大肠癌结直肠癌ppt大肠癌结直肠癌.ppt

大肠癌 结 直肠癌 前言 根据 世界癌症报告 2000年大肠癌全球就发病达94 5万例 比1980年增加65 2 占全球癌症发病的第3位 同年死亡49 24万 占全球癌症死亡的第4位 现有大肠癌患者237 9万 占全部现有癌症病人的10 6 排第3位 上述资料 足以说明大肠癌是最常见的癌瘤之一 其发病率和死亡率仍处于上升趋势 我国亦不例外 据上海资料 我国大肠癌发病率正以每年4 2 递增 迄今大肠癌的 三早 早期发现 早期诊断 早期治疗 远不如人意 本来 根据目前外科技术和放化疗条件 大肠癌完全可以争取到更好的治疗效果 临床资料表明 i期结直肠癌术后5年生存率达90 以上 ii期者为68 4 iii期者为39 7 iv期仅为10 2 事实上 临床所见i期病人仅10 左右 误诊漏诊情况十分严重 据文献资料统计大肠癌的误诊率达60 70 约64 85 的病人经历6个月以上才获得正确诊断 以致相当多病人失去治愈机会 在治疗上 虽然公认大肠癌以手术治疗为主 但手术方案尚未统一 围手术期的辅助治疗尚未规范 以致于各地各单位大肠癌的治疗效果差异很大 诊治方面尚且如此 更说不上预防和康复 为此 应有更多的学术交流 统一认识 取长补短 提高技术 造福病人 一 流行病学和病因学 大肠癌是一种常见的恶性肿瘤 在西方发达国家其发病率居恶性肿瘤谱的第二位 在我国 随着人民生活水平的不断提高 饮食习惯的改变 大肠癌的发病率日渐增高 已跃居第三至五位 并呈逐步上升趋势 在大城市更为显著 在上海市女性的发病率已位居第二位 近十年来在生活条件较好的地区 大肠癌仍有半数左右的治疗失败 总体5年生存率为30 左右 因此 早诊早治是重要的防治研究方向 大肠癌是多因素 内外因交互作用的 多阶段发生发展的疾病 大约1 3大肠癌具有遗传背景 为一组遗传易感人群 因而难以从单一病因筛检或干预阻断 大肠癌发病过程可从粘膜增生 至腺瘤癌变及浸润的阶段性演进 可长达十余年 1 从全世界范围看 大肠癌发病率呈上升趋势 尤其是结肠癌的发病率迅速上升 世界上也有不少国家及地区大肠癌的发病部位发生了明显的变化 从原来直肠癌多于结肠癌而变为结肠癌多于直肠癌 1 大肠癌是欧美发达国家常见的恶性肿瘤 在发病谱和死亡谱上均居第三位 从全世界范围看 我国为大肠癌低发地区 但其发病率呈上升趋势 尤其是结肠癌的发病率迅速上升 目前 大肠癌已成为我国第五位常见恶性肿瘤 在大城市增幅更快 2 流行特征 1 时间趋势在过去的20年中世界大多数国家或地区结肠癌的发病率呈上升趋势 并以发病率较低的地区更为显著 只有极个别地区结肠癌的发病率有所下降 而同期直肠癌的发病率大多略有升高或基本处于稳定状态 2 地区分布世界各地结直肠癌的发病率和死亡率差异较大 美国 加拿大 丹麦 卢森堡等西欧及北美发达国家是大肠癌发病率最高的国家 发病率高达35 50 10万 东欧等地区的发病率为20 30 10万 目前 在美国 大肠癌患者死亡率仅次于第一位的肺癌 位居恶性肿瘤第二位 一些社会经济较发达的国家或城市 如日本 丹麦 英格兰与威尔士和香港地区等 及以色列犹太人的发病率居中 亚洲 非洲和大多数拉丁美洲国家的发病率最低 在我国 大肠癌发病率与死亡率的地理分布特征为 沿海东部地区比内陆西北地区高发 其中最高的是长江中下游地区 也就是经济发达地区发病率高 城市较农村高 大城市又较小城市高 该分布特征同样表明大肠癌发病与地区经济 生活习惯 膳食结构等因素相关 3 移民因素从移民因素看 中国和日本大肠癌发病率低于美国 但移居到美国后 其第二代发病率明显上升 接近于当地居民 且发病部位与分布也与当地居民相似 在进行了大量移民流行病学研究后证实 就大肠癌病因学而言 起决定性作用的因素是环境因素而非遗传因素 移居美国的第一代与第二代日本移民患大肠癌的机会是生活在本土的日本人的2 5倍 移居美国的中国移民大肠癌的发病率与死亡率也明显高于中国居民 而与美国居民相接近 4 宗教因素生活在美国加利福尼亚的第七日安息会教徒 theseventhdayadventists 以素食为主 其大肠癌的死亡率比该地区的一般人群低60 同样 美国的摩门教徒 该教徒吃肉 同时也吃较多的谷物 面类食品 他们的大肠癌发病率也比其他的人群低 在印度孟买 多吃肉类食品的袄教徒 parsees 大肠癌的发病率比食素的印度教徒 hindus 高 宗教因素的研究反映出生活方式 饮食习惯对结直肠癌发病的影响 5 解剖部位分布在大肠癌高发地区 以乙状结肠与上段直肠 包括直肠乙状结肠交界处 较多见 高发区与低发区大肠癌不同解剖部位的比例大致相同 而差异较大的是低发地区乙状结肠癌发病率较低 与此相反 低发地区的右半结肠癌比例较高 这就提示不同地区 不同部位结肠癌的致病因素可能有所差异 下段直肠癌差异较大 提示影响不同部位直肠癌的发病因素也可能不同 二 致病因素研究 大肠癌的发病是一个多因素多步骤的过程 这个过程是一个机体内因与环境 饮食 生活习惯等外部因素交互作用的过程 相应形成不同病理阶段 遗传因素是遗传物质的不稳定性 也包括代谢酶的多态性 在大肠癌的发生与发展亦起着重要作用 大肠癌的病因包括多种因素 生物 物理 化学等因素 并且各种因素间相互作用 1 危险因素的确立1980年至今 在大肠癌高发现场嘉善县的病例对照研究发现 大肠癌的高危因素为 肠息肉史 慢性腹泻 慢性便秘 粘液血便 精神刺激史 饮不洁水史 阑尾手术史和家族肿瘤史等 其中大肠癌患者的一级亲属的遗传度为16 78 6 20 比无大肠癌家族史的健康人高1 68倍 2 