癌痛癌痛及放疗后神经丛病

癌痛及放疗后神经丛病 NeP疾病教育系列 目录 癌痛及放疗后神经丛病 乐瑞卡 在神经病理性疼痛治疗中的应用 癌痛概述 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P424 癌症疼痛为恶性肿瘤在其发展过程中 由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的疼痛 1 TheMerckManuals Typesofpain August2007 从病理生理学角度看疼痛分类 癌痛属于混合性疼痛 神经病理性 伤害感受性 2008NCCNNationalComprehensiveCancerPracticalGuideline AdultCancerPain 外周或中枢神经系统遭受损害引起可形容为烧灼样痛 锐痛或电击样痛 躯体 内脏结构伤害 激活疼痛感受器疼痛感受器分布 皮肤 内脏 肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛 精确定位 刀割样 搏动性 压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛 更加弥散 钝痛和痉挛痛 癌痛 全球癌痛流行病学现状 据世界卫生组织预测 到2020年全球每年癌症新增人数将达2000万 因癌症死亡人数每年将达600万最新一组报告指出 全世界每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P424 癌症患者比例 我国癌症流行病学特点 我国年均癌症患病人数为180 220万人 其中70 95 晚期肿瘤患者伴有疼痛1预计到2020年新发患者数550万 死亡人数达400万1各期癌症患者不同程度疼痛发生率为51 61 6 1 台湾地区一份前瞻性研究显示 38 的癌症患者存在疼痛 患者比例 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P425 M L Garc adeParedes etal AnnalsofOncology 2011 22 924 930 一项研究纳入8615例癌症患者 结果显示30 患者忍受疼痛困扰 其中神经病理性疼痛占33 2 癌痛的病因 癌症发展直接造成的疼痛 诊断和治疗癌症引起的疼痛 癌症患者并发疼痛性疾病 1 2 3 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P426 如癌瘤侵犯神经 管腔脏器 骨骼等 如术后 化疗 放疗后疼痛等 如合并感染 慢性疼痛性疾病等 癌痛的可能机制 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P431 5 组织的神经支配与癌痛的关系 癌痛引起的外周及中枢神经系统重建 骨癌痛的神经病理成分 肿瘤衍生物 局部酸中毒 癌症临床特点 全方位疼痛 合并的疾病所致治疗的因素癌症的因素 全方位疼痛 社会地位和角色的迷失失去工作经济相关因素对家庭未来的担忧依赖性 焦虑害怕痛苦抑郁疾病的既往经历 对命运的不满 对上天的愤恨信心的丧失生活意义的寻觅对未知的担忧 躯体 心理 精神 社会 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P437 癌症其他临床特点 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P438 疼痛剧烈难以忍受 癌痛伴有强烈的自主神经功能异常 癌痛伴有心理学异常 癌痛伴有躯体化症状 痛苦与癌痛同时存在 社会性疼痛 癌症相关的神经病理性疼痛 付强 陈元 药品评价 2012年第9卷第03期 癌痛的评估 全面评估疼痛 为临床选择治疗方法 评价疗效提供参考依据 强度 刺痛 烧灼样痛 电击样痛 绞痛 刀割样痛等 进行疼痛评分 头痛 躯体痛 内脏痛 精神状态 身体活动等 性质 部位和范围 相关因素 全面评估疼痛 发作时间 对生活质量的影响 个人对疼痛的印象 JamesF Cleary CancerControl 2000 7 2 120 130 癌痛的类型及常用治疗 药物治疗阿片类非甾体类抗炎药物抗惊厥药物抗抑郁药物非药物治疗手术治疗介入治疗放射治疗化学治疗激素治疗PCA治疗 慢性疼痛爆发性疼痛神经病理性疼痛占癌痛患者的40 60 复杂性癌症疼痛综合征 癌痛类型 常用治疗 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P439 癌症放疗后神经丛病 常见的放疗后神经丛病包括 放疗后臂丛神经病变多发生在乳腺癌患者 其次为肺癌和淋巴瘤患者 发病率为40 75 常表现为迟发或进展的症状发病时间为放疗后数月至10年 神经症状多出现在放疗后2 4年放疗后腰骶丛神经病变多发生在盆腔肿瘤 睾丸肿瘤 或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后常表现为迟发的 严重的神经病变发病中位时间为放疗后5年左右 病情多进展缓慢 EdwardJ Dropcho NeurotoxicityofRadiationTherapy 2010 28 1 217 234 目前暂无标准治疗方案药物治疗阿片类可能有效 某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效欠佳非药物治疗其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足目前的治疗仍基于其他神经病理性疼痛的治疗方案 癌症放疗后神经丛病的治疗 EdwardJ Dropcho NeurotoxicityofRadiationTherapy 2010 28 1 217 234 TheBritishPainSociety sCancerPainManagement 2010 癌症的药物治疗 阿片类占主导地位 据临床统计 70 90 的癌痛可以用口服药物得到有效的控制 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P442 徐建国 医师报 2009 20 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 非甾体类抗炎药物 弱阿片类药物 必要时加NSAIDs或其他辅助药物 强阿片类药物 必要时加NSAIDs或其他辅助药物 1986年 WHO发布 癌症三阶梯止痛治疗原则 1990年 WHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物 我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案 