癌痛概述-苏进

癌症疼痛诊疗概述 癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断 评估 癌痛的治疗癌痛治疗误区 概述 疼痛定义 是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验 或者类似的损伤 疼痛应当被视作一种个体的体验 因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快 因此也是一种情绪体验 概述 疼痛时最常见的癌症相关症状之一 也是患者最恐惧的症状之一 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段 影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1 4出现疼痛 正在接受治疗的患者有1 2伴有疼痛 进展期患者大约3 4伴有疼痛 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分 概述 国内对200例住院肿瘤病人 1996年 1998年 各项生活质量和癌痛关系的调查显示 对日常生活 情绪 行走能力 工作和睡眠五个方面影响 轻 中和重度疼痛有明显差异 P0 05 与轻度疼痛有显著差异 P 0 01 对患者躯体运动功能 重度疼痛是主要影响因素 而对患者精神状态 中度和重度疼痛则是主要影响因素 概述 1982年WHO 2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识 疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛 疼痛的分类 依疼痛持续时间 急性疼痛 疼痛存在 少于2月慢性疼痛 持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛 钝性 绞榨样疼痛 定位不准确躯体性疼痛 定位明确 刀割样 针刺样疼痛神经病理性疼痛 自发的 烧灼样 触电样疼痛 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 社会 心理因素 癌症本身引起78 2 癌症治疗有关8 2 与癌症有关6 与癌症无关7 2 癌肿压迫 骨 神经 内脏 皮肤 软组织的浸润和转移 手术后 手术切口疤痕 神经损伤 化疗后 栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变 放疗后 局部损害 周围神经损伤纤维化 衰弱 不动 便秘 褥疮 肌痉挛等 骨关节炎 动脉瘤 糖尿病性末梢神经痛 恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独 痛觉机理 痛觉学说尚未完全阐明 对癌痛发生机理的一般认为是 当组织受到肿瘤细胞侵犯后神经末梢受到过度刺激 局部组织机械性挤压 缺血 缺氧及炎症等因素使损伤组织释放出某些化学致痛物质如P物质 脑啡肽 缓激肽及前列腺素等介质 痛觉感受器被激活 经过兴奋传导过程由外周神经到脊髓传导束传至疼痛的高级中枢产生疼痛 疼痛阈值的高低 情绪和心理因素等对疼痛程度有着明显影响 癌痛的诊断 病史一般病史疼痛史 必须详细了解 确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短 疼痛的评估 疼痛强度的评估数字分级法 NRS 根据主诉疼痛程度分级法 VRS 视觉模拟法 VAS 疼痛强度评分Wong Baker脸 疼痛评估方法 VRS法 患者主诉简易分级法 0级 无痛 级 轻度 有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰 级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求用止痛剂 睡眠受干扰 级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠受严重干扰 可伴有自主神经紊乱或被动体位 数字分级法 NRS 目测模拟法 VAS 划线法 划一长线 一般长为10cm 一段代表无痛 另一段代表剧痛 让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度 疼痛强度评分Wong Baker脸 脸谱评分法 用于儿童和弱智的成年人 无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛 疼痛的评估 VRS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法 尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性 最好建立经常性监督机制 将疼痛评分记在病历中让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标 使医师能及时了解病人的疼痛状况 帮助确定合理的给药方案 疼痛缓解的评定 完全缓解 CR 治疗后完全无痛 部分缓解 PR 治疗后疼痛明显减轻 睡眠基本上不受干扰 能正常生活 轻度缓解 MP 治疗后疼痛较前减轻 但仍感明显疼痛 睡眠仍受干扰 无效 NR 治疗后与治疗前比较疼痛无减轻 癌痛治疗 方法 药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标 持续 有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量 癌痛治疗 癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗 WHO三阶梯止痛治疗 药物镇痛治疗 基本原则首先无创途径 口服 经皮 给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节 口服给药 是主要的 首选无创给药途径简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量 更有自主性不易成瘾 不易耐药 按阶梯给药 指止痛药物选择应根据疼痛程度由弱到强的顺序逐级提高 辅助用药是针对有特殊适应证的患者 如特殊性神经痛或有心理情绪障碍 精神症状者均可加用 阶梯治疗选择轻度疼痛解热镇痛药物 非阿片类止痛药类 辅助药物中度疼痛弱阿片类 非阿片类止痛药类 辅助药物重度疼痛强阿片类 非阿片类止痛药类 辅助药物 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解 按时给药 PRN给药方案持续预防疼痛疗法 过量镇痛疼痛 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量 注意具体细节 检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果 第一阶梯轻度疼痛 给予非阿片类 解热镇痛类药物 又称非甾体类抗炎药或简称NSAIDS 以阿司匹林为代表 可选用的药有对乙酰氨基酚 扑热息痛 布洛芬 吲哚美辛 消炎痛 百服宁 萘普生和双氯芬酸等 此类药物属于非麻醉性镇痛药物 可以缓解周围性疼痛 非甾体抗炎药 NSAIDS NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎 镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点 镇痛 抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性 天花板效应 若接近极限剂量且疗效不佳时 改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人 联合阿片类药可明显提高疗效 NSAIDs镇痛机制 抑制前列腺素的生成前列腺素的特点包括 本身就是致痛物质 具有使痛觉增强作用 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性 直接作用于脊髓水平降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性 NSAIDs不良反应 血小板 抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚 临床可致出血 阿司匹林类药物为多见 而扑热息痛则对血流及血小板无影响 故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道 可至溃疡 消化不良 烧心 恶心 厌食 腹胀 腹泻 甚至胃出血 故有溃疡病史者不宜使用肾脏 可使肾血管收缩 血流量下降 肾滤过率下降 对敏感个体造成急性肾衰肝脏 长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变 第一阶梯药物 阿司匹林 0 3 片 一般0 3 0 6一次 每天3 4次 一次口服3 4片 止痛效果也不会继续增加 肠溶阿司匹林片胃刺激较小 扑热息痛止痛 退热作用与阿司匹林一样 抗炎作用不明显 胃肠道反应及肾毒性小 但大剂量可出现肝毒性 扑热息痛控释片 泰诺林控释片 650mg 片 一次服用2片 镇痛效果长达8小时 消炎痛临床上常用 25mg每6 8小时一次 容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用 消炎痛栓剂可直肠给药 意施丁为消炎痛控释片 25mg早晚各一次 疗效持续12小时 第二阶梯中度疼痛 给予弱阿片类 其中绝大多数属于麻醉性镇痛药物 弱阿片类药物也存在天花板效应 以可待因为代表 常用药物有强痛定 曲马多 丙氧氨酚 达宁 等 第二阶梯药物 可待因 30mg 片 止痛效果温和并有镇咳作用 其30mg 60mg作用与0 6阿司匹林相似 用法 30 60mg 每天3 4次 严重疼痛时可增加到100mg但每次量不 100mg 每日总量不 250mg 双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍 且副作用不大于可待因 双氢可待因控释片 双克因 可每12小时服用一次 氨酚待因 扑热息痛500mg 可待因8 4mg 路盖克 醋氨芬500mg 双氢可待因10mg 等 强痛定应用广泛 60mg 90mg 片 60 90mg每6 8小时一次 或50mg 100mg 支 每8小时肌注50 100mg 第二阶梯药物 丙氧氨酸 达宁 丙氯氨酚50mg 扑热息痛250mg 是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂 用法 每次2片 一日三次 使用最大剂量每次可4 5片 每4 6小时一次 奇曼丁为曲马多缓释片 止痛时间维持12小时 曲马多为合成的吗啡类药物 对中 重度疼痛的缓解率均为82 克洛曲片为强力无成瘾生物镇痛药 由克痛宁 眼镜蛇神经毒素 0 16mg十曲马多25mg 布洛芬50mg组成的复方制剂 可口服或含化 成人每次1 2片 每日2 3次 具有镇痛缓解时间长 安全性高的优点 第三阶梯重度疼痛 给予强阿片类药物 该类属于中枢麻醉性镇痛药物 此阶梯常用药物为吗啡 其缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物 吗啡剂型的发展 五代 第一代吗啡 1805年 吗啡单体 极不稳定 第二代吗啡 1874年 醋酸吗啡 稳定性差 第三代吗啡 1914年 酒石酸吗啡 稳定性较差 第四代吗啡 1934年 盐酸吗啡 稳定性提高 但仍不够理想 缓释片为美菲康 30mg 片 长效剂型 每12小时给药一次 因阿片受体上无盐酸根相似的结构 与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳 易致疗效降低 吗啡剂型的发展 五代 第五代吗啡 1941年 硫酸吗啡 稳定性最高 缓释片为路泰 30mg 片 控释片为美施康定 30mg 片 均为长效剂别 每12小时给药一次 阿片受体上有硫酸脑苷酯 含硫酸酯基 结构 可与硫酸吗啡进行高亲和力结合 导致效果增强 对顽固性恶心 呕吐 吞咽困难或意识减退等不能口服患者 美施康定还能直肠给药 即释吗啡剂量滴定 第一天 固定量 吗啡即释片5 10mgq4h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分6次口服 即q4h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 改用等效量控释制剂 缓释吗啡剂量滴定 第一天 固定量 吗啡控释片10 30mgq12h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分2次口服 即q12h 解救量 当日总固定量的10 镇痛药物的剂量转换 阿片类药物剂量换算表 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 镇痛药物的剂量转换 其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 阿片类药物个体化剂量滴定 争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量 阿片类药维持量用药原则 阿片类药维持量用药原则达理想剂量时 改用阿片控释剂 按时给药例 缓释吗啡片q8 12h控释羟考酮片q8 12h芬太尼透皮贴剂q48 72h备用阿片即释剂 必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10 20 阿片镇痛机制 任何痛觉都包括两方面 伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应 阿片受体激动剂对这两方面都有影响 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合 抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用 同时缓解疼痛引起的紧张 焦虑情绪 减轻对疼痛的恐惧感 提高患者对疼痛的耐受能力 阿片镇痛机制 阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白 属于G蛋白偶联受体 阿片药物与受体结合 活化了受体 由G蛋白介导 引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变 出现药物在细胞水平的药理效应 与疼痛刺激传入通路 痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区 