痛风的治疗路径ppt课件.pptx

痛风的治疗路径 一 痛风的定义二 痛风的病因及易患因素三 高尿酸血症和痛风的发病机制四 高尿酸血症的危害五 高尿酸血症及痛风分类六 痛风的临床表现七 诊断和鉴别诊断八 痛风的治疗九 痛风的预防十 治疗路径 一 痛风的定义 是由嘌呤代谢的终末产物 尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织而引起的一组代谢性疾病 痛风的临床特点为 高尿酸血症 反复发作的急性关节炎 慢性结节肿 累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等 常并发心脑血管疾病而危及生命 二 痛风的病因及易患因素 一 痛风病因有 1 饮食 美味佳肴 过量饮酒 紧张过生活是导致痛风的主要原因 2 遗传 据国内报道痛风的有遗传倾向 3 药物一些药物 如利尿剂 阿斯匹林 可阻碍尿酸排泄 导致高尿酸血症 二 易患因素 1 性别 痛风是 重男轻女 的疾病 男性多于女性 女性发病率低的原因是 与女性体内雌激素能促进尿酸排泄有关 2 年龄 60 以上痛风的发病高峰年龄为40 55岁 3 体型 肥胖患者痛风发病率高 国外报道 痛风病人60 70 是肥胖型 4 有明显遗传倾向 据西方统计 患痛风的后代中 痛风发病率50 60 而普通人的痛风发病率仅为0 3 5 饮食 经常进食高嘌呤饮食 如酒 动物内脏 海鲜 者痛风发病率高 核蛋白核酸腺嘌呤鸟嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤氧化酶 XO 三 高尿酸血症和痛风的发病机制 HGPRT 食物细胞20 内源性80 尿酸 PRPP 体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在 磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶 PRPP 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶 XO 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶 HGPRT 痛风的发病机制 痛风关节炎的急性发作主要是 1 由于血尿酸值迅速波动所致 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应2 血尿酸突然 尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 3 血尿酸突然 痛风石表面溶解 并释放出不溶性针状结晶 4 尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素 尿酸盐晶体在关节沉积 激活NALP3炎症复合体 激活caspase 1 IL 1 增加 IL 8 IL 4 IL 6等炎症因子释放 痛风性关节炎发作 高尿酸血症 嘌呤代谢紊乱 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 90 发病机制的现代认识 当血尿酸 420umol L时 正常体温下 尿酸钠即可结晶析出 沉积在关节 滑膜 软骨 骨周围软组织引起炎症过程 但是临床研究发现 大多数高尿酸血症患者并不发生痛风 大约只有5 12 的患者最终发展为痛风 机制不清 四 高尿酸血症的四大危害 血尿酸升高 沉积于关节 沉积于肾脏 沉积于血管壁 沉积于胰腺B细胞 痛风性关节炎 痛风性肾病尿酸结石 动脉粥样硬化 诱发或加重糖尿病 关节变形 尿毒症 加重冠心病高血压 五 高尿酸血症及痛风分类 原发性 继发性 分子代谢缺陷 生成过多 排泄减少 10 90 嘌呤生成增多 核酸转换增加 肾脏排泄减少 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 无症状性高尿酸血症 痛风 六 痛风的临床表现 痛风患者的自然病程及临床表现分为四期 1 无症状高尿酸血症期2 痛风性关节炎和 或痛风性肾病发作期3 发作间歇期4 痛风石形成期痛风患者常伴有冠心病 脑血管和高血压等疾病 约25 的痛风患者死于心脏和血管意外 痛风可发生于任何年龄 以40岁以上中年人居多 男女之比为20 1 痛风的病程可分4期 1 无症状高尿酸血症患者血尿酸增高 但患者无症状 多数终身不发作痛风 约5 12 高尿酸血症的病出现痛风症状 2 急性痛风性关节炎的临床特点年龄 首发常在40岁左右部位 60 70 首发于拇指跖关节反复发作累及多关节大关节受累导致关节积液常发生于夜间或清晨性质 疼痛剧烈 拒摸皮肤发红 发亮 并可导致脱屑 瘙痒 疼痛之冠 受累关节的分布 第一跖趾关节58 7 90 最终累及跖趾关节11 7 掌指 指间关节8 9 踝关节8 7 膝关节3 9 腕关节2 8 其他 何以第一跖趾关节好发 关节周围血管少 PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低 何以酒后易发 啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸 何以男性多见 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反 促进肾脏排泄尿酸 