NSAIDs 非甾体类抗炎药物 阿片类药物尽管具有卓越的镇痛疗效 但神经病理性疼痛患者对其只有部分敏感2 治疗癌痛 辅助药物与阿片类同样重要 英国癌痛协会2010年发布的 癌痛的管理 提到1 阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一 神奇药物 辅助药物可能与阿片类同样重要辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂 普瑞巴林 1 TheBritishPainSociety sCancerPainManagement 2010 2 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P442 辅助用药适用于三阶梯治疗中任何一个阶段2 合并神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 非甾体类抗炎药物 弱阿片类药物 必要时加NSAIDs或其他辅助药物 强阿片类药物 必要时加NSAIDs或其他辅助药物 2肾上腺素能受体激动剂NMDA受体拮抗剂 神经组织射频神经毁损术 抗抑郁药抗惊厥药物 普瑞巴林 黄宇光 等 神经病理性疼痛临床诊疗学 第1版 2010 P445 目录 癌痛及放疗后神经丛病 乐瑞卡 在神经病理性疼痛治疗中的应用 NCCN成人癌痛临床实践指南推荐综合治疗方法 抗抑郁药 三环类 阿米替林 丙咪嗪等 文法拉辛 安非他酮等抗惊厥药 普瑞巴林 加巴喷丁 拉莫三嗪局部用药 5 利多卡因贴片 辣椒碱试用皮质类固醇 2008NCCNNationalComprehensiveCancerPracticalGuideline AdultCancerPain 癌痛神经病理性疼痛的协同镇痛药 众多国际权威指南共同推荐 普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一 英国NICE指南 2010年 欧洲神经病学会联盟指南 2010年 国际疼痛学会 IASP 专家共识 2010年 AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南 2011年 普瑞巴林 神经病理性疼痛一线用药 NICEclinicalguideline96 DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE AttalN etal EurJNeurol 2010 17 9 1113 e88 RobertH Dworkinetal MayoClinProc 2010 85 3 S3 S14 V Bril J England G M Franklin etal Neurology PrepublishedonlineApril11 2011 普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者疼痛缓解 30 与 50 患者比例 25 63 20 50 P 0 001VS安慰剂组 平均疼痛评分改善程度 50 平均疼痛评分改善程度 30 安慰剂组 n 84 普瑞巴林组300 600mg 天 n 89 患者百分比 与基线比较 终点时平均疼痛评分减少30 和50 或以上的受试者百分比 R H Dworkin tal NEUROLOGY 03 60 1274 1283 普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛相关睡眠障碍 时间 周 平均睡眠干扰评分 P 0 01所有普瑞巴林剂量组VS安慰剂组 与安慰剂相比 普瑞巴林150 300和600mg d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍 疗效持续整个试验过程 普瑞巴林300mg d组 n 98 安慰剂组 n 93 普瑞巴林150mg d组 n 87 普瑞巴林600mg d组 n 88 vanSeventerR etal CurrMedResOpin 2006 22 2 375 84 普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛PGIC改善患者比例 PGIC改善或显著改善患者比例 PGIC 患者对疼痛变化的总体印象 R Sabatowski etal Pain 2004 109 26 35 印度多中心 非比较性公开研究 入选标准 18岁以上外周神经病理性疼痛患者 n 111 明确诊断 DPNPHNTN癌痛化疗诱发神经病理性疼痛肿瘤浸润性神经病理性疼痛神经根病变或腕管综合征普瑞巴林75 300mgbidx3周平均年龄 54 25 11 46岁基线疼痛评分 6 14 1 55平均NeP病程 2 8年1周疼痛评分改善34 1周SF MPQ改善45 普瑞巴林治疗外神经病理性疼痛 7天基线期完成4次疼痛日记每日平均VAS疼痛评分 40mmSF MPQ McGill疼痛调查表 7个中心111名患者 普瑞巴林镇痛疗效 疼痛评分SF MPQ问卷不良反应日记 LyricaStudyGroup india J ClinPract Sept2006 60 9 1060 1067 印度多中心 非比较性公开研究结果 p 0 0001vs 基线 p 0 05vs 前一次随访 普瑞巴林显著降低疼痛评分 已发表文献 普瑞巴林用于癌痛患者的病例报道 普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征 患者基本信息 女性 45岁既往病史 糖尿病 焦虑障碍 甲状腺功能减退 无家族性神经肌肉疾病史诊断 胰腺癌II B期治疗 使用奥沙利铂与吉西他滨治疗症状及体征 第4个化疗疗程 距首次化疗2月 开始后第3天患者发生睑部抽搐和手颤症状 该震颤症状首先发生于双侧眼睑 然后是牙 手及声音震颤 通过神经学检查未发现异常 MuhammadWasifSaif ShahrukhHashmi CancerChemotherPharmacol 2008 61 349 354 奥沙利铂治疗后患者出现不自控的左手紧握 普瑞巴林治疗前 奥沙利铂可诱导感觉神经病 更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征 普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征 药物治疗 1g硫酸镁与1g葡萄糖酸钙 50mg苯海拉明静脉注射治疗 除此之外 为确保治疗疗效 使用普瑞巴林50mg每日3次口服治疗治疗结果 给予普瑞巴林治疗 停用奥沙利铂 后12小时内手部紧握症状开始缓解 72小时内症状基本消失结论