液体复苏() ppt课件.ppt

危重病的液体复苏 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 液体治疗 液体复苏 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征 SIRS 减少多脏器功能不全综合征 MODS 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 ICU为何需要液体复苏 ICU收治的重症病人中有50 表现为容量不足Stephanetal BrJAnaesth 2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染 应尽快进行积极的液体复苏 2008严重感染和感染性休克治疗指南 低血容量指的是细胞外液容量的减少 主要是指有效循环血容量减少 它分为绝对和相对血容量不足 前者指细胞外液的实际丢失量 后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少 低血容量的评估主要依靠病史 临床症状 体格检查 有创和无创的血流动力学指标 危重病患者的容量不足的原因 发热创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍烧伤组织灌注不足胃肠道丢失氧输送降低毛细血管渗漏综合征器官衰竭血管内皮损伤血液高凝状态 容量不足 危重病患者容量不足的判断 四肢冰冷 血管收缩 毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率 低灌注时加快 代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化 容量缺乏更为严重 临床上多数休克特征 并非单纯心源性因素 可能既有低血容量性因素 又有心源因素参与 经过积极液体复苏 血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的 否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时 应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时 才可明显提高血压和心排量 争论焦点 1970年代以前限制性策略 保守近30多年来的争论 观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用争论在继续 认识在进步 复苏时机 Severesepsis或septicshock最初6h的复苏可以降低28d内死亡率对Severesepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征 低血压或乳酸酸中毒 一经诊断应立即开始复苏 而不应等到收入ICU后再开始治疗通过血乳酸升高可以识别出一个高危的 尚无低血压 但已有低灌注的患者 创伤休克出血性休克 对于少于30分钟的院前转运病人 液体复苏并不能改善预后 最好的策略是控制出血 尽快转运增加血压可使已形成的血栓受到破坏 引起进一步出血大量晶体液输注增加血流速度 降低血粘度 也使出血增加 复苏终点 50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债 肾衰 上血 仍存在内脏缺氧可能发生MODS 围手术期达标输液goaldirectedfluidadministration GDFA 用液体和正性肌力药心排血指数 CI 每搏量 SV 氧输送量 DO2 氧消耗量 VO2 严重感染早期目标性治疗EarlyGoal DirectedTherapy 要求在作出诊断的最初 小时 进行积极的输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡 恰当的复苏终点定为 尿量 0 kg 平均动脉压 5 只需留置中心静脉导管 以监测中心静脉血氧饱和度 与中心静脉压 采用 包括输血 输液 使用血管活性药物等措施 EGDT使SevereSepsis的死亡率由46 5 降至30 5 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高 即达到12 15mmHg腹内压增高者与机械通气患者类似升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志血乳酸测定很有用 但作为组织代谢状态的量度尚欠精确 胶晶选择和血制品的应用 针对体液缺失 疾病 创伤 出血 进食障碍或禁食而导致的液体丢失 麻醉 手术 休克 首要任务有效循环血容量 适时补充 维持充足 美国20世纪90年代初统计 心外 普外 ICU 50 未充分复苏80 的严重感染患者未充分的液体复苏手术死亡率1 5 其中80 是由于不恰当的容量治疗 现状上海瑞金医院外科145例SAP 2003 1 2004 7 尽可能保持合理的体液分布 创伤休克传统观点 低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏 特别是有活动性出血的休克病人 而主张在到达手术室彻底止血前 给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏 根据临床表现判断容量状态 低容量表现心动过速低血压 严重者 高乳酸 严重者 肢端温度降低 脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积 体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性 肾脏灌注减少浓缩尿 低尿钠 高尿渗 BUN升高 与肌酐升高不成比例 持续性代谢性酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000ml hrSSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min VincentJL WeilMH Fluidchallengerevisited CritCareMed2006 34DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 容量负荷试验 判断标准 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 0 10 7 3 CVP2 5rule PAWP3 7rule 容量负荷试验 实例1 容量负荷试验 实例2 若没有中心静脉压 观察指标心率血压均没有公认的判断标准 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 生理盐水 林格液 5 GS 羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏所用液体的种类 胶体 晶体 争论 优点晶体液低廉扩容有效 静脉输注后即达峰 能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布 晶体的优缺点 缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时 须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75 80 输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 大量输注晶体液导致组织水肿 DiaspirinCross LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL JTrauma 1996 正常组织 乳酸林格液组 扩容效果好 增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏 价格比较昂贵 天然胶体 胶体的优缺点 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 贺斯HAES steril 2000AClassofItsOwn 人工胶体发展简史 晶体和胶体 如何选择 6997例随机对照研究 6997例随机分为 白蛋白组3497例 盐水治疗3500例 基础状况一致 收录标准 1 治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏 除了静脉营养或是补充不显性失水 尿量丢失 正在发生的其他部位的液体丢失 如 从胃肠道瘘管丢失 从糖尿病尿崩造成的尿量丢失 脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期 或是为了恢复正常血钠 2 治疗医师决定4 白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用 3 进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征 a Hr大于90次 分b SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上 或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压 c CVP低于10mmHgd PAWP小于12mmHge SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf 毛细血管充盈时间超过1秒g UO少于0 5ml kg一小时 AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitTheSAFEStudyInvestigators 33rdSCCM 有下列一项或一项以上为排除标准 1 既往使用白蛋白后有不良反应2 宗教信仰不允许使用人血白蛋白 如患者为耶和华见证会成员 3 在ICU期间使用血浆置换治疗的4 心脏外科术后患者5 烧伤患者6 肝移植术后患者7 年龄小于18岁8 脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9 垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者 被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是 复苏 治疗 而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者 10 如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11 如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12 在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者 结果 死亡 白蛋白组726 盐水组729 relativeriskofdeath 0 99 95percentconfidenceinterval 0 91to1 09 P 0 87 新的器官功能衰竭病人数是相似的 P 0 85 ICU住院日 白蛋白组6 5 6 6vs盐水组6 2 6 2 P 0 44 住院时间 白蛋白组15 3 9 6vs盐水组15 6 9 6 P 0 30 机械通气时间 白蛋白组4 5 6 1vs盐水组4 3 5 7 P 0 74 肾替代时间 白蛋白组0 5 2 3vs盐水组0 4 2 0 P 0 41 欧洲200个ICU的流行病学调查 2002 5 1 5 15 3147个病人被收录结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人 不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素 Dr Vincent干预试验100个低白蛋白血症 随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组 器官功能评分显著改善 液体复苏可用晶体或胶体液 但孰优孰劣尚无循证医学资料支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比 