溶血性贫血讲课用ppt课件.ppt

溶血性贫血 hemolyticanemia 是指由于红细胞寿命缩短 破坏增加 骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病 发生溶血 骨髓能够代偿 6 8倍能力 不出现贫血 溶血性贫血的定义 溶血性贫血的分类 根据病程急性慢性根据病情轻型 中型 重型 溶血危象根据病因先天 遗传性 后天 获得性 根据发病部位血管内 血管外 原位溶血根据病因等其它自身免疫性溶血 AIHA 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 遗传性球形细胞增多症 一 红细胞内在缺陷1 遗传性 1 膜的缺陷 遗传性球形细胞增多症 2 酶的缺乏 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏 3 珠蛋白生成障碍 即血红蛋白病 肽链合成量的异常 海洋性贫血 肽链质的异常 异常血红蛋白病2 获得性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 病因 易于破环 寿命缩短的原因 二 红细胞外在因素1 免疫性因素 1 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 2 同种免疫性溶血性贫血 新生儿溶血症 血型不合的输血反应2 物理和机械损伤 1 行军性血红蛋白尿症 人工心脏瓣膜 2 物理损伤 大面积烧伤 放射损害3 化学药物和生物因素 1 磺胺类 苯类 砷和铅等 2 感染因素 疟疾 溶血性链球菌 支原体肺炎 蛇毒和毒蕈中毒 3 生物因素 蛇毒疟疾黑热病 新生儿血中胆红素 5 7mg dl可出现肉眼可见的黄疸50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 血管内溶血 RBC在循环血液中直接破坏如PNH 血管内溶血 大量游离血红蛋白 结合珠蛋白高铁血红蛋白肾小管上皮细胞肾小球溢出 结合珠蛋白减少高铁血红素含铁血黄素尿血红蛋白尿白蛋白结合 Rous 试验高铁血红素白蛋白 血管外溶血 RBC在脾脏破坏如球形RBC增多症 脾亢 自身免疫性溶血 产生大量游离胆红素黄疸明显尿 粪胆原 尿胆红素 血红蛋白尿 Rous试验 原位溶血 幼RBC在骨髓中溶血MDS 溶血性黄疸发生机理示意图 循环血液红细胞 血红蛋白间接胆红素 与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素 单核巨噬细胞系统 尿胆原 粪胆原 尿胆原 尿胆素 门静脉 异常红细胞的清除 铁珠蛋白卟啉 游离胆红素 在肝细胞中形成结合胆红素 随胆汁排入肠道 再经肠道细菌作用变为粪胆原 红细胞 单核吞噬细胞系统裂解 粪胆原的肠肝循环 肠道粪胆原 大部分随粪便排出 少部分又被肠道重吸收入血循环 小部分粪胆原通过肾随尿排出变为尿胆原 大部分通过肝重新随胆汁排泄至肠腔中 1 急性溶血性贫血 多为血管内溶血 头痛 呕吐 高热 腰背四肢酸痛 腹痛 酱油色小便 血红蛋白尿 面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭 少尿 无尿 2 慢性 多为血管外溶血 贫血 黄疸 肝脾肿大 多无血红蛋白尿 临床表现 实验室检查 1确定是否是HA2血管内或血管外3溶血的原因 综合判断 确定是否是HA 提示红细胞破坏的实验室检查提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查 提示红细胞破坏的实验室检查血管内溶血血红蛋白血症 正常仅约1 10mg LHA 40mg L血清结合珠蛋白降低 正常为0 5 1 5g L血红蛋白尿 游离血红蛋白 1300mg L时出现含铁血黄素尿 主要见于慢性血管内溶血血管外溶血高胆红素血症 游离胆红素增高为主粪胆原排出增多 可增至400 1000mg尿胆原排出增多 提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞增多 达0 05 0 2周围血液中出现幼红细胞 约1 还可见豪 胶 Howell Jolly 小体骨髓幼红细胞增生红细胞寿命缩短51 r标记红细胞 网织红细胞Howell Jolly小体 进一步确定溶血的病因 1 Coombs试验 AIHA 直接诊断的重要指间接病情严重性判断 2 Ham试验阳性 PNH 3 血红蛋白电泳和碱变性试验 海洋性贫血 4 异丙醇试验 不稳定血红蛋白病 5 高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体 Heinz小体 生成试验 G6PD缺乏症 6 红细胞特殊形态 靶形红细胞 镰形红细胞 球形红细胞 7 红细胞渗透脆性 增加 球形细胞 减低 海洋性贫血 红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验 Ham 蔗糖水试验 红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验 Ham 蔗糖水试验 1 红细胞渗透脆性试验原理 是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能力渗透脆性减低渗透脆性增高 方法 0 6 0 4 0 2 NaCl 参考值开始溶血 0 42 0 46 4 2 4 6g L NaCL完全溶血 0 28 0 34 2 8 3 4g L NaCL 临床意义 1 脆性增高遗传性球形红细胞增多症 2 脆性减低小细胞低色素性贫血 海洋性贫血 缺铁性贫血 红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验 Ham 蔗糖水试验 红细胞孵育渗透脆性试验原理37 孵育24小时 细胞内葡萄糖消耗增加 ATP减少 钠离子泵出减少 细胞膨胀脆性增高 参考值未孵育50 溶血4 4 45 孵育50 溶血4 65 5 9 意义脆性增高遗传性球形红细胞增多症脆性减低缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 2 酸溶血试验 Ham 原理 红细胞 弱酸血清 pH6 6 6 8 37 1小时红细胞膜对补体敏感 备解素作用下溶血 临床意义 正常人阴性 阵发性睡眠性血红蛋白尿阳性 PNH PNH不同时间尿样 含铁血黄素 Ham试验 红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验 Ham 蔗糖水试验 3 蔗糖水溶血试验离子浓度低 增强补体与红细胞结合 膜 孔 水进入 细胞破坏 二 红细胞内酶缺陷的检验1 