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温病学中篇 2 第八章风温 冬温 定义 风温是由风热病邪引起的 初起以肺卫表热证为特征 继则出现邪热壅肺等气分证候 后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外感热病 3 发病季节 春季 冬季初发证候 发热 微恶风寒 咳嗽 口微渴 苔薄白 脉浮数等为主要症状 病位特征 初起在表 在肺卫 始终以肺病变为中心 传变特点 初期邪在肺卫风热表证 中期邪入气分或逆陷心包 后期肺胃阴伤 4 西医参考 肺系急性传染病和感染性疾病 如大叶性肺炎 病毒性肺炎 急性支气管炎 流行性感冒等 属于风温范围 5 一 病因外因 风热病邪内因 禀赋不足 阴分有亏 起居不慎 卫外不固 劳倦过度 异常的气候环境对人体正气的负性作用和病邪的正性作用 二 发病内因 外因 一 病因发病 6 邪热壅肺 痰热结胸 痰热阻结肺有热结 肺热发疹 肺 胃 阳明热盛 热结肠腑 肠热下利 大肠 气 心包 营血 口鼻 皮毛 肺卫 风热病邪 内闭外脱 死亡 二 风温病机演变 7 三 诊断 1 诊断依据 季节 临床特点 部分病例出现热陷心包证 西医诊断为肺炎 流感等肺系急性传染病和感染性疾病者 血常规及胸片 8 2 鉴别诊断 9 四 辨证论治 一 辨证要点辨肺经证候 风温以手太阴肺为病变中心 初起肺卫证 继则肺热证 后期肺胃阴伤证 肺经与相关脏腑病变 肺热移胃 肺热移肠 热迫大肠 肺热入营窜络 证候传变 肺卫传肺藏 胃 肠腑 入心包 正气外脱注意病邪兼夹 寒包火 夹湿等 10 二 治则治法 1 治则清泄肺热 2 治法邪在肺卫 辛凉轻透邪传气分 清解气分邪热壅肺 清热宣肺阳明热盛 辛寒清气阳明腑实 苦寒攻下逆传心包 清心开窍后期热衰阴伤 甘寒清养 11 三 治疗禁忌 1 辛温发汗 2 初起不可过用寒凉 12 五 常见证型诊治 一 邪袭肺卫 二 邪热壅肺 三 肺热腑实 四 肺热移肠 五 肺热发疹 六 热炽阳明 七 热结肠腑 八 胃热阴伤 九 热入心包 十 余邪未尽 肺胃阴伤 13 一 邪袭肺卫 证候与病机 发热 微恶风寒 头痛 无汗或少汗 咳嗽 口微渴 咽红或痛 舌尖边红 苔薄白 脉浮数 14 病机关键 风热袭表 郁遏肺卫 郁 辨证要点 发热 微恶风寒 口微渴 咳嗽 舌尖边红 苔薄 脉浮数 15 温邪发热重恶寒轻 少汗 口微渴 咽痛 舌尖边红脉浮数表郁不通辛凉轻透 银翘散 凉解透达 疏通腠理 调和营卫 逐邪外出 寒邪发热重恶寒轻 无汗 口不渴 舌不红 脉浮紧浮缓表闭辛温发汗 麻黄汤 开泄腠理驱邪外出 风温与伤寒初起鉴别 风温 伤寒 16 治法 辛凉解表 宣肺泄热 透邪 方药 银翘散 温病条辨 桑菊饮 温病条辨 17 银花一两连翘一两苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱芥穗四钱淡豆豉五钱牛蒡子六钱 银翘散 上杵为散 每服六钱 鲜苇根汤煎 香气大出 即取服 勿过煮 肺药轻清 过煮则味厚而入中焦矣 病重者 约二时一服 日三服 夜一服 轻者三时一服 日二服 夜一服 病不解者 作再服 盖肺位最高 药过重 则过病所 少用又有病重药轻之患 故从普济消毒饮时时清扬法 今人门类间有用辛凉法者 多不见效 盖病大药轻之故 一不见效 随改弦易辙 转去转远 即不更张 缓缓延至数日后 必成中下焦证矣 18 本方谨遵 内经 风淫于内 治以辛凉 佐以苦甘 