遗传易感性高危因素 1 遗传性大肠癌约有三分之一的大肠癌与遗传相关 其中家族性腺瘤性息肉病 familialadenomatouspolyposis fap 和遗传性非息肉病性结直肠癌 hereditarynonpolyposiscolorectalcancer hn pcc 是最常见的遗传性大肠癌 黑斑息肉综合征 peutz jegherssyndrome 幼年性息肉综合征 turcot综合征 gardner综合征 遗传相关的慢性溃疡性结肠炎等则较为少见 由于存在特定的基因表型 成为一组易感人群 我国fap的患病率约为1 5 105万 由fap发展而来的大肠癌约占总大肠癌的1 其发病表现为大肠内弥漫腺瘤性息肉达100粒以上 或腺瘤性息肉不足100颗者 伴有家族史或先天性视网膜色素上皮增生 可具有特异性的眼底色素斑 图1 2 2 fap发病年龄较轻 一般在20岁左右出现腺瘤 40 50岁癌变 目前已明确fap与apc基因 adenomatouspolyposiscoli apc 的突变相关 gardner综合征和turcot综合征是fap的特殊类型 gardner综合征是指结 直肠息肉病以外 并发胃 小肠腺瘤 骨瘤病或皮肤良性软组织肿瘤 turcot综合征则是指家族性腺瘤性息肉病并发中枢神经系统肿瘤 包括脊髓母细胞瘤或胶质母细胞瘤等 两者均与apc基因相关 但后者除apc基因外 部分家系的发生还与错配修复基因 mismatchrepairgene hmlhl和hmsh2相关 p j综合征 peutz jegherssyndrome 的临床特征是以口腔黏膜 口唇 口周 肛周及双手指掌足底有斑点色素沉着 并伴胃肠道多发错构瘤性息肉 该疾病与lkbl stkll或 和 fhlt基因的突变相关 幼年性息肉综合征 又名先天性息肉 常见于10岁以下幼儿 其主要相关基因尚不明了 遗传相关的慢性溃疡性结肠炎则报道与p53的突变相关 2 代谢酶基因多态性环境因素在大肠癌的发生中起重要作用 但并非所有暴露于高危因素的人均发生大肠癌 大肠癌发生发展是机体的内因与外因交互作用的结果 致癌物经体内有关代谢酶的活化或转化 才能使之转变为终致癌物或毒性降低而排出体外 大部分代谢酶基因均有遗传多态性 影响酶的活性 各种酶系等位基因的不同组合构成了各个体具有不同的遗传易感性 目前研究较多的参与crc演变过程的代谢酶系主要有谷胱甘肽转移酶 glutathione s transferases gsts n 乙酰基转移酶 n acetyltransferases nats 细胞色素p450 cytochromep450 cyp 和亚甲基四氢叶酸还原酶 methylenetetrahydrofolate mthfr gstsgsts为 相解毒酶家系 参与多环芳烃 杂环胺等致癌物的解毒过程 在人类 gsts包括5个家系 和 13种酶 gstml存在遗传多态性 约有50 的人不表达 为缺陷型 该缺陷型与多种癌症有关 如肺癌 膀胱癌等 gstpl 有两类基因多态性较为常见 已有不少文献报道gstpl可能与肺癌 口腔癌 喉癌 胃癌 膀胱癌以及男性生殖系统肿瘤有关 natsnats是人群中最先发现呈多态性分布的代谢酶 是外源性化学物质体内代谢过程中重要的转移酶 其表型决定着人体对环境中 食物中的致癌物 如香烟和煎炸食物中的芳基胺和杂环胺等 及其代谢物的敏感性 根据nat催化能力 将其分为快速酶和慢速酶 致癌物在快速酶的作用下能引起肠内隐窝畸变 cyp细胞色素p450酶系统为机体中重要的i相解毒酶家系 食源性致癌物杂环胺要先经肝脏细胞色素p450催化发生n 氧化形成n 羟基杂环胺 再经过nat进一步活化成n 乙酰氧基杂环胺 后者与dna结合形成致癌物 dna加合物 3 大肠癌可能的病因因素一些大肠癌流行病学研究表明 社会发展状况 生活方式及膳食结构与结直肠癌密切相关 并有现象提示影响不同部位 不同年龄组大肠癌发病的环境 遗传因素可能存在差异 1 饮食因素流行病学研究表明 大约有70 90 的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关 而其中40 60 的环境因素在一定程度上与饮食 营养相关联 故在大肠癌发病中饮食因素被看作是极为重要的因素 高脂 高蛋白 低纤维素我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析表明 结肠癌发病率变化与膳食结构的改变密切相关 上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加 其中猪肉增加了3倍 禽蛋2 2倍 新鲜蔬菜1 6倍 美国动物性食品的构成比较我国高2 5倍 两组间绝对摄人量的差异则更大 该饮食结构的不同可能部分解释不同地区间结直肠癌的发病率差异 食物纤维 dietaryfiber 是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素 研究表明 增加麦麸纤维的摄人 可以促进粪便致突变物的排出或抑制其产生 并降低次级胆酸的浓度 饮食纤维抑癌的重要环节是影响肠道酸碱度 通常大肠癌低发地区粪便的ph值要比高发地区高 纤维素还具有改变肠道菌群 影响肠黏膜结构和功能的作用 并影响黏膜上皮细胞的生长速率 调节肠道酸碱度 以及通过粘蛋白加强黏膜屏障作用 减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害 维生素杨工等 1993 的一项病例对照研究表明 胡萝卜素 