糖皮质激素治疗肾脏疾病ppt课件.ppt

糖皮质激素在肾内科的应用 糖皮质激素治疗肾脏病专家共识解读 郑大一附院肾内科刘章锁 内容提纲 糖皮质激素的作用机制 糖皮质激素 隶属于肾上腺皮质激素 由肾上腺皮质束状带合成和分泌 其代表为皮质醇 正常人每天皮质醇的分泌量约为20mg 具有24小时的生物节律 凌晨血浆内浓度最低 随后升高 上午8点左右浓度最高 糖皮质激素典型的21个碳原子的固醇结构 糖皮质激素的作用机制 糖皮质激素的作用机制基因调控途径 经典途径 直接途径 糖皮质激素 受体复合物 GC cGR 可直接调节基因转录 间接途径 通过与其他核转录因子 如NF kB 等的相互作用 发挥抗炎和免疫抑制作用 糖皮质激素的作用机制 直接途径 间接途径 糖皮质激素的作用机制 糖皮质激素的作用机制GC GR复合物介导的非基因作用 大剂量 200mg泼尼松 时通过HSP90 eNOS发挥作用 数秒至数分钟即发挥抗炎和免疫抑制的作用 是糖皮质激素冲击治疗的可能机制 细胞膜受体 mGR 介导的生化效应 通过第二信使发挥作用 在冲击治疗时阻断免疫细胞的活化 维持脂膜的功能 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 病理条件下高亲和力受体减少 内容提纲 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素的生理作用物质代谢 糖代谢 开源节流 升高血糖蛋白质代谢 促进蛋白质分解 抑制蛋白质合成脂肪代谢 促进脂肪分解 抑制脂肪合成水 电解质代谢 降低入球小动脉阻力 增加肾小球率过滤 有利水的排出 较弱的盐皮质激素作用 保钠排钾 减少肾小管对P的重吸收 增加尿P的排出 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素的生理作用血液系统 刺激骨髓造血功能 动员边缘池中的中性粒细胞循环系统 允许作用 升高血压 降低毛细血管通透性 维持血容量参与应激反应 提高机体的耐受性和生存能力其他 促进胎儿肺表面活性物质的生成 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素的药理作用抗炎作用 基因调节途径 GC GR复合物介导的非基因作用免疫抑制作用 在免疫过程的反应期 增殖分化期 效应期均有作用抗休克 强心扩血管 稳定脂膜 提高机体耐受力 糖皮质激素的药理作用 免疫抑制 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素的副作用 糖皮质激素临床应用的注意事项 一般不使用糖皮质激素 活动性溃疡 消化道大出血 新近接受胃肠吻合术应严格掌握适应证 密切随访 严重感染 严重骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 精神病 青光眼 病毒性肝炎 糖皮质激素的应用方式 药物种类的选择 药代 药效学特点给药方式的选择 口服 静脉给药间隔的选择 每日多次 每日单次 隔日单次 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素药物种类的选择 药代学特点 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素药物种类的选择 药效学特点糖皮质激素的基本结构为21个碳原子的固醇结构 构效关系十分密切 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素药物种类的选择 药效学特点 糖皮质激素临床应用的注意事项 免疫抑制效能 甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松 泼尼松龙 泼尼松 可的松抗炎效能 地塞米松 甲泼尼龙 泼尼松 泼尼松龙 氢化可的松 可的松 Int J Immunopharmac Vol9 No 4 469 473 1987 糖皮质激素给药方式的选择严重水肿 口服片剂吸收差 宜选用组织渗透性较强的药物静脉应用肝功能异常 使用活性形式药物 减轻肝脏负担 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素给药间隔的选择 DrAClementSystemicCorticosteroidTherapy 糖皮质激素临床应用的注意事项 糖皮质激素给药间隔的选择晨起8 9时顿服不易抑制垂体 下丘脑 肾上腺轴 糖皮质激素临床应用的注意事项 内源性糖皮质激素昼夜节律 内容提纲 糖皮质激素在肾内科的应用 原发性肾小球疾病 微小病变病治疗效果好 但随患者年龄增加 糖皮质激素的有效率有下降趋势 儿童MCD NS患者泼尼松60mg m2 d或甲泼尼龙48mg m2 d治疗4 6周 90 患者可完全缓解 隔日泼尼松40mg m2或甲泼尼龙32mg m2标准疗程为8周 但停药后复发率高 可延长维持用药治疗时间 隔日疗法治疗4周后 每月减少隔日剂量的25 总疗程6个月以上 可减少复发 糖皮质激素的适应证 原发性肾小球疾病 微小病变病成人MCD