深静脉置管ppt课件.ppt

中心静脉置管技术 北京协和医院急诊科于莺 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径 锁骨下 颈内 股静脉 外周 PICC 适应征 输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注 比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体 如胺碘酮测压中心静脉压力 CVP 禁忌症 绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者 比如肝衰 血友病等等 准备工作 谈话签字患者的血小板计数 凝血功能 感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺套装 我院用arrow 治疗包 消毒 铺巾 无菌手套 口罩 帽子 手术衣络合碘 利多卡因 肝素钠 生理盐水5ml注射器 肝素帽 缝针 无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术 右侧颈内静脉优于左侧 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管 定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平 颈动脉外侧针干与皮肤呈30 角 直指同侧乳头 体位去枕平卧 头转向对侧肩背部垫一薄枕 取头低位10 15 穿刺步骤 seldinger法 消毒 铺巾以2 利多卡因沿穿刺路径麻醉 并试穿试穿顺利后 换穿刺针 沿原路径进针 保持负压进入静脉 回血通畅 呈暗红色 测压力不高置导丝 用力适当 无阻力 深浅合适拔出注射器 注意导丝不要一并拔出 沿导丝进扩皮器 捻转前进沿导丝置导管 注意 必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝 回抽血顺利后 肝素盐水封管 缝合固定 置管深度男13 15cm 女12 14cm 小儿5 8cm过深可导致心律失常 注意事项 一 头低位有助于充盈颈静脉头左转45 过度拉伸会压迫静脉腔 造成回血不顺或进导丝困难注意局部解剖标志 尤其穿刺不到时需重新定位操作台要放在右手边 以取物顺手为度用细刺试穿定位 保持负压 回抽血要通畅 记住位置 方向 深度换长针时环节要流畅进针深度 一般1 5 3cm 肥胖者2 4cm 进针角度 30 45 注意事项 二 穿刺过程中不必用肝素润管 以减少出血而为避免凝血 应注意 一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出长针回抽血顺畅后 要换左手捏住针筒 手要稳固下导丝的技巧要熟练 过程中避免导丝刮碰身体扩皮要充分 但不要扩皮太深避免空气进入体位不合适 CVP低 深吸气重视每一个操作环节 并发症 误穿动脉 原因主要是由于穿刺操作不熟练 解剖结构吡邻关系不清应立即拔针 指压至少10min 否则可发生血肿若伴有胸膜刺破 胸膜腔负压作用 可形成血胸肝素化 凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症 气胸 原因 操作技术不熟练 病人不配合 烦燥不安胸廓畸形 胸膜有粘连表现 一般发生局限气胸 病人可无症状 自行闭合呼吸困难 同侧呼吸音减低 胸透确诊处理 胸膜腔穿刺 既可作为诊断 也可用于治疗 并发症 导管相关血流感染 CRBSI 明确的导管相关性血行性感染 导管培养阳性 半定量或定量 拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染 菌血症 插管部位脓性分泌物 或导管接头培养阳性 或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时 导管相关血流感染 CRBSI 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断 没有其他能够解释感染的明显病灶 且拔除导管48小时内感染表现缓解 导管局部感染导管培养 半定量或定量 不 伴局部症状 红 痛 没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染 插管部位的影响 LorenteL VillegasJ MartinMM JimenezA MoraML Catheter relatedinfectionincriticallyillpatients IntensiveCareMed 2004Aug 30 8 1681 4 Epub2004May25 CRBSI 致病菌 能否依靠临床表现诊断CRBSI 插管部位炎症表现不敏感 多数CRBSI并无相应表现 不特异 出现相应表现亦无须拔除导管 提示导管感染的症状和体征插管部位脓性分泌物插管部位蜂窝织炎超过4mm 几个问题 单腔vs多腔导管感染的发生率三腔导管怀疑感染 应从哪腔抽血血培养阳性时间差的意义患者发热时能否保留中心静脉导管 导管定植 单腔vs 多腔 Z rcherM Tram rMR WalderB ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle VersusMulti LumenCentralVenousCatheters AQuantitativeSystematicReview AnesthAnalg2004 99 177 82 CRBSI 单腔vs 多腔 Z rcherM Tram rMR WalderB ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle VersusMulti LumenCentralVenousCatheters AQuantitativeSystematicReview AnesthAnalg2004 99 177 82 三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例 40 的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养 阴性结果的可能性为66 2 3 总体而言 对于CRBSI病例 随机从一个导管腔留取血培养 阴性结果可能性为40 60 的机会发现细菌定植 DobbinsBM CattonJA KiteP McMahonMJ WilcoxMH Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter relatedbloodstreaminfection CritCareMed2003 31 1688 1690 DTD对于诊断CRBSI的意义 目的 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差 DTD 对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计 前瞻性临床试验研究对象 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI GaurAH FlynnPM GianniniMA etal Differenceintimetodetection asimplemethodtodifferentiatecatheter relatedfromnon catheter relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients ClinInfectDis 2003Aug15 37 4 469 75 DTD对于诊断CRBSI的意义 结果与非CRBSI相比 CRBSI的DTD显著增加 457vs 4min P 001 采用DTD 120min作为诊断CRBSI的临界值敏感性 88 9 特异性 100 PPV 100 NPV89 96 试验前CRBSI概率28 54 结论 在应用持续读数血培养系统的医院中 DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法 GaurAH FlynnPM GianniniMA etal Differenceintimetodetection asimplemethodtodifferentiatecatheter relatedfromnon catheter relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients ClinInfectDis 2003Aug15 37 4 469 75 Centrallinebundle 手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性 手部清洁 1977以来 共有7项前瞻性研究显示 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症 Larsen ClinInfectDis1999 29 1287 94Lancet2000 356 1307 1312 最严格的隔离措施 maximalbarrierprecautions 对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体 皮肤消毒 洗必太 AnnInternMed 2002 136 792 801 选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管 144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高 19 8 vs4 5 p 001 股静脉插管组血栓并发症更多 21 5 vs 1 9 p 001 完全性血栓栓塞6 vs 0 机械并发症发生率相似 17 3 vs18 8 p NS JAMA2001 286 700 7 每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间 以方便医生进行决策 CentralLineBundle 锁骨下静脉穿刺置管术 特点与经颈内静脉置管相比 成功率较低并发症的发生率较高 特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定 病人耐受性好 也适宜于长期留管或用于大静脉营养 穿刺方法体位 上肢垂于体侧并略外展 头低位15 肩后垫小枕 使锁肋间隙张开 头转向对侧穿刺点定位 锁骨中 外1 3交界处 锁骨下1 0cm皮肤消毒 按胸部手术要求消毒皮肤上至发际 下及全胸与上臂 铺洞巾即可 穿刺方法先用2 利多卡因作穿刺点局麻 试穿大多穿不到右手持穿刺针 保持针尖斜面向下 向足侧 针干与皮肤平面呈15 25 针尖指向胸骨上凹诀窍 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 贴近锁骨后缘进针 可以最大程度减少并发症 进针时可用左手拇指向下按压皮肤 可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续 在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内 位于动脉的内侧 在腹股沟韧带下1 5 2cm处有大隐静脉汇入 由于此处股动脉搏动容易触及 定位标志明确 与之伴行的股静脉直径较粗大 因此行股