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职业性哮喘 职业性哮喘是支气管哮喘的一种 其患病率占哮喘的2 15 美国普通人群中大约有5 患有哮喘 其中至少有3 是职业性哮喘 某些职业人群哮喘的患病率尤为突出 铂冶炼工人发病率高达40 酶洗涤剂制造业工人中有16 45 发生哮喘 谷类作业工人中有2 40 患哮喘 可见本病在职业病邻域相当常见 支气管哮喘 是一种由多种细胞 特别是肥大细胞 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症疾病 临床表现为反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷 咳嗽 经治疗或不治疗可缓解 病理生理 为急性支气管平滑肌痉挛 黏膜及黏膜下水肿 黏液分泌过度 支气管上皮剥脱 管腔黏液栓形成及下气道壁不可逆纤维化 由此产生气道高反应性以及气道阻塞 一 概念 职业性哮喘 occupationalasthmaOA 是指劳动者在职业活动中 因吸入变应原后引起以间歇发作性喘息 气急 胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患 及时脱离变应原后 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 存在于工作环境中的可引起哮喘的物质叫职业性致喘物 包括工作环境中的空气粉尘 气体 蒸汽和烟雾 似乎任何能在空气中漂浮且能被吸入的蛋白质都是职业性哮喘的潜在致敏原 职业性哮喘的常见的致病物质 1 植物类 谷尘 面粉 亚麻子 蓖麻子 大豆 咖啡豆 植物胶等2 动物身体成分及排泄物 昆虫 蚕丝 毛发类 鸟 蜜蜂 蛋 牛奶 蟹 虾 家庭尘螨 蚕 蟑螂等3 酶 木瓜蛋白酶 枯草杆菌蛋白酶 胰液素 胃蛋白酶 胰蛋白酶 真菌淀粉酶等4 异氰酸酯类 甲苯二异氰酸脂 TDI 亚甲二苯基二异氰酸脂等5 苯酐类 苯二甲酸酐 偏苯三酸酐 三苯六羧酐等6 药物 青霉素 头孢菌素 螺旋霉素 四环素等7 木尘 桃花心木 雪松 枫树 橡树等木材的木尘8 化学类 油漆 氨 胺等9 金属 铂 镍 铬 钴等10 其它 松香 福尔马林 乙二胺 巯基乙酸铵等11 微生物成分 微生物蛋白成分 真菌及其孢子 高分子量生物学物质 低分子量化学物质 可导致职业性哮喘的常见职业 植物类 食品加工 制茶 制盐 纺织 种植动物身体成分及昆虫 饲养 丝织 皮革 食品加工及水产加工酶类 制药 食品加工 洗衣剂异氰酸酯类 化工 涂料 泡沫塑料 印刷 制鞋苯酐类 化工 塑料 涂料 粘合剂药物 药物制造及使用木尘 温室种植 食品加工化学类 化工 塑料 制药金属 冶炼 电镀 矿工其它化学物质 化工 塑料 制药 流行病学 国外流行病学调查 北美 欧洲等发达国家对发生职业性哮喘风险性较高职业工人的流行病学研究认为 职业性哮喘的发病率有逐渐增高的趋势 已超过尘肺成为最常见的职业性肺部疾病 2014年GINA倡议中 强调所有成年人哮喘均需考虑有职业性哮喘的可能 尽管他们现在已经换工作或不工作了 职业性哮喘诊断需要更专业的客观诊断标准 患者需尽早脱离暴露环境 流行病学 目前已有360余种化学物被认为可能是导致职业性哮喘的病因 在的网站 设在法国的一个主要以介绍职业性哮喘为主的网站 上有一个不断更新的表 无论是发达国家还是发展中国家都根据其经济发展 实际发病情况和社会保障的能力制定了本国的职业性哮喘名单 英国职业健康报告机构 THOR 统计 2002 2004年的年平均发病人数为631人 即年发病率约为0 02 最常见的致敏原是异氰酸盐 面粉和谷物 芬兰每年约350例病人诊断为职业性哮喘 最常见的致敏原是霉菌 异氰酸盐 甲醛和丙烯酸盐 高风险的职业人群为面包师 法国对1996至2002年报道的4010例职业性哮喘调查 发病率较高的致敏原是面粉 19 1 异氰酸盐 13 0 过硫酸盐 6 9 橡胶 6 7 和醛类 5 6 高危职业是面包师 汽车油漆工 理发师和木材加工者 主要趋势是理发师 铵盐 氯胺接触者发病率明显增高 新加坡常见致敏原有异氰酸盐 32 焊接剂 12 和电焊烟尘 8 