其优越性尚嫌证据不足 且价格昂贵 不宜常规应用 启示 问题 病人体重70kg 如果失血500ml 需要补充血容量 如果分别用5 GS溶液 林格液和5 白蛋白溶液补充 各需要多少液体量 计算公式补充液体量 葡萄糖被代谢后 余下的自由水将通过血管及细胞壁 按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡 补充5 葡萄糖 组织间液 血浆 细胞内液 5 GS的用量 5 GS用量 EspectedPVincrement distributionvolum NormalPV ExpectedPVincrement 预期增加的容量 0 5L distributionvolum 体液总量 42L NormalPV 正常血浆量 3L 5 GS用量 0 5 42 3 7L 林格液的用量 林格液用量 其中expectedPVincrement 预期增加的容量 0 5LDistributionvolume 体液总量 14LNormalPV 正常血浆量 3L 林格液用量 0 5 14 3 2 3L Ringer sLactate的用量 乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入 因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液 Ringer sLactate的用量 RL用量 EspectedPVincrement distributionvolum NormalPV ExpectedPVincrement 预期增加的容量 0 5L distributionvolum 细胞外液 14L NormalPV 正常血浆量 3L RL用量 0 5 14 3 2 3L 正常情况下HES仅可以保存留在血管内 如果不存在有毛细血管漏的情况 是不能通过血管壁的 HES的用量 细胞内液组织间液血浆 白蛋白的用量 1g白蛋白吸附14 15ml水 5 albumin500ml 25galbumin 25g 15ml 375ml病人输入100ml25 的白蛋白 将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml 结果 5 GS需要输注7 0L林格液需要输注2 3L采用晶体溶液扩容 需要的液体量明显超过胶体溶液 使用胶体液的理由 输液量明显减少组织水肿少更迅速持久地改善全身循环 真正有效地改善微循环 更好地改善组织氧合 Changesincompartmentsduringfluidinfusion 合理的选择 应是根据病情需要 调节胶晶比例和使用次序 根据临床研究的荟萃分析 应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异 由于晶体液分布容量较胶体液大得多 因此用晶体液复苏时 达到同一终点需要更多的液体 且可导致更严重的水肿 CritCareMed2004Vo1 32 为下述目的 选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的 选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供 胶体 红细胞 依据目的选用Haljam e IntJIntensCare1999 6 1 20 30 一般外科病人 多先输晶体 既可补充血浆容量 又可补充细胞间液中等以上 在渗出 出血较多时 适量输注胶体液 以维持有效血浆容量颅脑手术 单肺切除术 晶胶体并用 可防止脑 肺水肿 休克病人 快速输入2000ml晶体溶液限制葡萄糖液的使用用量过大易造成细胞水肿 高渗性利尿 加重容量丢失应尽量使用平衡盐液 不使用生理盐液1 3量的1 6毫摩尔浓度的乳酸钠配方 通气不足的高碳酸血症1 3量的1 4 碳酸氢钠配方 组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用 高钠摄入增加碱储备 输注7 5 NaCI 相当于2000ml等渗液的扩容效果 适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶晶比例1 2 4 使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm LHct大于25 DO2大于600ml min 氧输送DO2是指单位时间里 每分钟 心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量 它是由SaO2 Hb和CO三者共同决定的 DO2 ml min 1 34XSaO2XHbXCOX10 液体复苏 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点 严重感染和感染性休克患者进行EGDT EarlyGoal DirectedTherapy早期目标指导治疗 最初6小时内的复苏目标包括 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 机械通气12 15mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉 上腔静脉 氧饱和度 ScvO2 70 混合静脉氧饱和度 SvO2 65 危重症如何进行液体复苏 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 可输入去甲肾上腺素或多巴胺 在最初6小时液体复苏过程中 尽管CVP通过液体复苏已达到目标 但ScvO2与SvO2未达到70 或65 时 可输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30 和 或者输入多巴酚丁胺 最大剂量为20ug kg min 来达到目标 危重症如何进行液体复苏 传统的复苏概念 努力尽早 尽快地充分进行液体复苏 恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平 以保证脏器和组织的灌注 阻止休克的进一步发展 这被称为充分液体复苏或积极 正压 液体复苏 严重创伤液体复苏 