转移性关节炎慢性痛风治疗过程中 随着尿酸水平的降低 沉积在关节及其周围组织中的尿酸盐结晶会脱落或降解 引发新的痛风性关节炎的发作 这种情况叫做转移性关节炎 每次发作疼痛的程度不重 病人一般能够忍受 发作一段时间后 会自行终止 急性发作期诱因 无诱因 有诱因各占50 诱因外伤 感染 手术 减肥 饮水不足 剧烈运动 饮食 药物 精神压力 疲劳 消化道出血等手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增 其代谢产物次黄嘌呤 黄嘌呤剧增 素食时蛋白质摄入不平衡 促使蛋白质分解代谢加快 引起内源性尿酸大量产生 痛风性肾病3种表现 慢性高尿酸血症肾病 尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 尿比重下降 小分子蛋白尿 轻度血尿等 晚期可发展为肾功能衰竭急性高尿酸肾病 短期内血尿酸浓度迅速增高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管 造成急性尿路梗阻 出现少尿 无尿 急性肾功衰竭 尿酸性泌尿系结石 多发结石 在痛风患者中发生率20 25 可有肾绞痛 血尿 尿路感染 肾盂积水等 3 痛风发作间歇期痛风发作可自行缓解进入间歇期无明显症状 仅为血尿酸水平增高如不及时控制血尿酸 则随时间推移 痛风发作愈加频繁 持续更久 症状更重 慢性痛风性关节炎 4 痛风石 少发部位 4 痛风石 好发部位 慢性痛风石病变期 痛风石多在起病10年后出现 是病程进入慢性的标志痛风石形成 耳廓 关节附近 5 高尿酸血症与代谢综合征 高尿酸血症中2 50 有糖尿病痛风病人中IGT 糖耐量低减 占7 74 痛风病人中TG 甘油三酯 升高者达75 84 高TG者高尿酸达82 高血压病人22 38 尿酸升高 痛风2 12 动脉硬化病人 高尿酸发生率增高 为冠心病的危险因素 患者 陈某 78岁 痛风石破溃并感染 治疗前 治疗中期 治疗后期 6 实验室检查 血 尿酸 相关血脂 血糖尿 尿酸 PH值关节液 鉴别晶体 炎性组织学检查 尿酸盐结晶X线 MRI 骨质破坏B超 受累关节 肾脏双能CT 晶体沉着 尿尿酸 24小时尿尿酸排泄量 低嘌呤饮食5天后 600mg为尿酸生成过多型 约占10 600mg提示尿酸排泄减少型 约占90 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下 以800mg进行区分 X线 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损 B超 受累关节 关节积液 滑膜增生 关节软骨和骨质破坏 痛风石等肾脏 结石 肾脏损害 双能CT 七 诊断和鉴别诊断 一 诊断 典型的急性痛风性关节炎诊断较容易中老年肥胖夜间突然发作血尿酸水平增高注意 在急性发作期 由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄 因此 血尿酸也可以不高 可在急性期过后再复查 诊断金标准 关节液发现尿酸盐结晶误区 1 高尿酸血症患者必然得痛风2 血尿酸水平正常不会得痛风 具备以下三项中一项者可以诊断 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现 WallaceSletal ArthritisRheuma 1977 20 895 900 二 鉴别诊断 慢性痛风性关节炎需要和下列疾病鉴别 类风湿性关节炎化脓性关节炎创伤性关节炎银屑病关节炎假性痛风 关节软骨钙化 诊断金标准 关节液发现尿酸盐结晶 类风湿性关节炎 中年 女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性 梭形肿胀 化脓性及创伤性关节炎 感染或者创伤病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常 与假性痛风的鉴别 痛风假性痛风性别95 男性60 男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节 膝 腕 血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石 银屑病关节炎 非对称性关节炎指 趾 间 掌指 跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变 顶针样凹陷 甲下角化过度 八 痛风的治疗 迅速有效地控制痛风急性发作 一 治疗目的 间歇期及慢性期治疗 急性期治疗 预防急性关节炎复发 痛风石沉积 促使已沉积的晶体分解溶化 减少甚至终止痛风发作 防止关节改变纠正高尿酸血症 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病 二 分期治疗的原则 痛风急性期 主要以镇痛为主 不能使用降尿酸药物 因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致 缓解期 主要以降尿酸为主 根据肾脏尿酸排泄能力 合理选择降尿酸药物 慢性期 镇痛和降尿酸同时进行 但镇痛药物最好小剂量联合长期用药 抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积 