由此可见 在欧美国家发病率普遍较高的致敏原是异氰酸盐 淀粉酶 过硫酸盐 橡胶和醛类 除异氰酸盐外 发生职业性哮喘风险较高的职业是面包师 汽车油漆工 理发师和木材加工者 我国 职业性哮喘流行病学调查资料少在呼吸科杂志或职业病专科杂志病例报道也非常少 我国职业性哮喘规定的病因范围 职业性变应原主要是 a 异氰酸酯类 甲苯二异氰酸酯 TDI 亚甲基二苯二异氰酸酯 MDI 六亚甲基二异氰酸酯 HDI 萘二异氰酸酯 NDI 等 b 苯酐类 邻苯二甲酸酐 PA 偏苯三酸酐 TMA 四氯苯酐 TCPA 等 c 多胺类 乙二胺 二乙烯二胺 三乙基四胺 氨基乙基乙醇胺 对苯二胺等 d 铂复合盐 e 剑麻 f 内酰胺类抗生素中的含6 氨基青霉烷酸 6 APA 结构的青霉素类和含7 氨基头孢霉烷酸 7 ACA 结构的头孢菌素类 g 甲醛 h 过硫酸盐 过硫酸钾 过硫酸钠 过硫酸铵等 有关制药厂生产 内酰胺类抗生素中含6 氨基青霉烷酸 6 APA 结构的青霉素类和含7 氨基头孢霉烷酸 7 ACA 的头孢菌素类工人引起哮喘报道较多在工农业生产领域中 甲醛用途非常广泛 是国内外报道较为集中的化学性致喘物而国外报道较多的面包师 理发师哮喘未见报道 发病机制 免疫机制非免疫机制 免疫机制 可导致特异性气道高反应性IgE依赖T细胞调控机制 是职业性哮喘发病的最常见及主要机制 多见于高分子质量抗原物质直接作为抗原引起哮喘 也可见于部分低分子质量化学物质作为半抗原进入体内后与宿主体内的蛋白质分子结合形成完全抗原引发过敏性哮喘 非IgE依赖T细胞调控机制 某些低分子质量化学物质可能通过T细胞释放细胞因子引起各种炎症细胞的聚集及激活 直接促发炎症反应 引发哮喘 非免疫机制 黏膜刺激 神经源性炎症机制 主要引起非特异性气道高反应性 见于部分低分子量化学物质作为单纯刺激物引起气道高反应而所致哮喘 其机制可能为短时间内接触刺激物所致强烈炎症反应致支气管黏膜受损 通透性增高 再上皮化和神经重新分布 改变气道感受器的阈值 药理性作用 通过直接抑制胆碱酯酶活性 阻断 肾上腺素受体或直接促进肺和气道的肥大细胞释放组胺等介质 导致气道平滑肌痉挛而诱发哮喘 研究表明 在刺激物引起的哮喘中 刺激物浓度与气道高反应性与哮喘的发生相关 多中心研究表明 因刺激物暴露而出现急性症状的工人哮喘发生风险明显增加 根据哮喘发作是否有潜伏期有潜伏期的即过敏性哮喘 由抗原或半抗原 高分子量生物学物质 引起机体过敏反应而引起 无潜伏期的即刺激性哮喘 由刺激性物质刺激呼吸道而引起 因短期内吸入高浓度的刺激性气体 支气管黏膜因非免疫性炎症引起的气道高反应 称之为反应性气道功能不全综合征 RADS 临床表现 潜伏期 接触职业性致喘物到哮喘发病有一定的潜伏期 其长短与其发病机制 暴露的浓度 接触的频度有一定关系 通常为数周 也有数小时 典型表现 接触工作环境 哮喘发作 脱离工作环境 哮喘缓解 再接触再发作迟发性哮喘反应 由低分子量致喘物诱发 症状出现在下班后某段时间 通常伴有其它过敏或刺激症状 鼻眼痒 流涕 流泪等 临床特点 职业性哮喘早期发作 好转 再发作 慢性持续职业性哮喘通常接触2年内发生 但暴露于致喘原的工人可能在任何时间发病 有时先发生工作相关的鼻炎和结膜炎 早期咳嗽和轻微的气短症状会被误认为是反复发作的感冒 但随着暴露持续 可出现明显的哮喘症状 和工作之间的联系也显现出来 临床特点 IgE介导的职业性哮喘 1 接触人群中仅有少数人发病 患者多具有特异质或过敏家族史 2 发病与接触剂量无明显效应关系 低剂量接触同样可诱发哮喘 3 发病存在较长潜伏期 高分子量有机物较长 需数年 而一般化学物多在一年内诱发 4 发生哮喘前常存在与过敏有关的前驱症状 如过敏性鼻炎 荨麻疹等 5 实验室免疫指标如抗原支气管激发试验 变应原皮肤试验 抗原特异性抗体等检测往往呈阳性 其水平与气道高反应性相平行 6 支气管活体病理及BALF检查符合变应性哮喘特征 如病理提示气道腔支气管壁有广泛嗜酸粒细胞侵润 血管扩张 微血管渗漏 上皮脱落 BALF检查见大量嗜酸性粒细胞 上皮细胞及肥大细胞 主要碱性蛋白及白三烯含量增加 临床特点 非IgE介导的职业性哮喘 1 支气管哮喘出现在一次高浓度刺激性气体中毒事件后 并持续反复发作较长时间 