第十一章上消化道出血

消化系统疾病 内科学 普通高等教育 十一五 国家级规划教材卫生部 十一五 规划教材 上消化道出血的诊断与治疗 上消化道出血 是指屈氏 Treitz 韧带以上的胃肠道 包括食管 胃 十二指肠或胆道 胰腺等病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 其临床表现为不同程度的呕血和黑便 概述 根据出血量临床可分为三类 急性大量出血 短期内失血量 1000ml或循环血量的20 即呕血 便血 伴急性周围循环障碍 重度贫血 出现低血压或休克 需要紧急处理 常可导致死亡 慢性显性出血 呕血或便血但不伴循环障碍 慢性隐性出血 临床观察不到出血 但粪便潜血阳性 无论有无贫血者 注意 大出血的病因误诊率 20 近十多年来 急诊内镜 99m锝放射性核素腹部扫描和腹腔动脉选择性造影的广泛应用 对出血部位和病因一般能迅速作出诊断 正确诊断率提高到80 90 病因与鉴别 上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血 临床最常见病因依次为 消化性溃疡 48 75 其中DU最常见 占30 食管和胃底静脉曲张 25 急性胃粘膜病变 20 和胃癌等 河北医科大学二院162例急性上消化道出血的病因分析病种n 消化性溃疡5131 5 原有肝硬化者8例 食管静脉曲张破裂4024 7急性胃粘膜病变4125 3 原有肝硬化17例 上消化道肿瘤159 3胆道出血42 5胰腺癌10 6胃粘膜脱垂31 9十二指肠憩室20 6贲门粘膜撕裂症10 6胃动脉硬化破裂21 2全身出血性疾病21 2 一 消化性溃疡 出血是溃疡病的常见并发症 占上消化道出血的首位 约占50 出血部位 DU居多 致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡 腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致 临床以黑便为主 少数可呕血 部分病例可有典型的周期性 节律性上腹疼痛 出血前数日疼痛加剧 出血后疼痛减轻或缓解 胃酸被中和 壁龛内的血液覆盖溃疡面 二 门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 居上消化道出血第二位 约25 出血量多而凶猛 以呕吐鲜红血及酱油样血便为主 病情凶险 死亡率高 注意 出血后肿大的脾脏可以缩小 有时查不出脾大 肝硬化并发出血 绝大多数是肝硬化 门脉高压 食管静脉曲张破裂 约1 3病例合并消化性溃疡 急性胃粘膜病变 在用气囊压迫不能止血时 应特别警惕溃疡和胃粘膜病变所致出血的可能 三 急性胃粘膜病变 包括急性出血性胃炎和急性应激性溃疡 约占上消化道出血15 20 急性应激性溃疡 与应激性刺激有关 如严重的内外科疾病 难以控制的出血 多发生在疾病的2 15d 急性糜烂出血性胃炎 与大量饮酒 药物 如抗炎药 激素 降压药等 以及精神创伤 过度紧张等有关 伴急性上腹痛确诊依赖于紧急内镜检查 粘膜损害仅限于表浅粘膜层 修复过程又极为迅速 因此 钡餐检查无助于诊断 四 胃癌 食管癌 本病很少引起大量出血 多数呈持续性小量出血 发病年龄大多在50岁以上 病程一般较长 并常伴有食欲不振和明显消瘦 五 食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory Weiss综合症 亦是引起上消化道出血的重要病因 约占8 一般出血量很少 仅有黑便而无呕血 若是动脉出血 出血量较大 可引起休克和死亡 酗酒是重要的诱因机理 剧烈干呕或呕吐 腹内压骤然增加与呕吐动作不协调时易致贲门 食管远端粘膜下层撕裂大出血 六 胆道出血 主要由胆囊或胆管结石 胆道蛔虫 胆囊癌或肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起 临床表现 多为右上腹剧烈疼痛 右肩部放射痛 继以呕血或黑便 但以后者为主 伴黄疸 发热 胆道出血呈间歇发作倾向 体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊 七 其他 较常见出血原因如 胃内异物 胃石 憩室 