自身溶血试验及纠正试验原理 细胞内酶缺陷 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶G 6PD 丙酮酸激酶 葡萄糖效解障碍 不能提供足量ATP 红细胞在自身血浆中温育48小时 不能继续从血浆摄取葡萄糖作为能量来源 ATP减少 不能维持红细胞内钠泵作用 导致溶血增加 在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物 看溶血能否纠正 参考值 正常人轻微溶血 溶血度 3 5 加葡萄糖 ATP溶血明显纠正 溶血度 1 临床意义 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶G 6PD缺乏症蚕豆病 溶血增加 加葡萄糖 ATP溶血部分纠正 丙酮酸激酶缺乏症 加葡萄糖不能纠正 加入ATP能纠正 G 6PD缺乏症筛选试验 高铁血红蛋白还原试验 G 6PD缺乏症筛选试验 珠蛋白合成异常的试验血红蛋白电泳检测 醋酸纤维膜电泳法 检查有无异常血红蛋白区带诊断海洋性贫血地中海贫血 异常HB带 醋酸纤维蛋白膜电泳 免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验 Coombs 原理直接抗人球蛋白试验 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 血清中有抗自身红细胞的不完全抗体 他与表面附有相应抗原的红细胞结合 成为致敏红细胞 加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合 使红细胞相互连接起来出现凝集现象 来证实红细胞表面有不完全抗体 抗人球蛋白直接试验阳性 间接抗人球蛋白试验 检查血清中有无游离的不完全抗体 敏感性差 抗人球蛋白 IgG不完全抗体 RBC 直接抗球蛋白试验 DAT 阳性 右 临床意义1 正常人抗人球蛋白试验直接 间接均阴性 2 自身免疫性溶血性贫血 温抗体型37 条件下作用最强IgG 冷抗体型4 条件下进行试验IgM 3 新生儿同种免疫溶血病 SLE RA HD NHL可阳性 镰状红细胞 球形红细胞 脾脏 窦状隙被球形红细胞塞满了 1 病史有无肯定的化学 物理因素 感染 输血史2 症状和体征有无脾大 黄疸 黒尿 二 实验室检查1 有血红蛋白尿要做Ham试验以考虑PNH2 Coombs 自身免疫性3 Coombs 其它相关检查4 血管内考虑异型输血 PNH 输注低渗液5 血管外考虑自身免疫性HA 红细胞膜 酶异常 HA的诊断 注意病因诊断 一 临床表现 1 去除病因和诱因2 糖皮质激素 AIHA3 免疫抑制剂 AIHA4 脾切除 遗传性球形细胞增多症5 成份输血 AIHA及PNH 输注同型血洗涤红细胞 HA的治疗 自身免疫性溶血性贫血 autoimmunehemolyticanemia AIHA 因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血 温抗体型AIHA 冷抗体型AIHA 临床分型 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37 温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名 这种自身抗体主要是IgG型 其次为非凝集性IgM 偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型 可见于任何年龄 以中青年女性多见 温抗体型AIHA 原发性 病因不明继发性 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 SLE 感染 肿瘤 药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物 产生抗体 非特异性吸附于红细胞表面 激活补体常见药物 利福平 病因 诊断要点 一 临床表现1 发病较缓慢 可先有头昏 软弱 渐出现贫血 可呈反复发作2 贫血 为主要表现 一般为慢性轻至中度贫血 而稳定期可无贫血3 黄疸 肝脾可呈轻至中度肿大4 继发性者 有原发病的表现 易忽视本病5 急性发病者 多见于儿童 偶见成人 呈急性溶血的表现6 特殊类型 AIHA伴血小板减少性紫癜 称为Evans综合征 二 实验室检查1 血红蛋白减少 其程度不一 网织红细胞增多 血涂片 可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2 骨髓象以红细胞系增生为主3 血清胆红素 一般在42 75 85 50 mol L 2 5mg 5mg 之间 以间接胆红素为主4 抗人球蛋白试验 Coombs试验 直接阳性 间接大多阴性 少数Coombs试验呈阴性 但激素治疗有效 治疗 一 去除病因 治疗原发病 应积极控制感染 立即停用可能相关的药物 继发于某些肿瘤 如卵巢肿瘤等 可行手术切除 二 糖皮质激素 温抗体型AIHA的首选药物治疗 对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人 三 免疫抑制剂 用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者 或切脾后无效或复发的患者 四 脾切除 糖皮质激素治疗无效 或需要15mg 天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者 或不能耐受激素副作用者 可考虑脾切除 五 其它治疗 1 大剂量免疫球蛋白静脉滴注 对温抗体型AIHA可能有效 但价格昂贵 只有短暂疗效2 血浆置换术 用于治疗无效的危重病例3 达那唑 danazol 用于治疗难治性AIHA 六 支持治疗1 输注洗涤红细胞 输全血可提供大量补体 有加重本病溶血的危险 当严重贫血危及生命时 输注洗涤红细胞 必须严密观察病情2 补充叶酸 由于骨髓代偿性造血旺盛 有叶酸相对不足 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A PIG A 基因突变所致的疾病 表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血 临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征 诊断要点 一 临床表现1 慢性血管内溶血 间断Hb尿 酱油色小便 2 以贫血为主 血栓栓塞症状 感染3 再障 PNH综合征 二 实验室检查 1 血象 血红蛋白减低 全血细胞减少2 骨髓象 红系增生3 酸化血清溶血试验 Ham试验 4 蔗糖溶血试验 5 蛇毒因子 cobraven