健康档案建立与管理1.ppt

社区档案的建立与管理 邵武市通泰街道社区卫生服务中心黄如平 全科医疗健康档案的基本内容 居民健康档案家庭健康档案社区健康档案 1 居民健康档案以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录具体包括 个人基本信息医疗卫生服务记录周期性健康体检重点人群管理记录 2 家庭健康档案主要包括 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健 家庭主要问题目录 家庭生活周期等 3 社区健康档案主要包括 社区基本资料 社区卫生资源 卫生服务情况 居民健康状况等 居民健康档案定义 是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库服务对象是辖区内常住居民是全科医生提供连续性 综合性 协调性服务的基本工具 建立居民健康档案的目的 掌握居民的基本情况和健康现状开展全科医疗服务为解决社区居民主要健康问题提供依据为全科医学教学和科研提供信息资料为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据为司法工作提供依据 居民健康档案的建立 方式一辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时 由首诊医生负责为其建立居民健康档案 并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录 同时为服务对象填写并发放 居民健康档案信息卡 方式二通过入户服务 调查 疾病筛查 健康体检等多种方式 由基层医疗卫生机构责任医护人员分期 分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案 并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放 居民健康档案信息卡 居民健康档案的记录 以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录 1 以个人健康问题为导向的记录问题指需要诊断或处理的任何事情 任何患者感受到会干扰其生活质量的事情 基础资料问题目录问题描述问题流程表 人口学资料年龄 性别 职业 婚姻 种族等健康行为资料吸烟 酗酒 运动 饮食习惯 就医行为 滥用药物 性行为等临床资料主诉 过去史 个人史 家庭史 医疗史等 1 基础资料 个人健康档案 2 问题目录 问题分类主要问题 慢性或尚未解决的问题 暂时性问题 急性 一过性或短期问题 主要问题目录 暂时性问题目录 3 问题描述 是以问题为导向记录的核心部分是对患者每一次就诊情况的记录病历记录方式采用SOAP的形式 SOAP的内容 S subjectivedata 患者的主观资料O objectivedata 客观资料A assessment 对问题的评估P plan 对问题的处理计划 问题描述 患者 女 56岁 初诊 自诉 糖尿病史10年 近3年两小腿麻木 有时出现针刺样跳痛 双手麻木 浑身乏力 体检 身高168cm 体重81kg 血压120 80mmHg 心率78次 分 四肢对称性 手套或袜套 样感觉障碍 双膝腱反射减弱 心电图正常 余无异常发现 SOAP的书写范例 SOAP书写范例 SOAP书写范例 4 问题流程表 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录 多用于主要问题 可根据患者的健康问题要求 制成表格的形式来记录 病情流程 随访记录表 问题流程表 以问题为中心的记录的特点 资料简明条理清楚重点突出统计和交流方便适用于团队合作的医疗保健服务 病历繁杂资料分散无一定格式和规范交流困难 以疾病为中心的记录的特点 2 以预防为导向的记录 1 周期性健康检查记录是运用格式化的健康检查表 针对个体的不同年龄 性别 职业和健康危险因素而设计的健康检查项目 用于早期发现 早期诊断 早期治疗 周期性健康检查表 姓名 年龄 性别 记录日期 注 表示1年4次 表示1年1次 2 重点人群管理记录0 3岁儿童保健孕产妇保健老年人保健慢性病患者管理 0 3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立 链接 家庭健康档案 家系图家庭评估资料 家庭结构 家庭生活周期 家庭功能 家庭内外资源等家庭主要问题目录问题描述 问题发生 发展 变化 处理及转归等过程 家庭成员的个人健康资料 家庭的基本资料 1 社区基本资料 自然环境状况经济状况社区组织状况社区资源状况 社区健康档案 2 社区人口统计情况 人口数量年龄及性别构成社区0 14岁以及65岁以上负担人口构成文化构成民族构成婚姻状况职业分布家庭类型比列 3 社区卫生服务状况 社区机构情况社区卫生机构服务情况一定时期内患者就诊原因常见健康问题种类 构成 门诊量等家床数 家访原因 家庭问题分类及处理住院情况统计 住院率 患病种类及构成 住院时间等 社区健康档案资料的来源和收集 资料来源内部资料外部资料 内部资料来源 1 职能部门 1 社区卫生服务中心办公室 2 医务管理部门 3 人事管理部门 4 财务管理部门2 业务科室3 管理者 外部资料来源 1 户籍管理部门2 卫生主管部门3 卫生防病部门4 相关部门5 社区居民6 媒体 资料收集 资料收集的要求1 完整性2 及时性3 准确性4 科学性5 经济性 资料收集的方法与途径 1 日常工作记录居民健康档案 基线调查2 专项调查疾病的专项调查个案调查卫生服务需求调查 性别构成 人口年龄构成 文化构成 家庭平均每人月用于饮食的费用 家庭住房情况调查 家庭燃料使用情况调查 居民饮水情况调查 社区主要慢病患病率 疾病患病率调查 社区居民死因谱 4 危险因素调查及评估是指通过问卷调查 全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况 分析列出健康危险因素的结果目的是用客观数据来警示患者 改变不健康的生活行为方式 社区健康档案 例 家族病史调查 将上述资料进行动态分析与比较确定社区的主要卫生问题和健康问题找