腹水回输治疗PPT课件.ppt

肝硬化腹水形成机理及腹水回输治疗 1 肝硬化腹水形成机理 局部因素体液选择性积聚于腹腔全身因素循环及肾脏改变促进水钠潴留 2 毛细血管 毛细淋巴管 静水压梯度32 20 12 膨胀压梯度25 15 10 血浆胶体渗压25 15细胞间胶体渗压 30 10 10 12 滤出压10 回流压 8 动脉端 静脉端 局部因素 2 3 组织液的生成是血浆滤过毛细血管壁形成的 液体在毛细血管壁内外移动的方向取决于四个因素 毛细血管血压 滤过力量 组织液静水压 重吸收力量 血浆胶体渗透压 重吸收力量 组织液胶体渗透压 滤过力量 4 有效滤过压是滤过力量和重吸收力量之差 生成组织液的有效滤过压 毛细血管血压 组织液胶体渗透压 血浆胶体渗透压 组织液静水压 A端压力为正值 促进生成V端压力为负值 促进重吸收二者保持动态平衡 5 毛细血管 毛细淋巴管 静水压梯度32 20 12 膨胀压梯度25 15 10 血浆胶体渗压25 15细胞间胶体渗压 30 10 10 12 滤出压10 回流压 8 动脉端 静脉端 局部因素 2 6 影响组织液生成的因素破坏动态平衡是水肿形成的原因 毛细血管血压 血浆胶体渗透压 淋巴回流 毛细血管壁的通透性 7 局部因素 肠系膜毛细血管床 门静脉 静水压 肝窦毛细血管床 8 局部因素肝窦毛细血管缺乏代偿 门静脉压力增高 腹腔脏器毛细血管的滤过压增高 组织液回收减少而漏入腹腔 低蛋白血症 血清白蛋白低于25 30g l 血浆胶体渗透压降低 促使血浆外渗形成腹水 肝淋巴液生成过多 肝窦淤血 血浆渗透到窦旁间隙 淋巴液生成增加 肝淋巴回流量超过胸导管输送能力 淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出 过多液体溢出肝包膜 形成肝源性腹水 9 肝窦 毛细淋巴管 静水压梯度 膨胀压梯度 淋巴回流量 血浆胶体渗压 细胞间胶体渗压 滤出压 回流压 动脉端 静脉端 局部因素 静水压 过剩液体形成肝源性腹水 10 局部因素肝窦 肝包膜 腹内压 晚期 肝窦毛细血管化肝窦壁基底膜样物质形成 蛋白通透性 肝包膜通透性 液体滞留在肝间质腔隙 腹内压 肝间质压 抵制腹水液体进入腹腔 全身因素参与腹水形成过程 11 全身因素容量调节系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS Renin angiotensin aldosteronesystem继发性醛固酮和抗利尿激素增多 使钠水潴留 12 全身因素肾脏潴钠潴水机制 未满 underfilling 学说低蛋白血症 充盈不足体液积聚在体腔 继发性醛固酮增多 泛滥 overflow 学说高心排量 充盈过度门脉高压 潴留水分在腹腔积聚高肾素及低心钠素 Na 逃脱机制失效 肾排Na 减少 13 全身因素肾脏潴钠潴水机制 外周血管扩张学说 外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素 肾小动脉收缩 低灌注反应 肾功能损害 门脉高压 外周动脉扩张和外周阻力下降血管容积和血容量之间失衡动脉血压和有效血容量下降 14 全身因素肾脏潴钠潴水机制 门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清 顽固性腹水与肝肾综合征肾脏对水钠的重吸收肾血流量 RPF 和肾小球滤过率 GFR 两者调节平衡 顽固性腹水失衡 肝肾综合征 15 肝硬化腹水的治疗 一般疗法 利尿疗法 血流动力学治疗 提高血浆白蛋白 难治性腹水的治疗 16 一般疗法 限制钠盐摄入 卧床休息 可使约10 腹水自发性消退 17 一般疗法 限制钠盐摄入 最基本的治疗1 2 2 0g d腹水消失后继续限钠 防腹水重新积聚 卧床休息 利于清除腹水可抑制RAAS和SNS增加GFR 促进尿钠排泄提高对襻利尿剂反应性 18 利尿疗法 呋塞米 furosemide 抑制髓襻升支Na Cl 重吸收 增加PGs合成 安体舒通 antistone 竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合 利尿治疗期间应监测体重伴有水肿者 体重下降 1 0Kg d不伴水肿者 体重下降 0 5Kg d 19 利尿疗法 Arroyo推荐治疗方案 初始 F40mg d A100mg d4 5d无效渐增剂量 最大 F160mg d A400mg d仍无反应 则对利尿剂抵抗 维持 腹水消失后A100 200mg d 20 提高血浆白蛋白 充盈不足型 输注白蛋白扩充血容量提倡间断大剂量给予 重组人生长激素促进蛋白合成 减少蛋白分解刺激胰岛素样生长因子 IGF 21 难治性腹水定义和诊断标准 Arroyo等不能缓解或快速复发 且医疗措施不能有效防止的腹水 