糖尿病肾病诊断与治疗-ppt课件.ppt

糖尿病肾病诊断及治疗 内分泌科何学峰 内容提要 慢性肾脏病定义分期糖尿病及糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病定义及诊断糖尿病肾病治疗 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease CKD 肾脏损伤 血 尿成分异常 或影像学检查异常 或病理学检查异常 3个月 有或无肾小球滤过率 GFR 异常GFR 60ml min 1 73m2 3月 有或无肾损伤证据 CKD的发病率 美国14 5 17 8 北欧6 5 10 澳大利亚16 北京13 0 广州12 1 CKD的病因 Cockcroft Gault公式GFR 140 年龄 体重 kg 72 血清肌酐值 mg dl 0 742iffemale 国内推荐使用女性 0 85 MDRD公式GFR 186 血清肌酐值 88 4 1 154 年龄 0 203 0 742iffemale 1 212ifafricanamerican 肾功能的评价 各年龄段血清肌酐基线值 mg dl mol L 年龄 岁 男性女性20 241 3 115 1 0 88 25 291 2 106 1 0 88 30 391 2 106 0 9 80 40 541 1 97 0 9 80 55 651 1 97 0 8 71 651 0 88 0 8 71 肾功能的评价 用GFR评价肾功能好于血肌酐 血肌酐并非肾功能变化的实时指标采用血肌酐诊断急性肾损伤会延误48 72小时血肌酐 mol L 88 4 mg dl 糖尿病的流行病学 USA 2100万 人口7 1 3不知情 全世界 约1 7亿 增长快 特定种族 肥胖 诊断标准 死亡减少 生活习惯 儿童 青少年 到2030年预计翻倍 糖尿病的流行病学 我国目前至少有糖尿病患者2600万 估算我国每年将有新发糖尿病患者101万 糖尿病患者的糖尿病肾病发病率 1型糖尿病30 2型糖尿病40 糖尿病肾病患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区 2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病18 0 临床肾病13 2 肾功能不全5 3 尿毒症1 2 肾脏病变总计33 6 1999年中华医学会肾脏病分会的统计 我国血液透析病人中糖尿病肾病已上升到第二位 约为13 5 仅次于肾小球肾炎 糖尿病肾病定义 糖尿病肾病是由于糖尿病长期血糖增高造成的肾脏疾病 是常见的慢性并发症广义的糖尿病肾病是指与糖尿病有关的肾脏病 包括肾小球硬化症 肾小管上皮细胞空泡变性 动脉 微小动脉硬化症 肾盂肾炎及肾乳头坏死等狭义的糖尿病肾病特指由于高血糖导致的以血管损害为主的毛细血管间肾小球硬化症 糖尿病肾病定义 糖尿病肾病 diabeticnephropathy DN 应当被 糖尿病肾脏疾病 diabetickidneydisease DKD 所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变 如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变 diabeticglomerulopathy 糖尿病肾病分期 期 增生高滤过期 表现为肾小球滤过率升高 肾小球毛细血管血流量增加及毛细血管内压增加 肾小球滤过率升高25 40 肾脏体积增加约25 这一期没有病理组织学的损害 期 无症状期 这期尿白蛋白排出率 UAE 正常 20 g min或 30mg 24h 运动后UAE增高休息后可恢复 这一期肾小球已出现结构改变 肾小球毛细血管基底膜 GBM 增厚和系膜基质增加 GFR多增高或正常并与血糖水平一致 期 早期肾病期 主要表现为UAE持续高于20 200 g min 相当于30 300mg 24h GFR基本正常 血压轻度升高 GBM增厚和系膜基质增加更明显 已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变 期 临床肾病期 特点是大量白蛋白尿 UAE 200 g min或持续尿蛋白每日 0 5g 血压增高 GBM明显增厚系膜基质增宽 荒废的肾小球增加 平均占36 残余肾小球代偿性肥大 随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿 GFR下降 平均每月约下降1mL min 多数病人血肌酐水平尚不高 期 肾功能衰竭期 GFR 10mL min 血肌酐和尿素氮增高 伴严重的高血压 低蛋白血症和水肿 糖尿病肾病的主要临床特征 肾功能进行性下降尿白蛋白排出逐渐增多直至大量持续性蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难 胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物积聚引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高患者常合并贫血 