脑干出血护理查房17438PPT课件.ppt

脑干出血的护理查房 十一月份 吴莹 1 病史介绍 患者承忠焕 因突发头痛 呕吐 失语伴左侧肢体偏瘫约2小时入我院脑外科 后因患者明显发热 血氧饱和度下降 经会诊转入我科行进一步生命支持治疗 患者来时神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 约2mm 对光反射灵敏 喉部可闻及明显痰鸣音 双肺呼吸音粗 可及少许痰鸣音 既往有高血压病史 2 病史介绍 查体 T 38 8 C HR 115次 分 R 23次 分 BP 162 87mmHg SPO2 88 入科后即给予鼻导管吸氧 吸痰 氧浓度为35 吸出大量浓痰后 血氧升至99 继予电子冰帽 冰毯等物理降温 保护脑组织 急查血常规示 白细胞 16 5 109 L 其中中性粒细胞占97 1 血气分析示 PH 7 463 PO2 112mmHg PCO2 35 3mmHg HCO3 25 2mmol L 3 病史介绍 辅助检查CT示 左侧脑干出血 两侧脑室额角旁腔梗 X线胸片示 两侧胸腔少量积液 两肺纹理增多增粗 且边缘模糊 遵医嘱给予抗炎 止血 化痰 脱水 降颅压等对症支持治疗 现患者生命体征平稳 诊断 脑干出血 肺部感染 高血压冠心病 4 疾病相关知识 一 定义脑干出血也叫桥脑出血 桥脑是脑干出血的好发部位 早期表现为病处侧面瘫 对侧肢体瘫 称为交叉性瘫 这是桥脑出血的主要临床特点 如果出血量大 则影响对侧 并出现四肢瘫 瞳孔缩小 高热 昏迷等症状 如果血液破入第四脑室则出现抽搐 呼吸不规则等严重症状 预后多不好 5 疾病相关知识 二 病因1 高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因 2 脑干出血多由高血压导致的基底动脉中央支破裂而引起 往往在数秒到数分钟内引起昏迷 针尖样瞳孔 数小时内可死亡 有时可出现四肢瘫 去大脑强直 也可以出现中枢性高热 呼吸异常 出血可破入第四脑室 血肿可向腹侧扩展 小的基底部出血可引起 闭锁综合征 未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失 症状轻微 预后良好 6 疾病相关知识 三 临床表现1 意识障碍 脑干出血昏迷为持续性 时间较长 2 瞳孔和眼球运动变化 表现为分离斜视 歪扭斜视 眼球浮动 中央固定等 3 去脑强直 是中脑损伤的表现 4 交叉性瘫痪 为脑干一侧性损伤的表现 中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪 桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪 7 主要护理诊断及护理措施 1 清理呼吸道无效 与患者无力排痰有关2 感染 与机体抵抗力下降有关3 有皮肤完整性受损的危险 与疾病致长期卧床有关4 营养失调低于机体需要量 与疾病导致机体消耗过多有关5 便秘 与长期卧床 年老体弱引起的肠蠕动减慢有关 8 主要护理诊断及护理措施 6 焦虑 与担心疾病预后有关7 潜在并发症 呼吸抑制8 睡眠形态紊乱 与担心疾病预后 不适应病房环境有关 9 清理呼吸道无效 与患者无力排痰有关 1 营造良好的治疗环境 温度保持在18 22度 湿度在50 60 2 抬高床头30 40度 有利于患者的呼吸 3 及时清除气道内分泌物 并观察痰液的量 颜色及性质 4 遵医嘱定时给予雾化吸入 稀释痰液 5 定时翻身拍背 鼓励患者自主咳嗽 排出痰液 必要时可经口鼻腔吸痰 6 遵医嘱给予抗生素 预防感染 10 感染 与机体抵抗力下降有关 1 保持呼吸道通畅 早期预防肺部感染 2 定时翻身扣背 及时清除气道内分泌物 3 各项治疗及护理应严格执行无菌操作 做好手卫生 4 每日空气消毒 定时开窗通风 5 加强营养 增强机体的抵抗力 6 遵医嘱给予抗炎治疗 11 7 严密监测患者生命体征 异常及时告知医生 8 减少人员的探视 9 注意给病人保暖 防止感冒 感染 与机体抵抗力下降有关 12 有皮肤完整性受损的危险 与疾病致长期卧床有关 1 使用气垫床 q2h给病人翻身 翻身时动作应轻柔 翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕 以减轻突出部位的压力 受压的骨突处要用海绵或海绵圈垫空 避免压迫 并且应保持四肢的功能位 2 保持床单位的清洁平整 若污染随时更换 3 减少对皮肤的局部刺激 保持皮肤的清洁干燥 每天给予温水擦浴 13 有皮肤完整性受损的危险 与疾病致长期卧床有关 4 合理使用泡沫敷贴 若压疮形成 定时给予创面的清洁 更换敷贴 5 加强肠内 肠外营养 积极治疗原发病 14 营养失调低于机体需要量 与疾病导致机体消耗过多有关 1 遵医嘱给予高热量 高蛋白 高维生素 清淡 易消化的流质鼻饲饮食 少食多餐 2 根据病情遵医嘱可经静脉补充营养3 积极治疗应激性消化道溃疡 4 遵医嘱使用止血药 防止营养的丢失 15 便秘 与长期卧床 年老体弱引起的肠蠕动减慢有关 1 密切观察患者腹胀程度 2 遵医嘱给予高纤维 高维生素流质饮食 鼓励经口进食的病人多食水果 多饮水 3 按摩腹部 促进肠蠕动 4 必要时遵医嘱给予开塞露灌肠 16 焦虑 与担心疾病预后有关 1 对病人的焦虑程度及躯体情况做全面细致的评估 尤其是对老年焦虑症患者及伴有躯体病患者的评估更不容忽视 2 加强与清醒患者的交流沟通 做好心理护理 3 帮助病人了解疾病 认识疾病的性质 消除其疑虑 4 必要时遵医嘱给予镇静剂 17 潜在并发症 呼吸抑制 1 密切监测患者的生命体征 神志及瞳孔的变化 异常及时告知医师 2 患者应绝对卧床 并保持病室的安静 3 遵医嘱给予止血药 防止颅内出血因血块压迫呼吸中枢 4 保持大便通畅 定时排便 必要时可使缓泻剂 5 遵医嘱使用20 甘露醇快速静滴 以降低颅内压 18 睡眠形态紊乱 与担心疾病预后 不适应病房环境有关 1 注意观察患者的睡眠及周围环境的情况 2 给患者提供安静的环境 3 护士在做各项治疗及护理时动作应轻柔 4 必要时遵医嘱给予促进睡眠的药物 19 新