食管裂孔疝 胃粘膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转 血管畸形 血管瘤 动静脉畸形 胃粘膜下恒径动脉破裂等 及全身性疾病 如血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 等 临床表现 取决于病变性质 部位 出血量与速度 一 呕血与黑便 上消化道出血的特征性表现出血部位在幽门以上 常伴呕血 亚铁Hb H 高铁Hb 咖啡色 如出血量少 速度慢 无呕血静脉曲张破裂 鲜红血 未经胃酸结合 出血部位在幽门以下出血 黑便或柏油便 Hb中铁 细菌 硫化铁 有呕血者一定有黑便 但有黑便者不一定有呕血 取决于出血部位与出血量 排暗红色或鲜红血便 取决于出血速度和出血量 二 失血性周围循环衰竭 头昏 心悸 乏力 突然起立可产生晕厥 口渴 肢体冷感 心率 BP偏低 严重者呈休克状态 烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 BP 收缩压120次 分 尿量减少 临床表现 三 发热上消化道大量出血后 于24h内发热 多数在38 5 以下 持续数日至一周不等 发热确切原因不明 可能由于血液分解产物吸收 循环血容量的减少 周围循环衰竭 贫血等因素 致使体温调节中枢功能障碍 注意排除继发感染 临床表现 四 氮质血症肠性氮质血症 出血后 由于血液中蛋白代谢产物在肠中被吸收 血液中尿素氮 一般于出血后24 48h达高峰 大多14 28mmol L 则提示上消化道出血 1000ml 肾性氮质血症 在严重失水和休克的情况下 导致急性肾功能衰竭所致 其氮质血症 4d 且 17 9mmol L 如持续 35 7mmol L 则表示病情凶险 临床表现 五 血象变化 上消化道出血均有急性失血后贫血 出血后3 4h以上 Hb RBC 出血24h内网织红细胞 4 7天达5 15 以后才逐渐恢复正常 出血未止 可持续升高 出血2 5h WBC升高达10 20X109 L 血止后2 3天才恢复正常 肝硬化患者 WBC可不高 临床表现 诊断 一 上消化道大出血的早期识别 1 呕血 黑便 失血性周围循环衰竭考虑并除外 各种原因引起的休克 内出血 直肠指检 鼻胃管抽吸有助于早期诊断 2 黑粪的识别 鼻衄 拔牙 扁桃体切除术吞下血液 进食动物血液 病史 口服骨炭 铁剂和血丹 病史 3 呕血与咯血识别 呕血咯血出血病因消化性溃疡肺结核急性胃粘膜病变支气管扩张肝硬化食道胃底静脉曲张支气管肺癌胃癌二尖瓣狭窄出血方式呕出咯出出血先兆上腹部不适 疼痛 恶心等咳嗽 喉痒 胸闷 气急出血物性状咖啡渣样 有时混杂食物鲜红色 有气泡与痰液出血后情况伴有黑粪有血丝痰 无黑粪 4 判断上 下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病 多曾有下腹部疼痛肝胆疾患病史或包块及便秘或腹有呕血史泻或便血史出血先兆上腹部闷胀 疼中下腹部不适或下痛或绞痛发作 坠 欲排大便恶心 反胃出血方式呕血或柏油样便便血而无呕血便血特点柏油样便 稠或成暗红或鲜红 便稀不成形 形 无血块大量出血时可有血块 二 失血量的估计 5 10ml 日 大便潜血阳性 50 100ml 日 黑便 250 300ml 次 呕血 300ml 日 柏油便 400 500ml 出现临床症状 头昏 头晕等 700ml 约占全身血容量15 贫血 晕厥 头晕 软弱无力 口喝 血压 1500ml 约占全身血容量30 休克症状 若处理不当 可导致死亡 急性失血6h后 Hb 失血量的估计1 主要根据BP P动态观察 结合补液 输血对BP P恢复和稳定效果加以判断 失血量 ml BP mmHg P 次 分 Hb g L 症状轻度 1500 收缩压120 70神志恍惚 心悸 四肢厥冷 少尿 无尿 表1 表2 观察对输液 输血的反应 可判断失血量 治疗 出血量是否停止 血压正常 无需输液或仅输液使血压稳定 呕血停止 黑粪次数减少 轻度失血BP恢复 循环稳定 中度失血血压 快速输血400 1000mlBP未恢复 循环不稳定 重度失血 并有活动出血 失血量的估计 2 体位倾斜试验平卧 半卧 3min 收缩压下降10mmHg以上 P增加20次 分以上 