ADA糖尿病

2016年ADA糖尿病医学诊疗标准 老年糖尿病治疗 2016年4月 2 美国糖尿病协会发布了2016年糖尿病医学诊疗标准 对其中的内容作出了一些更新 更加关注个体化管理及共同决策 3 14个章节的内容 S1 糖尿病优化管理策略 S2 糖尿病的分类与诊断 S3 糖尿病的基础治疗与综合评估 S4 2型糖尿病的预防 S5 血糖管理目标 S6 肥胖2型糖尿病患者的管理 S7 血糖控制方案 S8 心血管疾病及风险管理 S9 微血管并发症和足部治疗 S10 老年糖尿病管理 S11 儿童和青少年糖尿病管理 S12 妊娠合并糖尿病管理 S13 院内糖尿病管理 S14 糖尿病的倡议 4 糖尿病的分类 1型糖尿病 type1diabetes 2型糖尿病 type2diabetes 妊娠期糖尿病 gestationaldiabetes 其他特殊类型糖尿病 5 糖尿病的诊断 对于糖尿病的诊断 2016ADA标准延续了2015年的推荐 认为口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中的空腹血糖 负荷后2小时血糖和糖化血红蛋白 HbA1c 均可作为判定糖尿病和糖尿病前期的标准 6 糖尿病的诊断 同时指出 对于上述糖尿病诊断试验 没有一种检测方法优于其他方法 推荐所有成人无论体重如何均应于45岁时开始筛查糖代谢异常 7 肥胖2型糖尿病患者的管理 饮食与运动超重或肥胖的2型糖尿病患者通过饮食 运动和改善生活方式实现减重5 的目标 即通过高强度的生活方式干预 以期每日消耗500 750kcal热量 对于已实现短期减重目标的患者应制订一个长期 1年 的综合体重维持方案 包括每周至少监测一次体重 摄入低热卡饮食 高强度体力活动 每周200 300分钟 等 8 肥胖2型糖尿病患者的管理 药物治疗对于符合条件的体质指数 BMI 27kg m2的2型糖尿病患者 在配合饮食运动干预下使用减重药物可能会取得良好效果 但需要同时权衡其获益与风险 如果患者应用减重药物超过3个月但效果并不明显 体重下降未超过5 或出现其他安全性及耐受性问题 需及时更换其他药物或其他治疗方式 9 肥胖2型糖尿病患者的管理 减重手术对于BMI 35kg m2的成年人或2型糖尿病患者 尤其是生活方式干预或药物控制不佳者 可考虑减重手术治疗 1 10 心血管疾病和风险管理 血压管理标准指出 糖尿病患者的血压控制目标为 140 90mmHg 较年轻 伴蛋白尿 除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管疾病危险因素的患者 可考虑将血压控制在 130 80mmHg 对于血压 120 80mmHg的糖尿病患者应建议改善生活方式 血压 140 90mmHg的糖尿病患者应在改善生活方式的基础上立即启动降压治疗 老年糖尿病患者不应将血压降至130 70mmHg 11 血脂管理 标准建议 对于未接受他汀类药物治疗的糖尿病患者 初诊时应检测血脂水平 此后至少每5年复査一次 必要时增加检测频率 建议所有糖尿病患者改善生活方式 如降低饱和脂肪酸 反式脂肪酸 胆固醇的摄入和增加体力活动 三酰甘油水平 1 7mmol L或低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 水平 1 0mmol L 男 或1 3mmol L 女 时应强化生活方式改善同时配合优化降糖方案 空腹三酰甘油水平 5 7mmol L的患者应注意排査导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗 以降低急性胰腺炎的发生风险 12 表2糖尿病患者他汀类药物及联合用药治疗推荐方案 注 ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 应配合生活方式干预 ASCVD危险因素包括LDL C 2 6mmol L 高血压 吸烟 超重和肥胖 早发ASCVD家族史 13 由于我国人群平均LDL C水平低于欧美国家 且我国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较差 较易出现不良反应 所以将高强度他汀类药物常规用于我国ASCVD患者这一做法尚需斟酌 临床上多数患者经过中等强度他汀类药物治疗可使LDL C达标 血脂管理 14 表3高强度和中等强度他汀类药物治疗剂量 注 每日一次剂量 15 抗血小板治疗标准建议 10年ASCVD风险 10 年龄 50岁且伴有至少一项心血管疾病危险因素 即早发心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 且出血风险未增加的糖尿病患者应考虑阿司匹林 75 162mg d 治疗作为一级预防措施 10年ASCVD风险 5 的患者 年龄 50岁且不伴其他危险因素者 