维生素b2 维生素c 维生素e 及维生素 e e e 均与降低结直肠癌发病相对危险度有关 统计学检验均达到显著性水平 并呈剂量反应关系 维生素d和钙具有保护作用 油煎炸食品食物烤 炸 焦的部分 尤其是肉类食品 中可能含有能作用于结肠的致癌剂 杨工 1994 的病例对照研究结果提示每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2 3倍 p 0 01 直肠癌为2 6倍 p 0 01 左半结肠癌为2 6倍 右半结肠癌为1 9倍 焦登鳌 陈坤等报道红烧鱼亦为高危因素 葱蒜类葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视 并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用 食盐和腌制食品杨工 1993 的病例对照研究结果提示 每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2 2倍 p 0 01 直肠癌为2 3倍 p 0 01 左半结肠癌为2 1倍 右半结肠癌为1 8倍 该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关 而高盐摄入可能是一种伴随状态 微量元素和矿物质硒 由几项国家间的大规模研究发现 多种癌症的死亡率 包括结 直肠癌 与当地膳食硒摄人量及土壤硒含量呈负相关 也有认为这些因素并不直接影响人群结 直肠癌的发生风险 膳食钙对结 直肠癌的保护作用不但与摄人量有关 还与钙的食物来源密切相关 动物性膳食钙与降低结 直肠癌发生风险有关 而植物性膳食钙则与此不相关 职业因素与体力活动donham等 1980 报道 大肠癌患者中石棉绝缘材料生产工人较常见 并且动物实验也证实吞食石棉纤维能够穿透肠黏膜 我国上海市职业与肿瘤发病率关系研究表明 高玉堂 1990 各类专业 技术人员结肠癌标化发病率比 sm 显著增高 但一般并不认为大肠癌是一种职业病 在职业体力活动的分析中发现 长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大的职业的1 4倍 并与盲肠癌的联系较为密切 体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌 因此 缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性 2 遗传因素据估计20 30 的结直肠癌患者中 遗传因素可能起着重要的作用 3 疾病因素 肠道慢性炎症和息肉 腺瘤患慢性溃疡性结肠炎超过10年者 发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍 家族性息肉综合征 包括遗传性结直肠腺瘤病等 大多为常染色体显性遗传 患遗传性腺瘤病 综合征 者 发生结直肠癌的可能性极大 对于未接受治疗的患者到40岁时 80 可发生癌变 血吸虫病我国南方12个省 市 自治区 和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数分别为0 706和0 903 都具有非常显著的相关性 提示在我国血吸虫病严重流行地区 血吸虫病可能与大肠癌高发有关 胆囊切除术近年的文献论及胆囊切除术与结肠癌发病的关系时 发现胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性 尤其是近端大肠癌 大肠癌的病理学 一 大肠癌发生的部位大肠癌最常发生于直肠和乙状结肠 在广州中山大学肿瘤医院1999年9月到2003年5月 3年9个月手术送检的病理资料中有大肠癌1231例 其中直肠癌最多 有687例 55 8 其次是乙状结肠癌242例 19 7 升结肠癌127例 10 3 横结肠癌51例 4 1 和降结肠癌48例 3 9 在结肠肝曲 35例 2 8 回盲部 20例 1 6 脾曲 10例 0 8 和肛管 11例 的较少见 远段大肠癌 脾曲到直肠 987例 80 9 多于近段 回盲部到横结肠 233例 19 1 1986年我国大肠癌病理与预后关系研究协作组统计的3147例大肠癌同样以直肠癌最多 占66 9 其余依次为乙状结肠癌 10 8 盲肠癌 6 5 升结肠癌 5 4 横结肠癌 3 5 降结肠癌 3 4 肝曲 2 7 和脾曲 0 9 癌 远段大肠癌 82 0 多于近段 18 0 hermanek等归纳结直肠癌的分布是 大约50 见于直肠 25 见于乙状结肠 余下的25 见于其余各部位的结肠 一 大肠癌的组织学类型1 组织学分型早期癌与进展期大肠癌的组织学类型相同 主要的类型有 1 乳头状腺癌 papillaryadenocarcinoma 癌组织呈外生性生长 呈粗细不等的分支乳头状 绒毛状结构 绒毛中央为纤维血管等间质 表面被覆单层或多层的肿瘤性上皮细胞 2 管状腺癌 tublaradenocarcinoma 是结直肠癌最常见的组织学类型 瘤细胞高柱状 组成腺管状结构 据肿瘤的分化程度 可分为高分化管状腺癌 瘤细胞异型性小 腺管状结构成分占95 以上 中分化管状腺癌 50 95 的肿瘤形成腺管状结构 低分化管状腺癌 瘤细胞异型性明显 癌形成的腺管状结构比例在5 50 之间 大部分为实性片巢状 条索状结构 3 粘液性腺癌 mucinousadenocarcinoma 如果腺癌组织 包括乳头状腺癌 中含有大量的细胞外粘液 