述了去传入理论认为脊神经阻滞后 被阻滞区域上传至脑干网状结构上行激活系统信号减少 而降低其维持觉醒的作用 这使意识程度降低从而增加了其对麻醉药物的敏感性 去传入理论 觉醒状态的维持是脑干网状结构上行激活系统的作用 感觉和肌张力可以通过脑干网状结构上行激活系统传入冲动 对