不应予以阿司匹林治疗 年龄 50岁且伴多项危险因素者 10年心血管风险为5 10 需根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗 16 表4糖尿病患者抗血小板治疗推荐方案 17 儿童与青少年的糖尿病管理 儿童及青少年糖尿病治疗需要考虑其特殊性 例如性成熟 身体发育 自我护理的能力 幼儿园及学校里的管理 易于发生低血糖 高血糖及酮症酸中毒 因此 对患儿和监护人应进行个体化 针对性及长期性的糖尿病自我管理教育 DSME 和社会心理支持 在初诊或症状加重时 需评估有无其他自身免疫疾病的发生 糖尿病病程超过5年的儿童患者应考虑每年筛查白蛋白尿水平 所有儿童年龄组均建议 HbA1c控制目标 7 5 18 妊娠合并糖尿病的管理 强调了计划妊娠及有效避孕在糖尿病合并妊娠女性中的重要性 妊娠合并糖尿病的血糖控制目标由HbA1c 6 放宽至6 6 5 并根据低血糖的发生情况进行调整 大多妊娠合并糖尿病患者通过生活方式干预即可使血糖达标 不能达标的患者应首先推荐应用胰岛素和二甲双胍 不再强调格列本脲对于妊娠合并糖尿病的作用 19 老年糖尿病管理 对于身体状况良好 无认知功能障碍 预期寿命较长的患者 应制订与年轻糖尿病患者相同的治疗目标 对部分老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标 制订个体化标准 糖尿病并发症筛查也应个体化 特别要注意导致功能障碍的并发症 综合考虑患者获益时间及具体病情 对老年人的其他心血管疾病危险因素应予以治疗 任何情况下的老年糖尿病患者均可从降压治疗中获益 而调脂和抗血小板治疗对预期寿命较长的患者有益 20 院内糖尿病管理 对于危重患者 且血糖持续 10 0mmol L的高血糖患者 应及时启动初始胰岛素治疗 并推荐大多数危重患者将血糖控制在7 8 10 0mmol L 在无明显低血糖发生的前提下 可对一些患者采取更严格的目标 如6 1 7 8mol L 对重症患者静脉给予胰岛素治疗已证明是安全有效的 可将血糖控制在目标范围且不增加严重低血糖发生风险 21 2016ADA标准侧重以患者为中心 重视共同决策 并强调需要设立能满足个体需求的管理目标 该标准更为灵活 控制目标更为明确 目的是深化临床医师对2型糖尿病复杂的 进行性发展的本质的领会 增进临床医师对全面综合管理在糖尿病治疗中重要作用的认识 22 老年2型糖尿病临床特点 患病率高胰岛素抵抗普遍存在且贯穿始终低血糖风险大危害重心血管并发症是死亡的主要原因 23 老年糖尿病指年龄 60岁 WHO 65岁 的糖尿病患者 包括60岁以前和之后诊断的糖尿病患者 统计显示 我国糖尿病患病率随年龄增长而显著升高 我国不同年龄段糖尿病患病率 24 老年健康志愿者 平均年龄70岁 经体重 脂肪含量等校正 OGTT后 血中胰岛素浓度较年轻健康志愿者显著增高 p 0 03 年龄老化导致的线粒体损伤可能是引起老年人胰岛素抵抗的机制 p 0 03 25 新诊断老年糖尿病患者高胰岛素血症比例 72 4 对521例经糖尿病筛查的老年高危人群 平均年龄70 8岁 进行OGTT 评估糖代谢异常检出率 胰岛素抵抗和胰岛素分泌情况胰岛素测定结果发现72 4 的新诊断患者存在高胰岛素血症 26 糖尿病进程 年 血浆葡萄糖 mg dL 相关功能 胰岛素抵抗 胰岛素水平 胰岛素实际作用 细胞功能 餐后血糖 空腹血糖 糖尿病前期 IFG IGT 糖尿病诊断 正常 糖尿病前期 糖尿病 血糖失控 多种并发症 27 中国3B研究调查了25 817糖尿病患者 平均年龄62 6岁 LNJietal AJM 2013 126 10 925 e11 22 28 年 患病率 中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者 n 1524 的横断面研究 平均年龄63 3岁 观察并发症随病程的变化情况 29 糖尿病患者的心血管事件风险增加2 4倍 30 一项研究纳入11 140例2型糖尿病患者 评估不同年龄段不同病程的患者发生大血管事件 其定义为心血管死亡 非致命性心梗或非致命性卒中 的发生率 随年龄增加 T2DM患者大血管事件发生率显著升高 岁 每年大血管事件发生率 31 预防低血糖 老年患者尤其容易发生低血糖 危险因素包括 肾功能损伤 较差的激素调节与监控能力 易变的食欲与饮食摄入 复方用药与肠道吸收减慢 对于老年2型糖尿病患者 降低低血糖风险比降低HbA1c水平更重要 32 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人 年轻人感知低血糖到出现严重低血糖的范围 4 0 3 5 3 0 2 5 感知低血糖症状 严重低血糖 血糖 mmol L 老年人感知低血糖到出现严重低血糖的范围 33 对3810例2型糖尿病患者进行前瞻性观察研究 70岁以上老年与 