伴头晕 出汗 出血量 1000ml 3 呕血 黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助 但不可靠 积存在胃肠道内 混有胃肠内容物 4 Hb RBC WBC 不是早期指标 3 4h后 其下降与失血量呈正比 失血量的估计 三 出血是否停止判断 1 一次出血 约3天后大便色泽正常 隐血2周转阴 所以不能根据黑便判断出血是否停止 主据 一般情况 特别是BP P恢复且稳定才能认为无活动性出血 2 下列迹象 认为有继续出血 再出血 反复呕血或黑粪次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善 或虽有好转而又恶化 经快速补液输血中心静脉压仍有波动 稍稳定有再下降 红细胞计数 Hb与红细胞压积继续下降 网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够情况下 血BUN持续或再次升高 出血是否停止判断 四 出血的病因诊断1 病史 症状和体征 90 2 实验室检查 肝硬化 因脾亢而末梢三系 肝功能异常 出血后短期内血胆红素 肝硬化 胆道出血 壶腹癌 3 急诊胃镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选方法 强调在出血后24 48h内进行检查 失血性休克者 应首先补充血容量 待血压有所平稳后做胃镜较为安全 病因确诊 24h内93 24 48h85 6 48h 33 适应症 凡是急性上消化道出血 特别是原因不明者 在补充血容量 纠正休克 稳定病情后均可 禁忌症 严重的心肺功能不全 不能耐受内镜检查 或不能配合者 急诊内镜检查价值 国内报道病因阳性检出率为92 81 93 8 能即刻确定出血部位 病灶性质及出血情况 镜下可将出血病变分为 a 活动性出血灶 病灶喷血或渗血 b 近期出血灶 黑褐色基底 粘连血块 血痂或隆起的小动脉 c 高度再发出血灶 溃疡底部可见显露血管 急诊内镜检查价值 能区分动脉或毛细血管损伤引起出血 以确定治疗方案同时存在两个以上病变时 确定出血病灶 需急诊手术探查时 可迅速提供术前资料 4 小肠镜检查约占5 胃肠出血病人虽经全面检查仍找不到出血灶 应用探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血 Olympus公司生产 SSIF 型 5mm 长2790mm 经鼻腔插入后 借助肠蠕动通过肠腔 平均插镜时间为6h Lewis对60例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果到达部位n镜检结果n空肠远端11动静脉畸形16回肠近端10溃疡3回肠远端31见新鲜血而1结肠5未见病变者 5 X线双重造影是传统诊断上消化道疾病的主要方法 但诊断价值不如内镜检查 优点 a 方便 无痛苦 b 对胃粘膜脱垂 食道裂孔疝等诊断优于胃镜 c 对十二指肠球部溃疡阳性诊断率较高 次为胃溃疡 胃癌 缺点 a 钡剂造影只能发现病变而不能确定有无活动出血 b 钡剂还可干扰以后内镜和选择性动脉造影的进行 因此 钡剂造影不能做为活动性出血患者首选诊断措施 但在无急诊内镜检查条件下 可先考虑选择应用本法诊断 6 放射性核素扫描法近年来利用静脉注射得硫胶体或应用血管内示踪物 如99mTc标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠出血部位的报道 锝硫胶体迅速从血管内清除 如在连续扫描发现腹腔内异常放射性浓聚区则为阳性 可依据该浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位 适应症 经内镜及X线检查阴性的病例 其阳 阴性正确率分别为94和92 应用99锝硫胶体于活动出血患者可以显示出血速率 0 05ml min的出血灶 注射一次99mTc标记的红细胞可以监视患者胃肠出血长达24h 间歇性出血病人扫描时间难以确定 扫描前24h输入600ml以上全血可提高阳性率 本法简单 无损伤性 适用于危重病人 目前多主张将此检查作为选择性腹腔动脉造影初筛方法 为选择性动脉造影提供依据 若该项检查阴性 