营养不良 内科治疗非常困难 糖尿病肾病的临床诊断 多数DM患者有下列表现应考虑DKD 大量白蛋白尿微量白蛋白尿 有DM眼底病1型DM 有十年病程如UAE 300mg 24h诊断为大量白蛋白尿 UAE在30 300mg 24h之间为微量白蛋白尿糖尿病人出现CKD并不表明一定是DKD 在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致 糖尿病肾病的临床诊断 有下列因素应考虑非DM原因的CKD 无眼底病低GFR或GFR快速减退蛋白尿快速增多尿中有活动性沉渣 如血尿 其它系统性疾病RASI应用后2 3月内GFR下降 30 糖尿病肾病的病理诊断 糖尿病肾病基本病理特征是肾小球毛细血管基底膜 GBM 增厚和肾小球硬化 系膜基质增加病理改变有3种类型 1 结节性肾小球硬化 有高度特异性2 弥漫性肾小球硬化 最常见 对肾功能影响大 但特异性较低3 渗出性病变 特异性不高 DKD治疗原则 严格控制血糖积极控制血压适当进行调脂治疗降低尿白蛋白充足的营养摄入 严格控制血糖 1 血糖的目标值ADA推荐 空腹血糖在5 0 7 2mmol L 90 130mg dl 餐后血糖 10 0mmol L 180mg dl 严格控制血糖 2 降糖药物 1 胰岛素2 促胰岛素分泌剂磺脲类 格列喹酮适用于轻度肾功异常非磺脲类 那格列奈 瑞格列奈适用于轻 中度肾功异常3 a 糖苷酶抑制剂阿卡波糖等4 噻唑烷二酮类罗格列酮等 积极控制血压 1 大部分DKD病人有高血压 Strong 高血压的程度与DKD的快速进展密切相关 Strong 在1型或2型DM伴微量白蛋白尿的高血压患者 RASI可有效延缓肾病进展 Moderate ACEI在I型DM伴大量蛋白尿者 比其它药物更有效 Strong 积极控制血压 2 ARB在2型DM伴大量白蛋白尿者中 比其它药物更有效 Strong 2型DM伴大量蛋白尿者 ACEI可能更有效 Weak 1型DM伴大量蛋白尿者 ARB可能更有效 Weak 利尿剂可增强ACEI ARB的效果 Moderate 积极控制血压 3 ACEI ARB NDHP CCB在DKD中降蛋白尿作用更强 Strong DHP CCB在没有RASI合用时 对治疗DKD的进展作用弱于其它药物 Strong 收缩压 130mmHg可能更有保护作用 Weak 要使血压达标 一般需要数种药合用 Strong ACEI ARB应用注意事项 对尿蛋白定量在0 5 2 0g以内的慢性肾脏病患者有较好的疗效 兼有降低血尿酸之功效 对早期糖尿病肾病患者 蛋白尿尚未到肾病综合症水平 疗效较好足量应用 如科素亚100mg d 才会有较好疗效ARB有很好的耐受性 个别患者出现头痛 头晕血压较高者需联用其他类型降压药 包括ACEI CCB ACEI曾有个例报道引发药物过敏性间质性肾炎 ARB及ACEI用药注意事项 续1 在血容量不足的条件下 严重心衰 严重呕吐 腹泻 肾病综合征严重低蛋白血症 使用NSAIDS 使用ARB或ACEI类药物 有可能导致GFR急剧下降 引发ARFSCr 3mg dl 264umol L ARBScr 5mg dl 400umol L 未使用过ACEI或ARB的CKD患者慎用此两类药物但原来一直使用ARB或ACEI的患者在上述血肌酐水平可继续使用 ARB及ACEI用药注意事项 续2 禁与保钾利尿剂合用 以免高钾血症动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄 可能潜在存在双侧肾动脉狭窄对此类患者应注意用药过程中注意SCr变化若SCr幅度上升30 35 需要及时停药继续观察 适当进行调脂治疗 CKD1 4期患者LDL C应100mg dl 应予他汀类药物治疗维持性血透病人如无指征 不应开始他汀类药物治疗 降低尿白蛋白 羟苯磺酸钙阿魏酸钠低分子肝素胰激肽原酶前列地尔金纳多中药黄芪 冬虫夏草 葛根素等 新的治疗DKD的潜在方法 改善肾小球通透性抗肾小球纤维化糖基化终末产物 AGEs 抑制剂蛋白激酶C PKC 抑制剂肠促胰岛素 incretin 其他 充足的营养摄入 适宜的营养摄入能延缓肾病的进程 对于CKD1 4期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄入量 RDA 为0 8g kg d 饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主 如瘦肉 鱼肉 豆类和蔬菜蛋白维持适宜体重 目标BMI应当处于正常范围内 18 5 24 9kg m2 特殊情况 青少年 老年 孕产妇等采取特殊的治疗方案 营养治疗原则 保证热量 均衡饮食 维持碳水化合物代谢平衡控制血糖 早期和进入ESRD前治疗尤为重要 控制体重 限钠低蛋白饮食 EAA a KA Ketosteril 纠正酸中毒纠正钙 磷代谢紊乱纠正脂代谢紊乱 早期肾病的治疗 严格控制血糖 最基本 最重要的治疗可预防肾病进展目标 HbA1C1g 125 75mmHg低蛋白饮食 0 8 1 0g kg d 大量蛋白尿期肾病的治疗 正常的血糖水平有助于