患者原无哮喘病史 也无特异质倾向 2 实验室检查有气道阻力增高 存在气道高反应性 非特异性支气管激发试验阳性 但无明显的免疫学指标异常 3 支气管活检标本提示有黏膜损害 炎症 但无明显的嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞侵润 诊断 职业性哮喘诊断关系疾病的预防 治疗及劳动赔偿 诊断的技术性及政策性较强 1 职业接触史及病史 确凿的接触规定范围内职业变应原的病史是前提 既往有无哮喘病史 接触职业变应原后发生哮喘 脱离职业环境后不发病 工作时间在半年以上 病前期常有过敏性鼻炎及皮肤过敏 2 抗原特异性实验室指标异常 1 体内试验1 变应原皮肤试验 是最常有而简单的方法 多数职业性变应原如铂复合盐 谷物等均可产生即刻型阳性反应 2 室内 或 职业型 支气管激发试验 BPT 是病因诊断最直接的依据 目前多采用职业型BPT 如现场BPT 模拟现场BPT 方法为 工作前检测基础肺功能 进入工作岗位后每15分钟至1小时连续进行肺功能 临床症状 体征的观察 至少8小时 FEV1下降值 15 以上即为阳性 2 体外试验如抗原特异性抗体检查 包括特异性IgE 特异性IgG或IgG4等检查 放射变应原吸附试验或酶联免疫吸附试验 对甲氰酸酯类及苯酐类所致哮喘的检测阳性率可达50 100 诊断原则 根据确切的职业性变应原接触史和哮喘病史及临床表现 结合特异性变应原试验结果 参考现场职业卫生学调查资料 进行综合分析 排除其他病因所致的哮喘或呼吸系统疾患后 方可诊断 职业性哮喘分级 诊断分级按脱离变应原接触及治疗后哮喘发作的频数 肺功能检查结果进行诊断分级 分为轻度 中度 重度三级 以指导治疗和伤残鉴定 分级标准 轻度哮喘从事接触职业性变应原工作数月至数年后 具有下列情况之一者 分级标准 a 出现发作性喘息 气急 两肺哮鸣音 可伴有咳嗽 咳痰 脱离变应原可自行或通过治疗很快缓解 发作间隙期无症状 肺功能正常 再次接触变应原可再发作 并至少具备一项特异性变应原试验结果阳性 b 哮喘临床表现不典型 但有实验室指征 非特异性支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 或最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 之一异常者 并至少具备一项特异性变应原试验结果阳性 分级标准 中度哮喘一般在轻度哮喘的基础上 具有下列情况之一者 a 再次接触变应原后 哮喘反复发作 脱离变应原亦不能很快缓解 b 夜间哮喘间歇发作 每月 2次 影响活动和睡眠 c 发作间期一秒钟用力呼气容积 FEV1 占预计值 80 或PEF 80 个人最佳值 FEV1或PEF变异率 20 治疗后肺通气功能可恢复正常 分级标准 重度哮喘一般在中度哮喘的基础上 具有下列情况之一者 a 难治性哮喘 b 治疗后肺通气功能障碍仍不能完全恢复 呈持久性肺通气功能异常 c 并发气胸 纵隔气肿或肺心病等 鉴别诊断 非职业性哮喘职业性哮喘过敏家族史常有可有年龄较早 幼时哮喘史较晚发作季节性有无症状发作接触普通致敏原接触职业性致喘物情绪影响常有少普通过敏原皮试常阳性常阴性 治疗 职业性哮喘诊断确立后应尽速调离原职业活动环境 避免和防止哮喘再次发作 对急性哮喘发作的治疗效果取决于发作的严重程度以及对治疗的反应 治疗的目的在于尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症 治疗 药物治疗 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 丙卡特罗 可口服 雾化或注射给药 黄嘌呤类 氨茶碱 多索茶碱 抗过敏药 特非那定 氯雷他定 地氯雷他定 酮替芬 孟鲁司特等 肾上腺皮质激素类 泼尼松 地塞米松 甲强龙等 可注射 雾化或口服给药 气雾剂有倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松等 预防 1 降低工作环境中有害物质的浓度 包括通风改良 改良工艺 改变产品 原料替代 加强维修保养 清洁生产环境 及时处理废品 定期进行环境检测 2 减