则选择性动脉造影检查亦往往阴性 7 选择性腹腔动脉造影是发现血管畸形 血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法 也可以显示胃和十二指肠溃疡 球后溃疡 急性胃粘膜病变 贲门食管粘膜撕裂 静脉曲张以及其他原因的出血 对上消化道出血的诊断率为77 98 检查时间 活动性出血时进行 动脉出血速度在0 5 1 0ml min以上才能显示造影剂自血管溢出一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围 禁忌证 碘过敏或肾功能衰竭等 综上所述 各种检查方法和临床诊断价值不一 各具特点 因此 应该做到 合理选择综合应用互为补充急诊内镜检对大多数上消化道出血能明确诊断 应列为首选方法 少数疑难上消化道出血病例 有赖于动脉造影 同位素99m锝扫描 小肠镜检查等方法 甚至剖腹探查 术中内镜检查 X线钡餐造影虽有其局限性 但仍是目前临床应用的方法 特别是广大基层医院用于诊断的主要手段 治疗 抗休克 迅速补充血容量应放在一切治疗的首位一 一般治疗卧床休息 保持呼吸道通畅 避免呕血时血液吸入引起窒息 活动期出血应禁食 密切生命体征 T P R BP 尿量与神志 观察呕血与黑便情况 定期复查血常规与尿素氮 必要时检测中心静脉压必要时给吸氧及镇静剂治疗 饮食溃疡病非大量出血 呕血停止12 24h 清流饮食 半流食 理由 中和胃酸 维持水 电平衡 保持营养 促进肠蠕动 排除胃内积血 减少恶心呕吐 静脉曲张破裂出血 出血停止2 3d 低蛋白流质饮食休克 胃胀满 严重恶心 暂禁食贲门粘膜撕裂出血 暂禁食 治疗 二 积极补充血容量尽快建立有效静脉通道主张先输液 平衡盐 糖盐水 右旋糖苷或其他血浆代用品 或紧急时输液 输血同时进行 先快后慢 及早补充足量血量 紧急输血指征 1 患者体位改变出现晕厥 BP 心率 2 心率 120次 分和 或 收缩压 90mmHg 或较基础压下降25 3 HGB 7g L或红细胞比容 25 治疗 血容量已补足的指征 1 四肢末端由湿冷 青紫转为温暖 红润 2 脉搏由快 弱转为正常 有力 3 尿量 30ml h4 收缩压接近正常 脉压差 30mmHg 中心静脉压恢复正常 注意 1 每输入库存血600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 2 对肝硬化尽可能输新鲜血 3 避免因输血 输液过多 过快而引起肺水肿 三 止血措施应针对不同的病因 采取相应的止血措施 一 非食管静脉曲张出血的治疗1 制酸剂 目前常用的制酸剂有H2RA 甲氰咪胍 雷尼替丁 法莫替丁等 和PPI 洛赛克 两大类适应症 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管裂孔疝 食管炎等引起的出血 机理 a 胃酸在许多上消化道出血的发病中均起作用 b 血小板聚集和血浆凝聚功能所诱导的止血作用只有在pH 6 0时才能发挥 c 当pH 4 0时 新形成的凝血块将会迅速被胃酸消化 治疗 2 灌注去甲肾上腺素 胃出血时可用去甲肾上腺素8 16mg 冷生理盐水100 200ml 经胃管灌注或口服 每0 5 1h灌注一次 必要时可重复3 4次 去甲肾上腺素可以刺激 肾上腺素能受体 使血管收缩而止血 应激性溃疡或出血性胃炎避免使用 3 内镜下止血法 1 内镜下直接对出血灶喷洒止血药物 方法 当内镜检查发现出血灶后 从活检孔插入塑料导管 在距离病灶1 2cm处直接喷洒止血药物 直至显性出血停止为止 本法简便易行 无需特殊器件 常用药物 8mg 去甲肾上腺素溶液 5 10 孟氏溶液 立止血 凝血酶 止血胶等 适应症 溃疡出血 粘膜病变出血 2 高频电凝止血 电凝止血必须确定出血的血管方能进行 决不能盲目操作 要求病灶周围干净 操作方法 用凝固电流先在出血灶周围电凝 使粘膜下层或肌层的血管凝缩 最后电凝出血血管 单极电凝比双极电凝效果好 首次止血率为88 第2次应用止血率为94 适应症 溃疡出血 糜烂渗血 血管畸形出血 3 激光电凝止血 近年可供作止血的激光有氩激光 argonlaser 及石榴石激光 Nd YAG 两种 止血原理 由于光凝作用 使照射局部组织蛋白质凝固 小血管内血栓形成 