破伤风的个案护理.doc

破伤风的个案护理【摘要】通过一例重症破伤风患者的护理，探讨破伤风相关的临床护理措施。【关键词】破伤风；护理【 】破伤风系由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的为15%40%。随着国内外对重型破伤风治疗水平不断提高，护理观念的不断加强，死亡率逐渐呈下降趋势。一、 临床资料1.1一般资料 病史摘要患者 杨玉琴，女 41岁,，因“左脚底铁钉刺伤8天，张口困难1天”入院。8天前因家中建房不慎踩到废弃铁钉，当时直接穿透鞋底，铁钉拔出后出血较多，未注意刺入铁钉深度，立即于当地卫生室进行碘伏消毒，并于口服消炎药及输液治疗，未予肌注破伤风免疫球蛋白（具体治疗不祥）。一天前无明显诱因出现张口困难，伴肩背部紧绷绷感，不能进食、说话，病程中出现2次黑朦，持续数秒恢复，过程中意识清楚。无呼吸困难、憋喘，无抽搐、晕厥、角弓反张，无寒战、高热，无胸闷、心悸，无头昏头痛，无恶心、呕吐，我大汗淋漓、大小便失禁，无咳嗽、咳痰。就诊于仁怀市人民医院肌注破伤风免疫球蛋白后建议转上级医院，遂就诊于遵义医学院附属医院急诊科，并予双氧水清创包扎、破伤风免疫球蛋白多部位肌注等急救处理，以“左足铁钉刺伤并感染”收入综合ICU2病区。入院查体：T36.5；P125次分；R40次分；BP11570mmHg，spo2 98。入院后治疗以流质饮食，一级护理，下病危，心电监护，嘱患者及家属注意观察患者呼吸，抽搐情况；积极抗破伤风、抗感染：青霉素320wu ivgtt q8h；镇静、解痉：安定针 10mg im，补液、维持水电解质平衡；积极完善相关检验等治疗为主，经积极治疗15d后，病情明显好转，目前继续治疗中。 既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史疫苗接种史不祥，无烟酒等不良嗜好。初步诊断：破伤风依据：1）患者8天前有明确左脚低铁钉刺伤史，一天前无明显诱因出现张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感。于当地诊所未予双氧水清洗及破伤风免疫球蛋白肌注等处理。 2）查体：急性面容，口唇无发绀，张口受限一横指，左足敷料干燥在位，左足底局部青紫，轻度肿胀，穿刺部位见约1cm切口，武渗血，渗液及流脓，作足趾感觉、血运可，无角弓反张鉴别诊断：化脓性脑膜炎：患者有张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感等临床表现，需警惕，但患者有明显铁钉刺伤史，无寒战、高热，无头痛、喷射性呕吐，查体颈软无抵抗。故暂不考虑。狂犬病：。 1.2破伤风程度评分 根据患者破伤风临床表现，结合疾病严重程度以及Ablett分级系统，临床上Ablett为级时，定位重型破伤风(见表1)。此型病情凶险，治疗棘手，病死率极高。此患者评分为级，为重型破伤风。 表1 破伤风Ablett评分分级分级 临床表现级 轻度：轻中度牙关紧闭；一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐；无或轻微吞咽困难。级 中度：中度牙关紧闭；明紧闭显痉挛；轻中度但短暂的抽搐；中度呼吸困难并呼吸频率30次分；轻度吞咽困难。级 严重：严重牙关紧闭；全身性痉挛状态；反射性持续抽搐；呼吸困难并呼吸频率40次分；严重呼吸困难；严重吞咽困难；心动过速120次分级 非常严重：级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在。二、护理2.1环境护理将患者置于单独病室，保持环境安静、舒适。在无必要情况下，避免一切声、光，注射等刺激，以免诱发强烈的阵发性痉挛。2.2压疮护理患者全身大汗并持续抽搐给予镇静处理，由于不能自行翻身，皮肤潮湿是引起压疮的高危因素。预防压疮应做好“三勤”：长期卧床者，应建立翻身卡q2h，保持床单位整洁干燥，勤更换；保持皮肤干燥，及时擦净，勤擦洗。2.3心理护理患者发病起，神志清醒，对环境的陌生，疾病的持续抽搐，并给与了机械通气，使患者产生心理的恐惧。每班护士在护理此患者时，给予亲切的问候，对疾病的相关知识做详细的解释，对机械通气患者可采用图片及手势进行沟通交流。持续抽搐时，加强镇静，并做好监测。让患者能够理解、支持并配合治疗。2.4口腔护理美国疾控中心（CDC）谈到了关于呼吸机相关性肺炎多达90%起源于病人口腔病原体，而口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的关键，对于机械通气患者应定期口腔护理。除增加出血的危险性及血小板减少症的患者，口腔护理每天至少2次，口腔护理溶液 %洗必泰或（0.12%2%）葡萄糖酸氯已定，而对重度颅脑手损伤患者使用10%聚维酮碘溶液。