超过肿瘤的50 称为粘液性腺癌 其特点是细胞外的粘液常在结缔组织中形成粘液湖 恶性细胞 也可见部分印戒细胞 成片或单个分散地漂浮在粘液湖内 或腺腔内有大量的粘液而形成腺囊状结构 囊壁上被覆高分化的粘液性上皮细胞 许多微卫星不稳定高水平型 msi h 癌属于这种组织学类型 4 印戒细胞癌 signet ringcellcarcinoma 腺癌组织中超过50 的瘤细胞含细胞内粘液时 称为印戒细胞癌 瘤细胞浆内有大的粘液空泡 常把细胞核压到一边 瘤细胞可呈分散浸润或漂浮于粘液湖中 一些微卫星不稳定高水平型 msi h 癌属于这种组织学类型 5 腺鳞癌 adenosquamouscarcinoma 肿瘤有鳞癌和腺癌的成分 两种成分分开或混合生长 诊断时 只要在腺癌中见到不少于一小灶的鳞癌便可 真性的鳞癌在结直肠是很少见的 6 髓样癌 medullarycarcinoma 瘤细胞大片块排列 核呈空泡状 胞浆丰富 粉红染色 瘤细胞间有明显的小淋巴细胞浸润 此型肿瘤常为微卫星不稳定高水平型 msi h 但预后比低分化的腺癌和未分化癌要好 2000年who分类将髓样癌单独列出为一独立类型 并强调要与未分化癌加以区别 7 未分化癌 undifferentiatedcarcinoma 瘤细胞呈弥漫片块或条索状浸润 缺乏形态上向任何某种组织学类型方向分化的依据 肿瘤伴有微卫星不稳定高水平 8 其它类型包括梭形细胞癌 肉瘤样癌 多形细胞 巨细胞 癌 绒毛膜上皮癌 透明细胞癌和隐窝细胞癌 cryptcellcarcinoma 9 癌肉瘤 carcinosarcoma 肿瘤含癌和间叶源性的肉瘤成分 三 大肠癌的播散途径 随着病情的发展 结直肠癌可发生播散 包括肿瘤的局部扩散 淋巴道 血道的转移与种植转移 一 局部扩散结直肠癌可沿肠壁浸润性生长 逐渐增大并浸润超出黏膜肌层 进入黏膜下层 继而向固有肌层 浆膜下层侵犯 由于肿瘤间质纤维组织增生 使肿瘤形成灰白色硬块 当肿瘤环形浸润肠壁 使肠腔变窄或肿物明显增大时 可堵塞肠腔 及至更晚期时 肿瘤穿透肠壁而直接浸润周围的组织器官 如横结肠癌可侵犯肝 胆 脾 胰 胃 直肠乙状结肠癌可浸润腹盆壁 泌尿生殖器官 肿瘤也可与大网膜和邻近小肠粘连与浸润等 二 淋巴道转移结直肠癌的淋巴道转移率约为40 50 淋巴结转移率与肿瘤大小 浸润深度呈正相关 与分化程度呈负相关 研究证实 当癌组织局限于黏膜层时 由于该层中无淋巴管 因而不会导致局部淋巴结的转移 而黏膜下层有丰富的淋巴管和血管 因此可能发生癌的转移 其转移率为10 29 研究证实 当癌组织局限于黏膜层时 由于该层中无淋巴管 因而不会导致局部淋巴结的转移 而黏膜下层有丰富的淋巴管和血管 因此可能发生癌的转移 其转移率为10 29 近年来 关于前哨淋巴结的检测以及微小转移灶 孤立性肿瘤细胞转移的检测备受人们的关注 前哨淋巴结 sentinellymph node sln 是指在原发肿瘤的淋巴引流通道上的第一个淋巴结 1977年 cabanas在阴茎癌的治疗中提出了前哨淋巴结的概念 其后广泛应用于黑色素瘤与乳腺癌的治疗 在结直肠癌 前哨淋巴结检查的方法是手术中在肿瘤周围浆膜下注射lml的异硫蓝 isosulfanblue 若肿瘤未侵犯浆膜 则在肿瘤浆膜下或肌层注射 1 5分钟后观察染料在系膜的走向 可适当打开系膜的浆膜层 找出着色的1 4个淋巴结 称为前哨淋巴结 三 血道转移结直肠癌血行转移最常见的部位是肝 肺 其次是肾上腺 卵巢 脑 肾 皮肤及脾 少数有转移到睾丸 颌骨 鼻咽 膀胱 前列腺 甲状腺等的报道 病人就诊时 约30 的病人已有肝和肺的转移 四 种植转移结直肠癌浸润浆膜 可在腹腔内引起浆膜面的种植 最常见的是种植到盆腔直肠窝 或在腹膜面呈多发性大小不等的种植结节 粘液性腺癌的种植可形成粘液囊肿或粘液瘤样结节 有报道1例乙状结肠癌伴有肛门瘘管内腺癌 怀疑是乙状结肠癌瘤细胞脱落于肠腔 然后种植于肛门瘘管 因此 手术时要注意避免肿瘤细胞在手术野的泄漏 手术时腹水的细胞学检查 有利于证明肿瘤在浆膜腔内的播散 提示有明显的局部复发与腹腔内种植的危险 四 分期 临床病理分期 一 大肠癌的临床病理分期大肠癌的分期应用得最多的是dukes分期 dukes分期始于1930年 其后几经修改 该分期与大肠癌病人的5年生存率有明显的相关性 从a d期的5年生存率分别为80 65 25 与10 因而广为临床所接受 但由于dukes分期没有将区域淋巴结转移的数目考虑在分期中 同时也没有将仅局限于黏膜下层的肿瘤单独列项 不能满足现代对结直肠癌认识的需要 而有逐渐被tnm分期取代的趋势 1 dukes分期 全国大肠癌病理研究协作组修订 大肠癌dukes分期 2 大肠肿瘤的tnm分期 1 tnm分类 此分类仅用于癌 2 分期方法 大肠癌的临床表现和诊断 一 大肠癌的临床表现 一 症状大肠癌早期无明显症状 病情发展到一定程度才出现临床症状 主要有下列五方面的表现 1 肠刺激症状和排便习惯改变便频 腹泻或便秘 有时便秘和腹泻交替 里急后重 肛门坠胀 并常有腹隐痛 老年患者反应迟钝 对痛觉不敏感 有时癌瘤已发生穿孔 腹膜炎才觉腹痛而就医 2 便血肿瘤破溃出血 有时鲜红或较暗 一般出血量不多 间歇性出现 如肿瘤位置较高 血与粪便相混则呈果酱样大便 有时为粘液血便 3 肠梗阻肠梗阻是结肠癌晚期的表现 左侧结肠梗阻多见 溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻 常为慢性不完全性机械性肠梗阻 先出现腹胀 腹部不适 然后出现阵发性腹痛 肠鸣音亢进 