是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在 尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积 在碱性环境中 尿酸溶解度升高 一方面不容易形成晶体沉积下来 另一方面 已形成的晶体可以溶解 并随尿液排出体外 所有高尿酸水平的患者 特别是超过560umol L的患者 均应使用碱化尿液的药物 三 碱化尿液 所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物 碱化尿液的药物 碱化尿液 增加尿酸盐溶解度 将尿pH维持在6 5 6 89范围为宜常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠口服枸橼酸盐 枸橼酸根可干扰结石形成 枸橼酸钠 枸橼酸钾 10 20毫升 3 日 枸橼酸 枸橼酸钠合剂 苏氏合剂 10 20毫升 3 日 枸橼酸140克 枸橼酸钠98克 蒸馏水1000毫升 碳酸氢钠片 05 1 0日三次 四 急性痛风性关节炎的治疗 1 卧床休息 多喝水 2000ml以上 日 2 消炎止痛 首选NSAIDs 激素 秋水仙碱 关键是越早越好 短期使用 及时停药 3 急性发作后的4周内 忌服降尿酸药或改变原剂量 本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降 尿酸盐结晶表面溶解 释放 会导致二次痛风 转移性关节炎 NSAIDs 禁用阿司匹林 十分有效 但剂量要大 消炎痛50mgtid 双氯芬酸钠150mg tid 布洛芬800mg tid 依托考昔120mg qd 副作用最小 秋水仙碱0 5mg 片 特效止疼药 副作用大 曾作首选1片 2 4h至缓解或出现腹泻维持量 1片 tid糖皮质激素 效果立竿见影 但停药后症状易复发地塞米松强的松 几种止痛药的特点 NSAIDS 只阻断前列腺素 并不能抑制全部炎症因子的反应 所以治疗效果不佳 犹其是在关节炎早期 当炎症反应呈几何级数放大的阶段 更是如此 治疗痛风性关节炎 疼痛和炎症有所减轻 但病程一般不会有很大的改变 关节炎要延续7 14天 秋水仙碱 主要阻断嗜中性细胞继续吞噬尿酸盐结晶 不能阻止已经开始了的炎症反应 所以作用也不很明显 因为应用大剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎的副作用较大 所以 只用来预防痛风性关节炎的发作 而不用来治疗急性痛风性关节炎的发作 激素 作用于炎症反应链的多个环节 最主要的是阻断细胞内第二信使系统的NFkB 及早使用可以完全阻断炎症的反应 痛风性关节炎的急性发作期 关节内的微小痛风结节都是松散的 这样才会有游离的尿酸盐结晶 激发关节炎 所以一定要连续服用数天的激素 等微小痛风结节稳定后 才能停药 秋水仙碱药物相互作用 肾功能不全患者 秋水仙碱副作用增加和大环类抗生素合用 增加致命性血细胞减少危险和环孢素同服 加重神经肌肉副作用秋水仙碱和降脂药 他汀类和氯贝特 安妥明 引起肌病发生 61 五 间歇期及慢性期的治疗 1 宗旨1 控制尿酸在正常水平 所有痛风患者 血尿酸均应控制在360以下 有痛风石患者 血尿酸应控制在300以下 以有助于尿酸石的溶解 2 防治 保护已损害的脏器功能3 秋水仙碱 0 5 1mg 天 2 药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄 3 降尿酸药物选择原则 排尿酸 肾功能正常 或者轻微损害者抑制尿酸生成的 尿酸高但不能排尿酸排尿酸 抑制尿酸生成的 尿酸明细升高 痛风石 1 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 抑制尿酸合成药 药物 别嘌呤醇机制 抑制黄嘌呤氧化酶适应症 排尿酸药无效或不能耐受肾功能减退 内生肌酐清楚率900mg 24h白血病化疗后 间歇期慢性期的治疗 别嘌呤醇 用法及不良反应 用法 一般0 1g 0 3g 日 最大量0 8g 日不良反应过敏性皮炎 重者发生剥脱性皮炎肝功能损害 急性肝细胞坏死骨髓抑制 粒细胞减少 血小板降低尤其是与硫嘌呤 硫唑嘌呤合用时易于发生上消化道出血个别报告有 黄嘌呤肾病 或结石 使用别嘌呤的原则是只要能够耐受 病人将终身服药 不能断断续续的服药在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量 一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量 每次增加量一般为100mg 日 血尿酸水平的突然变动 无论是增高还是减低 将造成急性痛风性关节炎的发作 2 促尿酸排泄药 丙磺舒 主要抑制肾小管对尿酸的再吸收 自小剂量起用 0 25bid 0 5tid最大剂量 2g d苯磺唑酮 抑制肾小管对尿酸的再吸收 排尿酸作用较丙磺舒强 50mgbid 100mgtid苯溴马隆 立加利仙 抑制肾小管对尿酸的再吸收 为强有力的利尿酸药 毒性作用轻微 不影响肝肾功能 25 100mgqd 药物 苯溴马龙 50 100mg qd 该药不损害肝脏机制 近端小管的重吸收适应症 内生肌酐清楚率 20ml min无肾结石各种原因引起高尿酸血症患者 包括肾功能不全的高尿酸血症患者尿尿酸 600mg 24h注意事项 大量饮水 4000ml d 碱性药物 小苏打0 