限制性 延迟性液体复苏 近年来 动物和临床研究观察到 在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量 使并发症和病死率增加 即在活动性出血控制前应限制液体复苏 称为限制液体 低压 复苏 急性创伤病人限制性 延迟性液体复苏好为了减少液体的输入 可增加胶体的用量 严重创伤液体复苏 实验证实 活动性出血存在的情况下 应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后 小血管内已形成的栓塞被冲掉 导致重新出血随着血压的回升 保护性血管痉挛解除 血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度 增加了出血量 严重创伤液体复苏 创伤性休克 第一阶段为活动性出血期 从受伤至手术止血约8小时治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏 比例2 5 1 如病人大量出血 血色素很低 可增加浓缩红细胞的输注量 不主张用高渗溶液 高渗溶液增加有效血容量 升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的 对组织细胞不利 全血及过多的胶体溶液复苏 胶晶比例为l 2 3 一些小分子蛋白质在第二期进入组织间 引起过多的血管外液体扣押 同时对后期恢复不利 此期交感神经系统兴奋 血糖水平高 可不给葡萄糖液 第二阶段 为强制性血管外液体扣押期 历时大约1 3天 此期全身毛细血管通透性增加 大量血管内液体进入组织间 出现全身水肿 体重增加 治疗原则在心 肺功能耐受的情况下积极复苏 维持机体足够的有效循环血量 不主张输注过多的胶体溶液 特别是白蛋白 第三阶段 为血管再充盈期 此期功能逐渐恢复 大量组织间液回流入血管内 治疗原则减慢输液速度 减少输液量在心 肺功能监护下可使用利尿剂 天然胶体 人工胶体 选择 全血 浓缩RBC 新鲜冻干血浆人白蛋白溶液 明胶右旋糖酐羟乙基淀粉 706代血浆 贺斯 容量替代的要求有效 能尽可能多地潴留在血管内安全没有促炎作用 DieterichHJ HaeberleHA NoheB Leukocute endothelialinteractionandhydroxyethylstarch Specificeffectsincapillaryleak 白蛋白 缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下 白蛋白可渗漏到组织中去 引起组织水肿和灌注下降 加重组织氧供需失衡适应症低纠正低蛋白血症没有其它胶体溶液可供选择其它胶体溶液已经用至最大量 新鲜冰冻血浆 缺点不能确保不发生血源性传染病过敏反应发生率较高价格昂贵血管内皮功能受损的病理状况下 白蛋白可渗漏到组织中去 引起组织水肿和灌注下降 加重组织氧供需失衡适应症遗传性单个凝血因子缺乏 没有病毒安全产品多个凝血因子缺乏 伴严重出血或DIC 不适用于没有出血表现的DIC肝病伴PT延长病人 预防出血决不用于单纯容量替代 大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验 Guidelinesfortheuseoffresh frozenplasma cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology 卫生部输血指南 2000年 手术及创伤 Hb 100g L不必输血Hb30 血容量 可输入全血 没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量 不同液体扩容效应的比较 有效性 各种胶体液500ml对患者血流动力学影响的差异 我国乙肝病毒感染人数达1 1亿 占总人口的9 90 丙肝由输血传播 输血后丙肝发病率高达10 20 特殊人群中丙肝病毒 HCV 携带者达70 我国HIV感染者估计已超过60万 实际为其5 10倍 并发病原体传播 HCV HBV HIV危险性大 安全性 杜绝病原体传播 人工胶体优于血制品 明胶 右旋糖酐 白蛋白 羟乙基淀粉 1991 1992年 法国49家医院 前瞻性多中心研究 19 593例 明胶 组胺释放 右旋糖酐 抗原抗体反应 羟乙基淀粉 尚未报道 过敏反应发生率比较 贺斯是较为适合的人工胶体有效性安全性 贺斯 可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术 创伤 感染和外伤患者的发病率和死亡率 HAES可预防和堵塞毛细血管渗漏 分子塞堵漏内皮细胞连接处微血管基膜屏障处发挥渗透压效应减轻中性粒细胞 内皮细胞间相互作用 减轻LPS诱导的肺毛细血管通透性增加减轻LPS诱导的肺湿 干重比例增加减轻LPS诱导的肺中性粒细胞聚集减轻LPS诱导的中性粒细胞表面CD11b表达减轻LPS诱导的肺CINC蛋白表达预防LPS诱导的NFkB激活 JianguoXuetc AnesthAnalg2004 3 毛细血管渗漏的临床表现 出入水量持续呈正平衡循环血容量仍不足低蛋白血症重要脏器及全身间质水肿肺间质水肿间质性脑水肿 方法纠正低血容量胶体溶液间质性肺水肿CVP及PAWP低于正常胶体 小剂量激素 CVP正常 强利尿剂或CRRTCVP及PAWP等于正常胶体和强利尿剂可同时应用间质性脑水肿基本原则同间质性肺水肿20 甘露醇 毛细血管渗漏的液体治疗 男47岁重症急性胰腺炎200574入院初期纠正低血容量休克过程中间质性肺水肿 CVP低于正常腹腔间隔室综合征 腹内压32cmHO2 CRRT HES保持CVP于正常范围5天后脱离呼吸机腹内压减为20cmHO2 病例 是 检查是否发生肺水肿 必要时使用利尿剂 CVP18 20cmH2O CVP 20cmH2O 6 HES500ml可扩充血浆容量作用约等于3000ml的RL 46例使用6 HES200 0 520ml kg d 其中有6例老年患者在连续一周后出现高钠高氯 13 电解质含量Na 154mmol L Cl 154mmol L没有HES相关的出凝血紊乱没有HES相关的肾功能衰竭 提高血浆胶体渗透压需要补充足够的胶体液 导致对肾小球滤过静水压力的抗衡临界值在27 29mmHg左右使用葡聚糖