60岁相比低血糖发生率显著增高 OR1 68 95 CI1 16 2 45 老年组无症状性低血糖的发生率更是显著增高 OR1 74 95 CI1 05 2 89 每年至少发生一次严重低血糖的比例 不同年龄糖尿病患者低血糖发生率比较 34 低血糖 认知障碍 死亡 猝死 夜间低血糖与交感神经过度兴奋相互作用 增加QT间期和室性心律失常 可能导致猝死 5404例70岁以上老年患者的调查显示 住院期间发生低血糖的患者出院后累计死亡率显著高于非低血糖组 心血管事件 台湾前瞻性研究纳入77 611例新诊断T2DM患者 平均年龄 60岁 发现严重低血糖患者高血压 卒中和心脏病等心血管事件发生率明显高于无低血糖患者 且5年和10年生存率更低 16667例平均65岁的老年糖尿病患者的回顾性分析发现 发生低血糖的老年糖尿病患者中痴呆比例更高 特异性痴呆风险每年增2 39 35 一项针对住院患者低血糖病因及危险因素的分析显示 年龄因素和使用可引起低血糖的降糖药 胰岛素和磺脲 是引发低血糖的危险因素 36 综合管理理念 降低并发症 血糖达标 担忧低血糖风险 老年人降糖不能太严格 血糖控制不佳 增加并发症风险 避免低血糖 37 控制髙血糖在降低低血糖风险的前提下 尽量将血糖控制在理想范围内 以减少并发症的发生 避免低血糖老年患者低血糖症状隐匿 有时很难鉴别 低血糖增加心血管终点事件发生 严重时危及生命合理选择降糖药物 尽量避免低血糖风险 降低并发症与死亡风险80 患者死于心血管并发症 降低并发症 提高患者生存质量和预期寿命是最终目标 老年糖尿病管理中的平衡 38 生活能自理 7 0 7 5 7 0 8 0 8 5 行动不便者 身体较弱和伴痴呆症 终末期患者血糖控制目标是避免症状性高血糖 指南建议根据老年功能状态制定个体化降糖目标 在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时 需考虑患者的功能状态 合并症情况 尤其是心血管疾病 以及低血糖风险和微血管并发症对于老年糖尿病住院患者 通常空腹血糖目标为 8 0mmol L 140mg dl 餐后血糖目标为 10 0mmol L 180mg dl 临终患者血糖监测频率为每天2次 3天1次 血糖控制在9 15mmol L 160 270mg dl 即可 39 HbA1c 纠正胰岛素抵抗 改善胰岛素分泌缺陷 磺脲类格列奈类DPP 4抑制剂GLP 1类似物胰岛素治疗 二甲双胍噻唑烷二酮类 其他 不针对病理生理机制 葡萄糖苷酶抑制剂 减少血糖来源SGLT2抑制剂 增加血糖去路 40 41 42 注 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP 4 二肽基肽酶 4 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 或 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或DPP 4抑制剂或噻唑烷二酮类 三线药物治疗 基础胰岛素或每日1 2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或DPP 4抑制剂或噻唑烷二酮类或GLP 1受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或每日1 2次预混胰岛素类似物 我国2型糖尿病治疗路径 43 GLP 1受体激动剂 一线治疗 二线治疗 与一线药物两药联用 三线治疗 口服药物 胰岛素或GLP 1受体激动剂三联治疗 后续方案 二甲双胍 磺脲类药物或DPP 4抑制剂 二甲双胍 如一线未用 磺脲类药物或DPP 4抑制剂 基础胰岛素或预混胰岛素 更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素 生活方式干预 磺脲类药物或DPP 4抑制剂 阿卡波糖 格列奈类 胰岛素 SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物 如未达到个体化糖化血红蛋白目标 进行下一步治疗 DPP 4 二肽基肽酶4 SGLT2 钠葡萄糖共同转动体2 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 或 GLP 1受体激动剂 或 或 基础 餐时胰岛素 阿卡波糖 格列奈类 GLP 1受体激动剂 胰岛素 SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物 阿卡波糖 格列奈类 SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物 常规治疗替代治疗其他选择 IDF推荐的2型糖尿病治疗路径 44 RelativeRisk 视网膜病变 肾病 神经