NS患者 单用激素有效泼尼松1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d 60 患者8周缓解 15 20 患者12 16周缓解 缓解2周后每2周减去原剂量的5 10 每日或隔日5 10mg泼尼松或4 8mg甲泼尼龙维持根据并请选择疗程 一般总疗程不短于4 6个月 糖皮质激素的适应证 原发性肾小球疾病局灶阶段性肾小球硬化症对激素反应差 顶端型单用激素或有效 其他各型单用激素多无效 治疗方案参照微小病变病 但需延长维持治疗时间 特发性膜性肾病40 50 病变呈良性进展 25 有自愈倾向 25 进展至ESRD 期单用激素或有效 期以后单用激素常无效 表现为严重肾病综合征 尿蛋白 4g d 肾功能减退时应用激素 起始泼尼松0 5 1 0mg kg d或甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 缓解后酌情减量维持 总疗程至少6 12个月 膜增生性肾小球肾炎单用激素无效 糖皮质激素的适应证 原发性肾小球疾病 IgA肾病单纯性镜下血尿不主张激素治疗肾功能明显减退 病理表现为重度慢性硬化性病变不建议激素治疗尿蛋白定量 1 0g d尚无足够证据证明糖皮质激素治疗有效1 0g d 尿蛋白定量 3 5g d肾功能正常者 可应用激素 肾功能减退肾病理为活动性 增殖性病变为主时 可考虑激素联合免疫抑制剂 泼尼松0 5 1 0mg kg d或甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 6 8周后减量 5 10mg维持 总疗程至少6个月或更长 糖皮质激素的适应证 原发性肾小球疾病 IgA肾病尿蛋白定量 3 5g d病理表现轻微者 治疗同MCD 严重的小球硬化 间质纤维化时 激素疗效差 如用药后无效 应据病情及时减量停药 急进性肾炎治疗同急进型肾炎 甲泼尼龙0 5 1 0g d冲击3天 据病情可重复1 2个疗程 然后给予泼尼松0 6 1 0mg kg d或甲泼尼龙0 5 0 8mg kg d 总疗程至少6个月或更长 糖皮质激素的适应证 原发性肾小球疾病 新月体肾炎 型 抗GBM型足量糖皮质激素泼尼松1 0mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d 或先给予甲泼尼龙1 0g d 或30mg kg d 3天 可据病情重复冲击治疗继之使用足量激素 据病情决定维持治疗时间 型 免疫复合物型参照 型新月体肾炎 型参照系统性血管炎 糖皮质激素的适应证 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎个体化治疗方案 以肾脏病理为主要治疗依据 型 型尿检基本正常者 不需针对狼疮性肾炎特殊治疗 但应根据肾外病变确定激素治疗方案 型 型糖皮质激素为基本药物 治疗分为诱导治疗和维持治疗 前者处理狼疮活动引起的严重情况 后者维持缓解 预防复发 保护肾功能 糖皮质激素的适应证 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎轻至中度 型狼疮性肾炎病理变现为轻至中度局灶节段性系膜增生 累及肾小球少 没有明显的袢坏死 新月体形成等活动性病变 泼尼松1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d口服 共4 8周 如反映良好 可于6月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松5 10mg或甲泼尼龙4 8mg维持 如效果不佳 加用免疫抑制剂 重度度 型狼疮性肾炎有严重的节段性病变 袢坏死及新月体形成 治疗同 型 糖皮质激素的适应证 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 型狼疮性肾炎泼尼松1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d 需要联合免疫抑制剂 冲击治疗 甲泼尼龙0 5 1 0g d 3天一疗程 必要时重复 冲击指征 临床表现为急进型肾炎综合征 肾脏病理有肾小球大量细胞浸润 免疫复合物沉积 伴细胞性新月体 袢坏死 严重血细胞减少 心肌炎 心包炎 狼疮性肺炎 肺出血 狼疮性脑病 狼疮危象及严重皮损 冲击后给予泼尼松0 5 1 0mg kg d或甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 4 6周后减至每日或隔日泼尼松5 10mg或甲泼尼龙4 8mg维持 糖皮质激素的适应证 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 型狼疮性肾炎单纯 型可给予泼尼松1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d 共8周 有反应者3 4个月内缓慢减至每日或隔日泼尼松5 10mg或甲泼尼龙4 8mg 疗效不佳时加用免疫抑制剂 