便秘或粪便变细 铅笔状 羊粪状 以致排气排便停止 而急性肠梗阻多由浸润型结肠癌引起 由肿瘤引起肠套叠 肠梗阻的老年患者不少 故对老年人肠套叠须警惕结肠癌的可能 无论急 慢性肠梗阻 恶心呕吐症状均不明显 如有呕吐 则小肠 特别是高位小肠 可能已受肿瘤侵犯 4 腹部肿块肿瘤长到一定程度 腹部即可扪及肿块 常以右半结肠癌多见 95 7 老年患者多消瘦且腹壁较松弛 肿块易被扪及 肿块初期可推动 侵袭周围后固定 5 贫血 消瘦 发热 无力等全身中毒症状由于肿瘤生长消耗体内营养 长期慢性出血引起病人贫血 肿瘤继发感染 引起发热和中毒症状 二 各段大肠癌的临床表现由于左 右结肠在胚胎学 解剖学 生理功能和病理基础上都有所不同 因而两者发生肿瘤后的临床表现也不同 左侧大肠的肠腔内容物经右半结肠吸收水分后 转为固定状态的粪便 左侧大肠的管腔较右侧的狭小 且左半结肠癌瘤的病理类型以浸润型多见 易致肠管狭窄 大便通过困难 因此梗阻症状比右侧大肠癌多见 左半结肠癌出血后 血液很快随大便一起排出体外 形成为病人所觉察的血便 右侧大肠管腔相对宽大 肠腔内容物为流体状态 不易产生肠梗阻 肿瘤出血后 血液与肠内容物混在一起 如出血量不多 病人不易觉察 长期慢性失血导致贫血 右半结肠癌瘤的病理类型以隆起型多见 肿瘤在肠腔内生长形成临床体检可扪及的腹块 而且右侧结肠的吸收功能较强 肿瘤因缺血坏死合并感染时 细菌产生的毒素被吸收后 临床可出现中毒症状 直肠癌的症状以便血和排便习惯改变 大便次数增多 里急后重 肛门坠胀等 多见 当肿瘤浸润肠壁引起直肠狭窄 可出现大便变形 变细 如病情继续发展 则可出现肠梗阻 临床表现出现的频度 右侧结肠癌依次以腹部肿块 腹痛及贫血最为多见 左侧结肠癌依次以便血 腹痛及便频最为多见 直肠癌依次以便血 便频及大便变形多见 三 晚期表现除了上述由局部引起的表现外 医生还应该注意到肿瘤是全身性疾病 大肠癌发展到后期引起相应的晚期症状 如肿瘤盆腔广泛浸润 腰 骶部疼痛 坐骨神经痛和闭孔神经痛 向前浸润阴道及膀胱黏膜 阴道流血或血尿 严重者可出现直肠阴道瘘 直肠膀胱瘘 双侧输尿管梗阻 尿闭 尿毒症 压迫尿道 尿潴留 腹水 淋巴道阻塞或髂静脉受压 下肢 阴囊 阴唇水肿 肠穿孔 急性腹膜炎 腹部脓肿 远处转移如肝转移 肝大 黄疸 腹水 肺转移 咳嗽 气促 血痰 脑转移 昏迷 骨转移 骨痛 跛行等 最后会引起恶液质 全身衰竭 四 体征局部可以用指检扪及 乙状结肠镜或导光纤维结肠镜可看到肿块 腹部亦常扪及包块 全身检查可以发现贫血以及转移征象如锁上淋巴结肿大 肝肿块等 二 大肠癌的诊断 一 诊断方法1 以临床症状为根据老年人大肠癌的误诊率较高 主要由于早期症状不明显 老年人对症状的反应迟钝 而延迟就医 或因临床医生对老年人大肠癌的常见症状认识不足 主观判断老年患者的症状为老年性肠道功能紊乱 或满足于已存在的 痔疮 慢性痢疾 肠炎 等疾病 而不再作进一步检查 一般报告直肠癌误诊率达50 80 多数误诊误治半年以上 有的竟达数年之久 以致失去治愈机会 因此 老年人凡有以下情况者 应考虑大肠癌的可能 并进行必要的体格和实验室检查 1 近期出现持续腹部不适 隐痛 气胀 2 大便习惯改变 出现便秘或腹泻 或二者交替 3 便血 4 原因不明的贫血或体重减轻 5 腹部肿块 2 体格检查 1 腹部视诊和触诊检查有无肿块 右半结肠癌90 以上可扪及肿块 2 直肠指检简单易行 价值非常 我国80 以上的直肠癌作直肠指检可以发现 如采取左卧位可以扪及更高部位的癌瘤 检查时要了解肿块的位置 形态 大小以及占肠周的范围 基底部活动度 肠腔有无狭窄 病灶有无侵犯邻近组织脏器 还须注意指套有无血染和大便性状 盆底有无结节 3 实验室及物理检查 1 内窥镜检查纤维或电子结肠镜目前是诊断大肠癌最有效 最安全 最可靠的检查方法 它不但可以进行细胞涂片和活组织检查取得病理诊断 且能对病灶的定位 浸润范围做出诊断 还可发现大肠多原发肿瘤 大约70 75 大肠癌位于距肛门缘25cm以内 应用乙状结肠镜可以观察到病变 25cm以上的结肠可以用导光纤维结肠镜检查 在镜检时 可以照相 活检 以及刷检涂片作病理细胞学检查 取活检时需注意取材部位 作多点取材 放大电子内镜对发现早期病变有意义 放大内镜观察大肠黏膜表面腺体开口形态 如无腺管开口结构 多为恶性肿瘤 超声内镜检查除观察病变及活检外 还可对病变进行超声检查 了解肿瘤侵犯肠壁深度以及与周围脏器 血管毗邻关系 并可以发现转移灶及有无可疑淋巴结转移 对术前分期有一定帮助 三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率 而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况 2 x线检查钡灌肠x线检查 对乙状结肠中段以上的癌瘤是必要的检查方法 可发现肿瘤部位有恒定不变的充盈缺损 黏膜破坏 肠壁僵硬 肠腔狭窄等改变 亦可发现多原发性结肠癌 此项检查阳性率可达90 钡剂排出后 再注入空气 双重对比检查法对于发现小的结肠癌和小的息肉有很大帮助 已有肠梗阻的不宜用钡灌肠 更不宜作钡餐检查 如在立位或侧卧位x线照片可见到不同的肠襻内有 阶梯状 液气平面这一肠梗阻的典型x线征 对诊断肠梗阻有重要价值 3 b型超声显像 ultrasoundimaging lcm以上的肝脏转移灶可经b超检查发现 应列为术前及术后随访的一项常规检查 术中超声对发现不能扪及的肝实质内转移灶 指导手术切除很有价值 腔内超声能清楚显示肠壁5层结构及周围组织器官 