缺乏反应型患者限钠 限水 接受强力利尿剂治疗至少1周体重平均下降 200g d 尿钠 50mmol d 快速复发型开始治疗4周内重新出现中 重度腹水者 22 难治性腹水的难治原因 缺乏反应型对利尿剂反应不佳 利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍 利尿剂作用底物减少 快速复发型不能阻断全身因素 容量调节系统 肾脏潴水潴钠机制 23 难治性腹水的治疗 腹腔穿刺大量排放腹水lagevolumeparacentesis LVP 腹腔静脉短路peritoneovenousshunt PVS 经颈静脉肝内门脉系统分流术transjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPSS 24 难治性腹水的治疗LVP腹腔穿刺 排放腹水 每次4 6升 直至腹水消失 或一次性将腹水排尽 补给白蛋白 避免全身血流动力学和肾功能损害 排液后静脉滴注 10克白蛋白 1升腹水 25 难治性腹水的治疗LVP腹腔穿刺 替代白蛋白的其他扩容药 右旋糖酐70 40 6 10 每排放1升腹水用8克 Polygeline 3 5 Emagel 150ml L 具有与白蛋白相似的扩容作用 甘露醇 26 难治性腹水的治疗LVP腹腔穿刺 静脉滴注白蛋白是预防有效动脉血容量减少的重要措施 否则预后恶劣 20 发生肾脏和 或电解质方面的不可逆并发症 27 难治性腹水的治疗PVS Leveen短路 Denver短路矫正与腹水形成有关的许多异常环节 心血管 增加有效血容量 降低外周血管阻力 内分泌 ANF升高 肾素 醛固酮 AVP降低 肾功能 肾血流量和GFR增加 尿量增加 营养状况 明显改善 28 难治性腹水的治疗LVS早期并发症 急性细菌感染致病菌多为葡萄球菌 发热一般持续至术后第2周自行消退 可能与内毒素症有关 凝血功能变化有症状的血管内凝血发生率达25 死亡率5 可能因腹水中凝血因子进入血液所致 其他食管曲张静脉破裂出血 充血性心衰等 29 难治性腹水的治疗LVS远期并发症 短路管阻塞约30 为纤维素沉积所致 细菌感染包括菌血症 自发性细菌性腹膜炎等 小肠梗阻约10 与腹膜明显纤维化有关 30 难治性腹水的治疗TIPSS 改善症状 减少腹水 提高血清白蛋白 Child Pugh分级改善 C级 B级 A级 主要并发症 门 体分流性肝性脑病 TIPSS支架狭窄 闭塞 31 腹水回输 32 腹水滤过浓缩回输原理 超滤 滤过液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运 水压力梯度超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压 浓缩比率1 20 1 10 33 34 滤器模式图 中空纤维截面图 腹水滤过浓缩回输原理 35 腹水回输流程图 36 37 腹水回输有效性评价 解除压迫症状 提高有效循环血量 肾血流量 促进蛋白质回吸收 增强腹腔抗感染能力 38 腹水回输有效性评价 解除压迫症状 腹内压降低 脐疝回缩 消失 改善胃肠功能 肠黏膜屏障功能 解除肾静脉淤血 增加回心血量 肺通气量 39 腹水回输有效性评价 提高有效循环血量 肾血流量 GFR 尿量 尿钠排泄增加 Cr BUN降低 减少全身容量代偿调节机制 RASS SNS AVP 减少后期肝肾综合征发生率 40 腹水回输有效性评价 促进蛋白质回吸收 提高血清白蛋白 总蛋白水平 提高血浆胶体渗透压 节省医疗费用减少后期肝肾综合征发生率 41 腹水回输有效性评价 增强腹腔抗感染能力 减少腹水再形成 回收补体 调理素 巨噬细胞 降低肠道细菌 内毒素易位机会减少自发性腹膜炎的发生率 42 腹水回输安全性评价 无电解质紊乱 一过性腹痛 腹压下降 回输液低温刺激致肠痉挛 解痉药 应用加温装置 发热 低热 偶有38 以上者 皮质激素 抗菌素 43 腹水回输安全性评价 肝性脑病 亚临床肝性脑病基础 含氮物质回吸收增加 脱氨治疗 44 腹水回输安全性评价 腹腔出血 低凝血症基础 穿刺损伤 应用柔性穿刺套管针 食道胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压基础 回吸收使循环负荷增加 无直接关系 45 腹水回输安全性评价 低血压 低阻力循环 脆性循环 腹内压骤然降低 扩容 血管活性药物 腹带 肝肾综合症 肝功Child Pugh分级 肝肾减压反射 适当选择适应证 扩容 血管活性药物 46 腹水回输技术并发症 腹水引流不良 穿刺针位置不当 穿刺针吸附大网膜发生包绕阻塞 调整穿刺针 调整体位 应用无菌容器自然引流腹水 再加以泵循环 滤器 回路堵塞 纤维素凝集物 絮状物阻塞 肝素抗凝 动脉回路使用过滤