5 tid 禁用噻嗪类利尿剂 阿司匹林 酒确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药 间歇期慢性期的治疗 苯溴马隆 立加利仙 治疗期间每日饮用液体量不少于1 5 2升注意复查肝功 不良反应 腹泻 胃肠不适 皮疹禁忌症不宜用于严重肾功能损害患者 GFR 20ml min 孕妇慎用 3 其他降尿酸新药 1 新黄嘌呤氧化酶抑制剂 febuxostat 非布索坦 为一种非选择性嘌呤XO抑制剂无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶的影响对轻中度肾功能不全者安全有效2 分解尿酸制剂 尿酸酶 uricase 4h内迅速显著地降低尿酸3 新确认的降尿酸制剂 氯沙坦氯氨地平作用较弱需与其它降尿酸药并用 4 降尿酸药物 抑制尿酸生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 非嘌呤类 非布司他 优立通 促进尿酸排泄 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 药物对尿酸的影响 环孢素 他克莫司等 5 何时联合应用 排尿酸 抑制尿酸生成 血尿酸升高明显大量痛风石沉积无明显的肾脏损害 6 降尿酸药物应用指征 痛风石形成 临床或影像证实 每年急性发作在2次以上者肾功能轻度受损既往肾结石病史 7 兼具降尿酸的其他药物 一箭双雕 降压药 氯沙坦 氨氯地平 降脂药 非诺贝特 阿托伐他汀但是作用较弱需与其它降尿酸药并用 8 调整降尿酸药物注意事项1 在调整降尿酸药物过程中 每2 5周测定一次2 降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点 6mg dl或360 mol L 以下 对于有痛风石的患者 应该降至5mg dl或者300 mol L以下3 达标后 每6月测定一次 六 无症状高尿酸血症的治疗建议 1 体检时常规进行血尿酸检测 尽早发现无症状HUA 2 改善生活方式 治疗HUA的核心 包括健康饮食 戒烟 坚持运动和控制体重 3 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 高血脂症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 应作为HUA治疗的重要组成部分 4 避免应用使血尿酸升高药物 如利尿剂 糖皮质激素 胰岛素 环胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 同时碱化尿液 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 对于高血压合并HUA患者 首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物 六 无症状高尿酸血症 HUA 的治疗建议 5 降尿酸药物治疗 无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时 包括高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 冠心病 脑卒中 心力衰竭或肾功能异常 血尿酸值 480umol l 8mg dl 给予药物治疗 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA 血尿酸值 540umol l 9mg dl 给予药物治疗 理想血尿酸目标 360umol l 6mg dl 6 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素 79 七 合并症的处理1 肾衰的处理 是死亡的主要原因早期是可逆的透析肾移植 2 急性尿酸性肾病的处理 警惕 溶瘤综合征 化疗前足量别嘌呤醇5 碳酸氢钠250ml速尿渗透性利尿保持尿量 2L 24h急性肾衰者给予腹透或血透 81 3 痛风合并高血 高血脂的药物选择 痛风合并高血压的药物选择氯沙坦除降压以外 还可以降低血尿酸痛风合并高血脂的药物选择力平脂除降脂以外 还可以降低血尿酸 八 常见十大认识误区 1 只关心关节疼痛症状的缓解 不关注比关节疼痛更严重的并发症 痛风性肾病的发生和发展 2 追求痛风的根治 轻视痛风的控制 3 过度强调药物的副作用 拒绝药物治疗 4 关注疼痛的缓解 轻视降尿酸治疗5 仅把痛风当作关节炎 而不知痛风与现代流行病如糖尿病 冠心病及心脑血管疾病密切相关 6 强调饮食降尿酸治疗 拒绝和忽视药物降尿酸治疗 7 接受降尿酸治疗 滥用或不用碱化尿液治疗 8 随意选择降压 降脂药物治疗 不关注药物对尿酸代谢的影响 9 误认为痛风性关节炎是细菌性炎症 口服或静脉使用抗生素 10 不知道痛风分期治疗的意义 误认为任何时期痛风的治疗都是一样的 八 常见十大认识误区 九 痛风的预防 一 急性痛风发作的预防1 患者教育 饮食指导 提倡良好的生活方式服用低嘌呤的食物 忌酒 特别是啤酒 2 多饮水 碱化尿液 3 要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来 有利于找到病人应该忌口的食物 4 每年急性发作 3次 应该服用秋水仙碱0 6mg每日两次 预防痛风性关节炎的发作 如果四个