对直肠癌浸润肠壁的深度 范围 扩散方向及毗邻脏器受累程度等方面具有特殊的价值 直肠癌超声图像为边界不规则的低回声或相对低回声区 对检查直肠癌浸润深度的正确诊断率为88 8 对早期癌的正确诊断率为80 而肛诊检查的正确诊断率仅为52 8 直肠癌的超声分期以t2 t3 t4的分辨率较高 对tl期及区域淋巴结转移的诊断仍有一定困难 4 ct扫描 computedtomography 磁共振 magneticresonance mri 和ct仿真结肠镜技术 5 mri及磁共振仿真结肠镜检查 magneticbsomeevirtualcolonoscopy mrvc 结直肠癌在mri上表现为腔内软组织肿块和肠壁的局限性或弥漫性增厚 肠腔不规则狭窄 增强扫描癌灶呈均匀或不均匀强化 其外缘光滑或呈结节状向外突出 6 正电子发射断层摄影 positrtonemissiontomography pet 和正电子发射计算机断层摄影 positrtonemissioncomputedtomography ct pet pet和pect显像也能检出大肠癌的原发灶 而且灵敏度很高 但全身显像主要在于能同时检出转移灶 全面了解病变的累及范围 进行准确的临床分期 为临床选用合理的治疗方案提供科学依据 另外 大肠癌术后局部常常出现复发灶 较小的复发灶b超 ct或mri难以与术后纤维瘢痕形成相鉴别 而pet显示复发的肿瘤组织的葡萄糖代谢率明显高于纤维瘢痕组织 同时还可以全面了解全身的转移情况 7 肿瘤标记物 tumormarker 糖抗原19 9 cal9 9 和癌胚抗原 cea 二者不是大肠癌的特异性抗原 不能用作早期诊断 cal9 9和cea联合检测的敏感性明显高于单项检测 对估计预后 监察疗效和术后转移复发方面有一定价值 如治疗前cal9 9或cea水平较高 治疗后下降 说明治疗有效 反之无效 文献报道 结肠癌手术后如cea半衰期为8 6 3 4天 则术后少见转移复发 如cea半衰期超过23 7天 则术后发生转移复发的机会很高 手术后病人的cal9 9或cea水平升高 预示有复发或转移的可能 应作进一步检查 明确诊断 8 粪便隐血试验 fecaloccultbloodtests fobt 该试验有免疫法和化学法 免疫法的敏感性和特异性均高于化学法 而快速 简便 经济则是化学法的优点 化学法敏感性高 可测出1 5ml的消化道出血 但特异性差 为避免假阳性 受测者须素食3天 并禁服铁剂 免疫法采用抗人血红蛋白的单克隆抗体和多克隆抗体 特异性较高 对羊 牛等9种动物肉类血红蛋白均不起反应 试验前不必禁食肉类 有报道试剂中加入犬粪上清液可消除免疫粪便隐血试验中的带现象 假阴性 从而提高大肠癌的真阳性检出率 9 细胞与组织学检查大肠癌脱落细胞学检查包括直肠冲洗 肠镜直视下刷取 线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法 临床多采用肠镜直视下刷取及直肠肛门处肿瘤指检涂片法作直接涂片 必要时可将直肠冲洗液 刷取物及指套用盐水洗脱后 离心沉淀涂片 在镜检时 可以取活组织作病理学检查 取活检时需注意取材部位 作多点取材 避免取溃疡面的变性 坏死组织 10 基因诊断由于肿瘤发生的根本原因是各种致瘤因素造成的癌相关基因变异 如癌基因突变激活和抑癌基因失活 因此癌相关基因变异可能成为一个新的特异性肿瘤标记物 与大肠癌相关的抑癌基因有apc mcc p53 dcc等 原癌基因有k ras c myc等 大肠癌变是涉及上述多个基因 多阶段的积累过程 我国大肠癌组织中ms基因突变多位于第12位密码子 而西方结直肠癌中以第13位密码子gly asp突变较为常见 癌旁组织12位密码子突变极少见 此方法对鉴别小块组织癌变与否有帮助 大肠癌的外科治疗 一 外科治疗原则 一 外科治疗大肠癌的历史回顾目前应用于大肠癌治疗的三大手段 外科手术 放射治疗 化学治疗中 以外科手术治疗历史最长 最有效 如果从法国pillore医生 1776 施行首例盲肠造口术以缓解一例直肠癌所致的完全性肠梗阻开始 至今已有近230年的 历史 此期间经历了许多挫折和探索 1714年意大利morgagni医生提出经肛门挖除直肠癌的设想 1826年法国lisfranc医生第一次挖除低位直肠癌成功 但未发表 其学生pinaanlt报道师生共做39例 方法是经肛门强行挖除低位直肠癌 由于当时麻醉与无菌条件限制 术后肛门失禁 严重感染 高复发率和高死亡率可想而知 1835年德国kraske医生将尾骨和部分骶骨切除 扩大手术野 直肠显露范围增大 切除直肠癌后 断端可以吻合 若不能吻合则在骶部建立一个无控制的人工肛门 kraske手术在欧洲和北美风行25年 终因吻合口漏 骶部化脓感染 高复发率和高死亡率 20 而被摒弃 1884年czerny报告第一例经腹会阴直肠癌切除 但是病者死于手术 英国st mark医院的w ernestmiles于1907年1月7日成功地实施了第一例根治性腹会阴联合直肠癌切除术 1908年发表了他的警世论文 开创了直肠癌手术治疗的新时代 他的成功在于对直肠解剖和淋巴引流进行认真精细的研究 他的论文强调此术式必需作腹部肠造口 在造口以下盆腔内的结直肠上行扩散转移区域之内必须整块完整切除 主动脉分叉处所有淋巴结必须清除干净 髂总动脉分叉以下的结肠系膜连同其两侧至少宽1英寸的腹膜必须完整切除 会阴部分切除要尽可能宽 以便有效地切除侧方和下方的播散带 当时他报告12例 手术死亡率高达42 难为其他学者接受 但是他认为随着技术进步和经验积累 这种手术会相对安全的 