热淫于内 治以咸寒 佐以甘苦 之训 又宗喻嘉言芳香逐秽之说 用东垣清心凉膈散 辛凉苦甘 此方之妙 预护其虚 纯然清肃上焦 不犯中下 无开门揖盗之弊 有轻以去实之能 用之得法 自然奏效 此叶氏立法 所以迥出诸家也 19 关于温病忌汗说叶天士 在卫汗之可也 邪尚在肺 初用辛凉轻剂 挟风加入薄荷牛蒡之属 透风于热外 不与热相搏 势必孤矣 20 吴瑭 温病忌汗 汗之不惟不解 反生他患 盖病在手经 徒伤足太阳无益 病自口鼻吸受而生 徒发其表亦无益也 且汗为心液 心阳受伤 必有神明内乱 谵语癫狂 内闭外脱之变 又说 汗为五液之一 未始不伤阴也 温病最善伤阴 用药又复伤阴 岂非为贼立帜乎 21 吴鞠通 治上焦如羽 非轻不举 风温在卫宜辛凉透达疏泄肺卫风热之邪 辛凉轻透之法属于汗法的范畴 与伤寒辛温解表显然有别 其用意非在发汗 而在凉解透达 疏通腠理 调和营卫 逐邪外出 即使佐以辛温之味 也是微辛而已 取其辛散之意 22 杏仁二钱连翘一钱五分薄荷八分桑叶二钱五分菊花一钱苦梗二钱甘草八分苇根二钱 桑菊饮 水二杯 煮取一杯 日二服 二三日不解 气粗似喘 燥在气分者 加石膏 知母 舌绛暮热 甚燥 邪初入营 加玄参二钱 犀角一钱 在血分者 去薄荷 苇根 加麦冬 细生地 玉竹 丹皮各二钱 肺热甚 加黄芩 渴者加花粉 23 24 二 邪热壅肺 证候与病机 身热 汗出 烦渴 咳喘 或咯痰黄稠 或带血 或痰呈铁锈色 胸闷胸痛 舌红苔黄 脉数 邪入气分 25 病机关键 热壅于肺辨证要点 身热 咳喘气急 是邪热壅肺特有表现 或胸痛 痰黄 或带血 26 治法 清热宣肺 方药 麻杏石甘汤 千金苇茎汤邪热壅肺 宣降失常 咳喘气急 或胸闷胸痛 麻黄得石膏 不在发汗而在宣肺定喘 石膏得麻黄则入上焦清泄肺热 杏仁宣开肺气助麻膏之力 共凑宣透肺热之功 27 三 肺热腑实 证候与病机 痰涎壅盛 喘促不宁 潮热便秘 舌苔黄腻或黄滑 脉滑数 右寸实大 邪入气分 28 病机关键 脏腑同病 肺痰热壅阻 大肠腑实热结辨证要点 痰 喘 潮热 便秘 29 治法 宣肺化痰 通腑泄热 方药 宣白承气汤 30 四 肺热移肠 证候与病机 身热 咳嗽 口渴 下利色黄热臭 肛门灼热 腹痛不硬痛 苔黄 脉数 邪入气分 31 病机关键 脏腑同病 肺胃郁热 迫注大肠 辨证要点 身热下利 咳嗽 苔黄 下利腹不硬痛与阳明腑实热结旁流区别 胸闷但舌苔干而不腻 不挟痰湿与肺胃之热挟痰湿作区别 32 治法 苦寒清热止利 方药 葛根黄芩黄连汤加减 伤寒论 33 肺热腑实与肺热移肠比较表 34 五 肺热发疹 证候与病机 身热 咳嗽 胸闷 肌肤发疹 疹点红润 苔薄白 舌红 脉数 邪入气分 35 病机关键 气营同病 肺经郁热 波及营分内窜血络 外发肌肤 辨证要点 身热 咳嗽 肌肤红疹 36 治法 宣肺泄热 凉营透疹 方药 银翘散去豆豉加生地 丹皮 大青叶 倍玄参方 温病条辨 银翘散宣肺泄热 生地 丹皮 大青叶 玄参凉营解毒 37 六 热炽阳明 证候与病机 壮热 恶热 汗大出 渴喜冷饮 苔黄而燥 脉浮洪或滑数 邪入阳明 38 病机关键 阳明经热炽盛 里热实证 辨证要点 热 渴 汗 脉 面赤 苔黄 39 治法 清热保津 方药 白虎汤 伤寒论 吴鞠通 太阴温病 脉浮洪 舌黄 渴甚 大汗 面赤 恶热者 辛凉重剂白虎汤主之 40 禁忌 脉浮弦而细者 不可与也 脉沉者 不可与也 不渴者 不可与也 汗不出者 不可与也 41 七 热结肠腑 证候与病机 日晡潮热 时有谵语 大便秘结 或纯利恶臭稀水 肛门灼热 腹部胀满硬痛 苔老黄而燥 