一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗 型狼疮性肾炎一般不使用激素 如有狼疮性肾炎以外的狼疮活动可用激素治疗或联合免疫抑制剂 糖皮质激素的适应证 继发性肾小球疾病 系统性血管炎绝大多数成人寡免疫复合物型系统性小血管炎与ANCA相关 累及肾脏 表现为 型即寡免疫复合物型新月体肾炎 冲击治疗重症患者可给予甲泼尼龙0 5g d 连续应用3 5天 激素治疗足量泼尼松1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d治疗4 8周后减量 于6月后减至每日或隔日泼尼松5 10mg或甲泼尼龙4 8mg维持 总疗程一般不短于12个月 必要时延长维持治疗时间 糖皮质激素的适应证 肾小管 间质疾病根据不同病因和病情严重程度给予相应治疗特发性急性间质性肾炎泼尼松1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d治疗2 4周 病情好转后逐渐减量维持 部分患者可于4 6周停药 继发性据病情决定维持时间 药物所致急性肾小管间质肾炎首先停用可疑药物 肾功能损害 炎细胞浸润明显者 可给予泼尼松0 5 1mg kg d或甲泼尼龙0 40 8mg kg d治疗2 4周 病情好转后逐渐减量 总疗程1 4个月 明显肾衰竭时可考虑冲击治疗 慢性间质性肾炎剧不同病因 病情给予相应治疗 少数情况可考虑激素治疗 糖皮质激素的适应证 肾移植排斥反应的防治糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物手术前即刻或手术时 甲泼尼龙240 1000mg静推术后1周 泼尼松30mg d或甲泼尼龙24mg d术后1 6个月 泼尼松10 20mg d或甲泼尼龙8 12mg d术后6 12个月 泼尼松10 15mg d或甲泼尼龙8 12mg d术后1年 泼尼松5 10mg d或甲泼尼龙4 8mg d急性排异反应 甲泼尼龙500 1000mg d冲击治疗3 5天 糖皮质激素的适应证 评价时间 8周 FSGS可延长至16周评价指标 连续三天的尿蛋白定量完全缓解 尿蛋白 0 3g d部分缓解 0 3 0 5 尿蛋白 2 3g d尿蛋白下降超过50 或尿蛋白 3 5g d 糖皮质激素的疗效评价 糖皮质激素的疗效评价 KidenyInt 2007 72 1429 1447 激素疗效不佳的对策 病 病理类型不好 如MPGN FSGS MsPGN MN症 合并症 如感染 脂质代谢紊乱 高凝状态 血栓和栓塞药 激素使用不规范 长期使用激素和免疫抑制剂 药物的相互作用人 基因突变 免疫异常 查找病因 激素疗效不佳的对策 查找病因 合并症 感染 激素疗效不佳的对策 查找病因 合并症 脂质代谢紊乱 激素疗效不佳的对策 查找病因 合并症 血栓 栓塞 查找病因 长期使用激素和免疫抑制剂 激素疗效不佳的对策 查找病因 增加糖皮质激素血药浓度的药物 非双氢吡啶类CCB 硫氮唑酮和维拉帕米 抑制CYP3A4 甲泼尼龙的AUC上升 泼尼松龙清除略有减慢克拉霉素和红霉素 抑制CYP3A4 甲泼尼龙清除率下降 对泼尼松龙影响不大抗真菌药物 咪唑 伊曲康唑 氟康唑 酮康唑 咪康唑 抑制CYP3A4 甲泼尼龙的AUC上升 对泼尼松龙影响不大环孢素A 使泼尼松龙的清除率略有下降雌激素和孕激素 避孕药 升高血浆中糖皮质激素总浓度 但游离的糖皮质激素量多保持不变 一般不需要调整剂量 激素疗效不佳的对策 查找病因 降低糖皮质激素血药浓度的药物 抗酸类药物 降低口服糖皮质激素的吸收巴比妥类 诱导CYP4 使泼尼松龙 甲泼尼龙的代谢速度提高胆汁酸结合剂 在肠道内结合口服的糖皮质激素 减少其吸收利福平 诱导CYP4 可使强的松龙的AUC下降60 卡马西平 诱导CYP4 可使强的松龙及甲基强的松龙的半衰期缩短一半 激素疗效不佳的对策 激素疗效不佳的对策 积极应对 合并症 感染血栓栓塞蛋白质营养不良急性肾衰竭糖皮质激素用法不当 激素疗效不佳的对策 积极应对 纠正可逆性因素 痤疮 局部治疗为主 碘酒 酒精隐性感染 口腔 肛周脓肿等 切开引流特发性腹膜炎 压痛 反跳痛 腹水WBC 去除感染 积极寻找感染灶 合理应用抗生素 使用免疫增强剂 激素疗效不佳的对策 积极应对 纠正可逆性因素 感染 高危因素 血浆白蛋白10g L 高纤维蛋白原血症 低血容量预防性抗凝治疗 白蛋白25g L时停止 可选用肝素 低分子肝素 华法令 使INR控制在2 3之间抗凝治疗 长程抗凝 肾综缓解后持续3 6个月 使INR控制在1 5 2之间溶栓治疗 主要用于影响血流动力学的肺动脉主干或其主要分支栓塞 可试用尿激酶10万 25万单位 天 持续7 14天肾静脉二级以下分支血栓形成不影响激素疗效 激素疗效不佳的对策 积极应对 纠正可逆性因素 血栓栓塞 机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失 甲状腺激素 影响对激素的敏感性生长激素 长期缺乏影响生长脂质代谢紊乱 降脂药物 LDL提取法 激素疗效不佳的对策 积极应对 纠正可逆性因素 蛋白营养不良 激素疗效不佳的对策 积极应