果然 1923年miles报告65例 手术死亡率降为9 5 复发率为29 5 表明经腹会阴联合直肠癌切除术有可能治愈直肠癌 自此以后 此术式称为 miles手术 成为直肠癌特别是低位直肠癌手术治疗的 金标准 后来英国总结1938 1971年2030例直肠癌miles手术后5年生存率为54 4 手术死亡率为5 6 由于永久性肛门给病人带来诸多不便 1938年dixon创立前切除术 1945年bacon创立拖出切除术并保留肛门括约肌 1948年alexanderbrunshwing创立盆腔多脏器一并整块切除 全盆清扫 以后术式还有不断改进 如直肠癌切除乙状结肠肛管吻合 parks手术 保留植物神经的直肠癌扩大切除术 结肠贮存袋肛管吻合术等 直到近两年来盛行吻合器或双吻合器应用和heald倡导的全直肠系膜切除术 使得直肠癌手术疗效进一步提高的同时又能保存肛门功能 减少排尿和性功能损害 特别是全直肠系膜切除术 tme 是直肠癌外科治疗的第二个里程碑 它着重克服过去直肠癌手术后局部复发问题 healdl992年报告152例直肠癌tme局部复发率仅2 6 mccall1995年汇总10465例直肠癌手术后局部复发为18 5 其中1033例的tme局部复发率为7 1 结肠癌手术虽然不如直肠癌复杂 但也经历漫长的探索 1823年reybard首次切除乙状结肠癌并吻合成功 1883年mayal报告右半结肠分期切除成功 1904年friedrich将右半切除标准化 直到20世纪抗生素问世 结肠切除和i期吻合才被普遍使用 实际上 许多地方直到20世纪50年代才开展没有结肠造口的乙状结肠切除术的尝试 ault 1958 首先提出左半结肠广泛切除加淋巴结清扫 结肠癌临床上另一个突出问题是误诊或漏诊 直到20世纪60年代误诊或漏诊率还相当高 ulin和ehrlich 1962 报告结直肠癌1005例 其中并发梗阻227例 住院死亡率17 到70年代 纽约glenn和mcsheery 1971 报告结肠癌1815例 并发肠梗阻210例 住院死亡率15 2 有梗阻者术后5年生存率仅19 5 美国麻省总医院 1974 报道1566例结肠癌并发肠梗阻124例 术后5年生存率为28 住院死亡率为15 但随着影像学检查和内窥镜检查的发明和水平提高 结肠癌的误诊或漏诊率大大下降 其术后生存率明显高于直肠癌 二 外科治疗的基本原则1 明确诊断大肠癌治疗中所采用的各种根治术对机体的破坏性很大 例如miles手术使病人作永久性人工肛门 全盆清扫手术使病人丧失全部排便排尿和性功能 所以术前必须明确诊断 没有正确的诊断就不可能有正确的治疗 诊断应包括病理诊断和临床诊断 含分期 1 病理诊断外科手术前应作活检明确病理性质以免误诊 否则给病人带来严重后果 有些病例在术前难以取得病理诊断 应在术中取组织作冰冻切片检查 同样是大肠恶性肿瘤 由于分类不同 生物行为也不同 采取术式显然有所区别 例如 大肠淋巴瘤的手术不像腺癌那样要求作彻底的淋巴清扫 结直肠间质瘤虽属恶性也仅要求完全切除不必清扫淋巴结 可见 病理诊断对大肠肿瘤外科治疗的实施是至关重要的前提 2 临床诊断和分期临床诊断和分期对外科治疗的实施也是十分重要的 病理诊断往往局限于所取组织的部位 临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期 所以更能反映病人具体情况 有助于外科手术的取舍和决定手术范围 例如病理诊断结肠或直肠癌 并不能表示病人必须行根治性手术 临床医生将全身检查情况综合分析 如果病人已有广泛的肝 肺转移 锁上淋巴结和 或盆底接种 则不应考虑结肠或直肠癌根治术或扩大根治术 必要时仅能做姑息性切除或减状手术 目前常用的分期方法是dukes分期法 但也应逐步适应国际抗癌联盟 uicc 的tnm国际分期法 施治前按临床分期 tnm 制定手术方案 术中医生可根据外科分期 stnm 作相应修改治疗计划 术后的临床病理分期 ptnm 为术后辅助治疗及预后估计的重要依据 2 明确外科治疗的作用 制定综合治疗方案跟其它恶性肿瘤一样 首次治疗是否正确 直接影响治疗效果和预后 如果将一个可以根治性切除的进展期直肠癌仅作局部切除 其术野肿瘤播散及局部复发将会使病人失去治愈机会 如果对一个全身情况较差又有多器官转移的晚期直肠癌施行全盆清扫 不仅不会治愈病人 反而会增加病人的痛苦 甚至导致更快死亡 所以外科医生必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用 为病人制定合理的综合治疗方案 不能单靠手上 一把刀 要充分认识人体的防御机能 癌瘤的生物学特性以及各种治疗方法的作用与地位 制定治疗方案最重要的依据是肿瘤的病理类型 分化程度 临床分期和病人的体质情况 也要考虑病人的依从性和实施的可能性 另一方面 在制定综合治疗方案时 绝不能降低手术的质量 外科手术治疗作用毋容置疑 不要因为有其它治疗配合就可以随意缩小手术范围 一般原则是 早期癌瘤施行根治性切除 术后不必强调放化疗 进展期癌瘤施行根治术或扩大根治术 术后根据具体情况辅以放疗或化疗或放化疗 局部晚期癌瘤 估计局部难以彻底切除 可以考虑新辅助治疗 术前给予放化疗 直肠癌 或化疗 结肠癌 待肿瘤缩小后再行手术 术后再作辅助治疗 已有广泛转移或局部扩散的晚期癌瘤则根据具体情况施以姑息性手术或减状手术 术后再予以放疗 化疗或其它治疗 3 全面考虑 选择合理的术式决定治疗方案后 要根据病人具体情况 全面考虑选择适当的手术方案 例如中下段直肠癌的手术 该保留肛门还是作miles手术 