丘脑内侧 中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高 与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高 阿片类药物的特点 无天花板效应 可因个体镇痛的需要增加剂量 价格低 用药方便 剂量范围大 对重度疼痛有肯定疗效 阿片类药物的镇痛效能 并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应 阿片类药物的副作用及其处理 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度镇静备用呼吸抑制解救用药 纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶 阿片类药物的副作用及其处理 中重度疼痛及时用阿片类药物 足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量 勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况 便秘 发生机制 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 如口服吗啡 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 便秘 预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶 脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药 硫酸镁 乳果糖 山梨醇 比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量 合用其他镇痛药 恶心 呕吐 发生机制 药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道 恶心 呕吐 预防初用阿片第一周内 同时预防性用胃复安治疗轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇重度 按时用止吐药 必要时用HT3受体拮抗剂持续 1周 减少阿片用量 换药 或改用药途径 呼吸抑制 危险因素用药过量 肾功不全临床表现R 8次 分 潮式呼吸 紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷 心动过缓 低血压轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停 深昏迷 循环衰竭 心脏停博 死亡 呼吸抑制 解救治疗通常呼吸道 辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂 纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题 辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准 辅助用药 皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类 辅助用药 皮质类固醇抗炎止痛 改善心情增加食欲 减轻神经水肿慎长期用药 持续显效期较短 不良反应风险大 辅助用药 抗惊厥药 适应症 神经病理性疼痛 对枪击痛 撕裂样疼痛 痛觉过敏有效药物 卡马西平 加巴喷丁 苯妥英钠注意 需缓慢滴定剂量 稳定显效约需要2周不良反应 嗜睡 眩晕 乏力 共济失调 骨髓及肝功能异常 辅助用药 抗抑郁药 适应症 神经病理性疼痛 改善心情及睡眠 对灼痛 麻木样疼痛有效药物 阿米替林 去甲阿米替林 多虑平等三环类抗抑郁药注意 需缓慢滴定剂量 稳定显效约需要2周不良反应 嗜睡 口干 体位性低血压 精神错乱 心律异常 辅助用药 NMDA 持续的疼痛信号激活NMDA受体 致脊髓背角细胞敏化 痛觉过敏 对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程 抑制中枢敏化 提高吗啡疗效药物 美沙酮 氯胺酮 辅助用药 抗心律失常药 可乐定 2 肾上腺素激动剂 口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效 三阶梯癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗 疼痛治疗的常见误区 疼痛治疗的常见误区 长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物 出现呕吐 镇静等反应 立即停药使用哌替啶使最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用 必然造成滥用一旦使用阿片类药物 就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服 透皮 更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟疼痛原因不明时 不可采取镇痛措施以免掩盖症状术后镇痛可以导致认知功能障碍 吗啡止痛会成瘾 耐受性特点 是正常的生理现象 是指随反复用药之后 药效下降 维持时间缩短 需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致 病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量 正确区分耐受性 身体依赖性和精神依赖性 吗啡止痛会成瘾 克服耐受性的方法可加用辅助药物 交替使用不同类型的镇痛药 如经放 化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间 也可配合其他止痛方法和给药途径 吗啡止痛会成瘾 生理依赖 身体依赖 药物连续使用一段时间后 突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应 称戒断综合症 是一种正常的药理学反应 临床上可通过逐渐减量的方法来减少 停用吗啡 防止戒断症状发生 前24小时出现烦躁不安 打呵欠 流涕 出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动 时冷时热及体温 血压 呼吸和心率升高等 这些症状不经治疗多数在5 14天内消失 吗啡止痛会成瘾 心理依赖 精神依赖 是一种心理异常的行为表现 即所谓的 成瘾 指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感 患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史 用药后有欣快感并以追求欣快感为目的 甚至不择手段用药剂量往往以克计算 停药后伴严重戒断症状而不易消除 尿液毒品化验阳性 纳洛酮催促试验阳性 吗啡止痛会成瘾 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象 不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