2.5发热护理破伤风低热并不少见，高热是重型破伤风加重的标准。主要是此易引起伤口的混合性感染，同时加用机械通气引起肺部感染，从而引起发热甚至高热。在发生高热时，不仅需合理的使用抗生素，同时配合物理降温，全身使用大动脉冰敷，合理使用冰帽，尽量避免酒精擦洗以免引起抽搐。2.6饮食护理重型破伤风患者由于间断频发抽搐及大汗导致体液及营养大量消耗，均予以肠内营养支持。而对于短期（4周肠内营养患者首先鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管者或有反流及误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。喂养时将患者床头抬高至少30，最好达45。鼻饲过程中每46小时抽取一次，若150ml应暂停进食，避免为内容物过多导致反流及误吸。2.7镇静药的护理抽搐是破伤风临床典型症状之一，而控制抽搐是治疗破伤风的关键，临床常用力月西和安定等药物进行控制，护理过程中严密观察镇静药物的使用效果和不良反应。用药过程判断患者意识程度，根据抽搐频率持续时间及时调节用药，避免计量过大导致呼吸中枢抑制。二、 讨论重型破伤风在临床上的病死率仍然较高，在护理此类病人时，在控制原发病的同时，同时要做好并发症的预防。如果护理不当，不仅会增加病人的痛苦，也会增加住院费用以及增加病死率。除以上护理以外，对重型患者应做到严密监测，注意呼吸、循环的多系统的观察。 破伤风致心脑肺肝肾5个脏器功能障碍罕见，止痫，开发气道，防止再灌注损伤，纠正肾衰并强化护理是早期治疗的根本措施。单纯有效的控制感染并不能完全遏制MODS的发展，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情持续恶化。重视衰竭器官的的替代治疗是抢救的关键。气管插管，呼吸机辅助呼吸，不仅用于呼吸支持，也便于充分引流痰液，使肺部感染更易控制。床旁血滤有利于保持内环境稳定和心肺功能的维护，可改善MODS的预后，同时增加肾灌注及尿量，并降低血肌酐。这就需要我们随时注意病情变化及时做好相关的各项监护及预见性护理。MODS救治更具有全面观念，重视抢救过程中的多科室协作，视患者为有机整体，精心护理，加强监护和早期替代功能治疗能取得良好的救治效果。破伤风护理中的几点体会破伤风是继发于皮损性创伤后较为凶险的疾病一般病死率在20%30%，重症者死亡率可达70%。该病常年散发，但近年来每逢春节前后常有发病率陡增的现象，其原因是鞭炮炸伤所致，这一点应该引起社会的重视。该病的发病机制为破伤风杆菌外毒素与中枢神经突出小体结合，导致神经传导阻滞，形成去中枢状态，末梢神经去抑制，致使周身肌肉持续痉挛。患者因此表现为持续或频繁抽搐、呼吸困难、喉头痉挛、顽固性便秘或尿潴留、高热、交感神经兴奋等症候。常因窒息、全身衰竭、呼吸道感染、气道内分泌物阻塞等原因死亡。该病无特效治疗方法。原因是与神经结合的外毒素不能被抗毒素中和，也不能被抗生素杀灭。病人的存活与健康取决于机体自身对细菌外毒素的清除，但前提是在毒素被彻底清除之前有效的保证生命特征和机体的各项生理机能，防止并发症的发生。因此，护理工作在破伤风救治过程中至关重要，起着关乎病人生死的作用。下面就我院破伤风病人护理工作的经验谈几点体会。1 严格掌握气管切开指针 喉头痉挛导致窒息是病人死亡的常见原因，及时行气管切开术是此时挽救病人生命的唯一手段。但气管切开后易发生的呼吸道感染、吸入性肺炎，往往又给病人带来了新的致死原因，另外气管切开形成的创口又会给别人造成新的刺激，加重病人抽搐，使病情加重。同时，气管切开术后的护理要求严格，稍有不慎即可导致并发症的发生。权衡利弊，我们认为能不做气管切开尽量不做。其关键是合理使用镇静剂，防止病人出现喉头痉挛和窒息。2 减少侵入性操作 破伤风患者易出现便秘和尿潴留，而便秘和尿潴留会刺激病人，加重抽搐，常用的措施是留置导尿。但是导尿术和留置导尿又会对病人形成新的刺激，同样也会加重抽搐。因为尿潴留和便秘的形成原因是括约肌痉挛，有效的控制肌肉痉挛才是减少尿潴留和便秘的根本措施。因此合理足量的使用镇静剂，使括约肌松弛，充足的静脉补液，增加肠道水分，是减少侵入性操作的基础。避免留置导尿的同时也可避免尿路感染的发生。3 口腔护理和室内空气消毒至关重要 呼吸道感染是破伤风致死的主要原因，口腔和室内空气的清洁与呼吸道感染的发生与否直接相关。因此严格按照护理操作规程进行口腔护理，开创通风，每日两次室内紫外线消毒，是减少呼吸道感染的有效措施。4 勤翻身和拍背及吸痰 破伤风患者一般呼吸道分泌物较多，易发生吸入性肺炎和呼吸道阻塞而致死。吸痰是常用措施。但深部吸痰又极易诱发病人抽搐。因此应该尽量减少吸痰，促使病人自主咳嗽。办法是在充足补液、湿化吸氧和增加室内空气湿度