甚则灰黑而燥 脉沉有力 邪入阳明 42 病机关键 邪热与糟粕结于肠腑 辨证要点 日晡潮热 腹部胀满硬痛 便秘或热结旁流 苔黄燥 甚则灰黑而燥 脉沉有力 43 治法 软坚攻下泄热 方药 调胃承气汤 伤寒论 大承气汤 小承气汤 甚可加增液汤 44 八 胃热阴伤 证候与病机 身热自汗 面赤 口舌干燥而渴 虚烦不眠 气短神疲 身重难以转测 时时泛恶 纳谷不馨 舌红而干 苔黄而燥 脉细数 邪入阳明 45 病机关键 余热未尽 肺胃阴伤 辨证要点 身热 面赤 汗出 口干苔黄舌红 46 治法 清泄胃热 保护胃阴 方药 竹叶石膏汤 伤寒论 47 九 热陷心包 证候与病机 神昏谵语 或昏愦不语 身灼热 舌蹇 肢厥 舌质鲜绛 脉细数 热入心包 48 病机关键 热陷心包 闭阻机窍 辨证要点 身热肢厥 神昏谵语或昏愦不语 舌绛鲜泽 49 治法 清心凉营 泄热开窍 方药 清宫汤加安宫牛黄丸 或紫雪丹 或局方至宝丹 清开灵注射液 安宫牛黄丸代用品 静点30ml 次 5 10 葡萄糖注射液或生理盐水500ml 1日1次 肌注2 4ml 次 1日2次醒脑静注射液 安宫牛黄丸代用品 静脉点滴20ml 5 葡萄糖注射液250ml 1日1 2次 静脉注射6 8ml 50 葡萄糖注射液40 60ml 静脉推注 每日2 3次 肌注4ml 次 每日2 3次 50 热入心包与营热扰心比较 51 三宝异同 三宝均可清热解毒 通络开窍 苏醒神志 止痉熄风 治疗高热神昏 但因用药不同功效略有差异 安宫牛黄丸最凉 长于清热解毒 主要用于高热昏迷 紫雪丹药性偏凉 长于止痉熄风 泻热通便 多用于高热惊厥 至宝丹长于芳香辟秽 多用于窍闭谵语 52 53 竹叶心鲜生地连翘心元参犀角石菖蒲 医案选录 陆 69 高年热病 八九日 舌燥烦渴谵语 邪入心包络中 深怕液涸神昏 当滋清去邪 兼进牛黄丸 驱热利窍 叶天士 临证指南医案 54 十 热入心包兼阳明腑实 证候与病机 身热 神昏 舌蹇 肢厥 便秘 腹部按之硬痛 舌绛 苔黄燥 脉数沉实 热入心包 55 病机关键 手厥阴心包与手阳明大肠同病证 热闭心包 热结大肠 辨证要点 身热神昏 舌謇肢厥 便秘 腹部按之硬痛 56 治法 清心开窍 攻下腑实 方药 牛黄承气汤 温病条辨 57 十一 内闭外脱 证候与病机 身体灼热 神志昏愦 倦卧 或兼气息短促 汗多 脉散大或细数无力 或兼发热骤退 面色苍白 四肢逆冷 汗出淋漓 虚烦躁扰 气息短促 舌淡 脉微细欲绝 58 病机关键 内闭外脱 辨证要点 身热 神昏与大汗 肢厥 脉微 59 治法 清心开窍 益气敛阴或清心开窍 回阳救逆 方药 生脉散送服 三宝 或参附汤送服 三宝 60 十二 余邪未尽 肺胃阴伤 证候与病机 低热或不发热 干咳或痰少而粘 口舌干燥而渴 舌干红少苔 脉细 61 病机关键 风温邪气未尽 肺胃阴伤 辨证要点 干咳 口干咽燥 62 治法 滋养肺胃 清涤余邪 方药 沙参麦冬汤 63 病案举例陈 男 16岁 1974年3月24日住院 住院号 16439病史 四天前因饱食赶路 汗出甚多而受风 当晚即恶寒发热 头痛 脘胀 呕吐 寒热持续 汗出而热不退 继又增咳嗽 胸痛 症状 患者恶寒发热 汗少 头胀痛 左胸疼痛 咳嗽 痰吐淡黄而粘 夹有少量铁锈色 脘部胀满 大便不行 口干喜凉饮 舌苔薄白微黄 舌边尖偏红 脉浮滑数 检查 体温41 脉搏115 分 白细胞计数 总数18300 mm3 中性91 淋巴9 痰培养 肺炎球菌 胸透 左下肺可见片状模糊阴影 64 思考 1 本病的中医病名 2 本