选择手术方式时应根据肿瘤生物学特性 癌或肉瘤 分化好或差 患者年龄 全身情况和伴随疾病 如心脑血管疾患 糖尿病等 而定 此外 选择术式时还应考虑到术者的手术技巧和经验 麻醉和手术室设备 如果条件确实未具备 不要勉强施行大手术 必要时送上级医院治疗 二 结肠癌的手术治疗 一 结肠癌的切除范围结肠癌根治术的原则是癌肿的整块切除与所属淋巴结的彻底清扫 结肠的所属淋巴结包括边缘淋巴结 中间淋巴结和主淋巴结 结肠癌根治术应彻底清除这三组淋巴结 行根3 r3 式清扫术 1 边缘淋巴结 又称肠旁淋巴结 的清扫结肠的边缘淋巴结包括结肠壁内淋巴结和结肠旁淋巴结 壁内淋巴结在结肠壁上 结肠旁淋巴结沿结肠边缘动脉弓排列 大量研究证明 结肠癌的边缘淋巴结大部分在距肿瘤边缘5cm以内 一般不超过l0cm 因而只要准确切除距癌肿边缘各l0cm以上的两侧肠管 即可达到根治性切除的要求 2 中间淋巴结的清扫结肠的中间淋巴结共有5组 均沿结肠的各主干血管排列 分别为回结肠淋巴结 右结肠淋巴结 中结肠淋巴结 左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结 研究证明 结肠癌肿一般都位于两支主干血管之间 其向中枢的淋巴引流也基本沿这两支主干血管发生 虽然有个别情况可越过近位主干血管向更远一支主干血管引流 但极少发生 因而一般只要彻底清除癌肿所在部位两侧的两支主干血管淋巴结即可达到根治的要求 3 主淋巴结 又称中央淋巴结 的清扫结肠的主淋巴结为各主干血管根部淋巴结 在右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结 右结肠动脉根部淋巴结和中结肠动脉根部淋巴结 在左半结肠为肠系膜下淋巴结 结肠癌根治术的原则是除早期癌外 一般都应常规彻底清除主淋巴结 行根3式清扫术 在右半结肠 要在肠系膜上动脉发出各主干血管水平 于根部切断各主干血管 清除主淋巴结 在左半结肠 要在腹主动脉发出肠系膜下动脉水平 于根部切断血管清除主淋巴结 4 其它有关淋巴结的清扫一些部位的结肠癌除了沿结肠的三组淋巴结自外周向中心转移外 有时还向侧方其它有关淋巴结途径发生转移 手术时应注意可疑时予以扩大清扫 如肝曲癌可有胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结的转移 脾曲癌可有胃网膜左淋巴结和脾门淋巴结的转移 横结肠癌可有胃大弯淋巴结 幽门下淋巴结的转移 还可有肠系膜上动脉根部淋巴结的转移 乙状结肠癌可有腹主动脉旁淋巴结的转移 不同部位的结肠癌的切除清扫范围如图4 2 2至图4 2 9所示 二 根治性右半结肠切除术1 适应证盲肠癌 升结肠癌 结肠肝曲癌 2 手术要点根治性右半结肠切除术的要点有二 一是toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜的完整切除 二是肠系膜上静脉外科干 surgicaltrunk 的解剖与显露 三 横结肠癌根治术1 适应证横结肠癌 2 切除范围要切除横结肠及肝曲与脾曲 要切除横结肠系膜及胰十二指肠前筋膜 于根部切断结汤中动脉 要切除全部大网膜 切除胃网膜血管 清除幽门下淋巴结 四 根治性左半结肠切除术1 适应证结肠脾曲癌 降结肠癌 乙状结肠上部癌 2 切除范围 1 要切除横结肠左1 3 结肠脾曲 降结肠和乙状结肠的上1 2 2 要清除肠系膜下动脉根部淋巴结 要切除结肠中动脉左支 左结肠动脉和第1支乙状结肠动脉 3 完整切除左toldt筋膜 上1 2的乙状结肠系膜 左1 3的大网膜和左1 3的横结肠系膜 五 乙状结肠癌根治术1 适应证乙状结肠癌 2 切除范围 1 要切除癌肿及癌肿两侧l0cm以上的肠管 2 要清除肠系膜下动脉根部淋巴结 全部乙状结肠淋屯结 部分直肠上淋巴结和左结肠动脉降支淋巴结 并切除相应的乙状结肠系膜 三 直肠癌的手术治疗 直肠癌的手术治疗经历了一个漫长曲折的发展过程 一百多年以前外科医生由于对直肠癌的转移规律没有正确的认识 施行的手术只是经会阴部切除直肠癌 会阴部人造肛门术 此类手术只适用于位置较低的直肠癌病人 而且仅仅局部切除了肿瘤灶 复发率高 可高达90 手术效果十分不理想 生存率低 至1875年 kraske kocher等人提出经骶部入路切除直肠癌 可以切除位置较高的直肠癌 而且切除的范围也有所扩大 但是不能切除周围引流的淋巴结 因而也属于局部切除 术后效果仍很差 复发率高 长期生存率仍未得到明显的提高 1908年 miles经过对临床和尸检的大量观察 认为单纯切除直肠癌病灶是不够的 同时应切除直肠周围的淋巴及脂肪组织 创立了腹会阴直肠癌广泛切除术 又称miles手术 开创了直肠癌根治性手术的先河 由于明显地降低了局部复发率 术后5年生存率得到了大幅度的提高 miles术很快地为外科医生所接受 并被认为是直乙交界以下直肠癌的唯一有效合理的手术 但是由于手术切除了肛门 结肠腹壁造口给病人带来诸多不便 并不为所有直肠癌患者所接受 1927年日本的解剖学者仙波家靖用墨汁染色的方法对直肠肛管的淋巴引流作了研究 指出直肠具有上方 侧方 下方三条引流途径 因而dixon等人于1939年提出经腹直肠癌切除术 由于保留了肛门 高位直肠癌患者术后的生存质量得到了极大的改善 其后bacon的拉出式直肠癌切除 wangensteen经耻骨径路直肠癌低位前切除术 以及best经腹骶切除吻合术等极大地丰富了直肠癌手术方法 尤其是近代钉式吻合器的应用和发展 使直肠的超低位吻合成为可能 因而直肠癌的手术日臻完善