止血成功率在80 90 对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议 激光治疗出血的合并症不多 有报道个别发生穿孔 气腹以及照射后形成溃疡 导致迟发性大出血等 适应症 血管瘤 血管畸形效果最好 4 局部注射血管收缩药或硬化剂 经内镜用稀浓度即1 10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射 使局部血管收缩 周围组织肿胀压迫血管 起暂时止血作用 继之局部注射硬化剂如1 十四烃基硫酸钠 使血管闭塞 或用纯酒精作局部注射止血 适应症 食管曲张静脉破裂出血的紧急止血 预防出血 溃疡出血 糜烂出血 4 粘膜保护剂的应用适用于非静脉曲张出血停止后 丽珠胃三联 铋剂 替硝唑 克拉霉素 果胶铋 维敏等 二 食管静脉曲张出血的治疗1 药物治疗 1 生长抑素 又称奥曲肽 善得定 善宁 本药是人工合成的生长抑素八肽 具有天然十四肽生长抑素的全部生物学活性 能抑制胃酸 胃蛋白酶及多种胃肠激素的分泌 对胃粘膜及粘膜上皮具有保护作用 对内脏血管具有收缩作用 降低肝脏血流量 从而降低门脉压和门脉血流量以致达到治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血目的 也可用于消化性溃疡和急性胃粘膜病变等所致出血 2 血管加压素目前国内常用的为垂体后叶素 其中含等量加压素和缩宫素人工合成的加压素为九肽 半衰期10 20min 疗效 出血控制率50 60 但出血停止后24 48h内再出血率为40 一些资料表明 本药虽能控制出血 但不能降低死亡率 副作用 心悸 头晕 恶心 痉挛性腹痛 严重者于使冠状动脉收缩 并导致心肌梗死 静滴漏入皮下还可导致局部组织坏死 三甘氨酸加压素 是近年人工合成的血管加压缓释剂 其半衰期长 不良反应少而轻 3 降低门脉压药物心得安 近年有人报道口服心得安可以防止肝硬化患者的复发性再出血 机理 使其心率减少25 心排血量 随之门V压降低 心痛定 为钙通道阻滞剂 具有良好降低门脉压作用 中药 丹参 归尾等 2 气囊压迫止血经鼻腔或口腔插入三腔二囊管 进入胃腔后先抽出胃内积血 注气入胃囊 囊内压50 70mmHg 向外加压牵引 压迫胃底 再注气入食管囊 囊内压35 45mmHg 压迫食管囊持续压迫时间 24h 并发症 吸入性肺炎 窒息 食管炎 食管粘膜坏死 心率失常 并发症 吸入型肺炎食管破裂窒息注意事项 放置 3 5d12h放空10 20min头侧卧防误吸防窒息 3 内镜治疗 内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉或用皮圈套扎曲张静脉或两种方法同时使用 能止血 有效防止早期出血 是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 1 内镜下硬化剂注射治疗静脉曲张出血常用硬化剂 5 鱼肝油酸钠 1 乙氧硬化醇 5 乙醇胺油酸酯 1 3 十四烃基硫酸钠 无水乙醇 疗效 急诊止血率75 94 再出血率8 43 影响疗效的因素 多数认为注射4次以上疗效较好 择期处理较紧急处理效果好 且较安全 预后与肝病严重程度密切相关 注射硬化剂前 后应用心得安可增加硬化剂治疗的安全性和有效性 2 内镜下食管静脉曲张套扎术本法是以内痔弹性橡皮圈结扎原理为基础的 安全 有效 简便易行的止血和预防出血的治疗方法 目前有替代硬化疗法的趋势 通过结扎曲张静脉血管 使其缺血 坏死 脱落 浅表溃疡形成 机化及纤维化 从而达到治疗目的 疗效 与硬化治疗相比 其止血率及静脉曲张消失率高 但曲张静脉半年内再通率大致相同 并发症 食管溃疡 出血 短期内食管梗阻 食管壁擦伤 胸骨后疼痛 3 组织粘合剂注射治疗静脉曲张出血组织粘合剂是一种快速固化的水样物质 静脉注射与血液接触后即时发生聚合反应 硬化 能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血 目前认为组织粘合剂注射治疗为食管静脉曲张活动性出血治疗的首选方法 也是治疗胃底静脉曲张出血唯一可选择的有效措施 疗效 止血成功率100 再出血率为6 1 12 5 Histoacry1对消除胃底静脉曲张的疗