高血压病讲稿

高血压病中西医结合诊断与治疗规范框架 上海中医药大学附属龙华医院周Hospital sundaysandmondays 前言高血压病 essentialhypertension EH 是病因尚未完全明了的一组以动脉血压升高为主的临床综合征 根据本病的临床表现 可归属于中医的 眩晕 头痛 中风 等范畴 1 近年来 我国高血压的发病率逐年上升 据统计 15岁以上人群高血压的平均发病率为11 强 2 以高血压为原发病的各种心脑血管疾病已成为人类死因之首 据最近InterAsia在我国抽样调查35 74岁高血压患者的资料显示 知晓率为44 7 治疗率为28 2 而控制率 140 90mmHg 仅8 1 3 因此对于高血压的防治研究具有重要的临床和社会意义 computer 20世纪90年代以来 以 个体化治疗 为特征的治疗原则开创了治疗高血压的新局面 个体化治疗即针对各个不同治疗对象 从年龄 性别 体质 生活习惯 工作特点 病程长短 脏器损害及程度 目前机体代谢状况 既往用药 神经内分泌变化等对不同病人制定不同生活指导和用药指导的治疗方案 但这些治疗药物并非理想的降压药 存在诸如长期服药所致的副反应大 易产生耐药性及费用较高等不足 我们通过对大量住院病例的观察 发现采用中西医结合的治疗方法 一方面可以控制血压 另一方面还能有效地控制靶器官损害 提高患者生活质量 1高血压病的中医病名及归属 根据539例病例的调查结果 结合国家标准和地方标准 4 我们认为高血压病中医病名为 风眩 可归属于 眩晕 头痛 中风 等范畴 2诊断标准2 1中医诊断依据 根据 上海市中医病证诊疗常规 5 中高血压病中医诊断及中医证侯分类 中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则 6 中的高血压病中 西医诊断标准 结合相关教材及参考书 我们提出高血压病中医诊断依据为 慢性起病逐渐加重 或急性起病 或反复发作 症状可见有头晕目眩 视物旋转 轻者闭目即止 重者如坐车船 甚则仆倒 或见头痛 可伴恶心呕吐 眼球震颤 耳鸣耳聋 汗出 面色苍白等 高血压病中医证候诊断标准 符合肝阳上亢 肝肾阴虚 痰湿内阻 瘀血内停 肾阳虚衰 气阴两虚 冲任失调 心肾不交 阴阳两虚九型 具体见证候分类表 2 2西医诊断标准 高血压病诊断标准 高血压病分级及危险分层标准采用 1999 高血压处理指南 标准 7 并除外继发性高血压病 2 2 1高血压病诊断标准 分类SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 89高血压I级 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 94高血压II级 中度 160 179100 109高血压III级 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 附 美国高血压预防 检测 评估及治疗联合委员会第七次报告JNC 7于2003年5月21日正式公布的高血压病最新诊断标准 分类SBP mmHg DBP mmHg 正常血压 120 80高血压前期120 13980 89高血压I级 轻度 140 15990 99高血压II级 中度 160 100 2 2 2评估影响预后的危险因素 2 2 2 1用于危险性分层的因素 收缩压或舒张压水平1 3级 男性 55岁 女性 65岁 早发心血管疾病家族史 男性5 72mmol L 220mg dl 糖尿病 2 2 2 2加重预后的其他危险因素 以静息为主的生活方式 肥胖 HDL降低 LDL升高 血浆纤维蛋白原增高 高危各族人群 高危地区 2 2 2 3靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图及造影 蛋白尿和 或 轻度血肌酐浓度升高 1 2 2 0mg dl 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈动脉 髂动脉 股动脉或主动脉 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 2 2 2 4并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性脑卒中 脑出血 一过性脑缺血发作 心脏疾病 心衰或心梗 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿 2 2 3高血压病危险性分层 2 2 3 1低危组 男性 55岁 女性 65岁 高血压I级 无其他危险因素者 10年随访患者发生主要心血管事件的危险 15 2 2 3 2中危组 高血压II级或I II级同时有1 2个危险因素 该组患者10年随访发生主要心血管事件的危险为15 20 若患者属高血压I级 存在1种危险因素 10年内发生心血管事件的危险为15 2 2 3 3高危组 高血压I级或II级 兼有3种或更多危险因素 兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压水平属III级 无其他危险因素 随访10年间发生主要心血管事件的危险为20 30 2 2 3 4极高危组 高血压III级同时有1种以上危险因素或靶器官损害 或高血压I III级并有临床相关疾病 随访10年间发生主要心血管事件的危险性最高 达30 以上 3中医病因病机 中医学认为高血压病的病因以内伤为主 包括情志失调 饮食不节 久病过劳及先天禀赋不足四个方面 其主要病机有肝阳上亢 痰湿中阻 瘀血内停 肝肾阴虚 肾阳虚衰等 3 1肝阳上亢素体阳亢阴虚之人 阴亏于下 阳亢于上 阴阳平衡失其常度 长期精神紧张或忧思郁怒 使肝失调达 肝气郁结 气郁化火伤阴 肝阴耗伤 风阳上扰头目而出现眩晕 头痛 3 1肝阳上亢素体阳亢阴虚之人 阴亏于下 阳亢于上 阴阳平衡失其常度 长期精神紧张或忧思郁怒 使肝失调达 肝气郁结 气郁化火伤阴 肝阴耗伤 风阳上扰头目而出现眩晕 头痛 3 2痰湿内阻饮食不节 嗜酒肥甘 损伤脾胃 或忧思劳倦伤脾 以致脾虚健运失职 聚湿生痰 或肝气郁结 气郁湿滞生痰 痰浊上扰 蒙蔽清窍 则表现头痛 脘闷 眩晕欲仆等 3 3瘀血内阻中医学认为 初病在经 久病入络 初病在气 久病入血 气病累血 血病则累气 随着病情的迁延不愈 久病入络 殃及血分 血行不畅 瘀血内停 清窍失养 发为眩晕 3 4肝肾阴虚肝藏血 肾藏精 肝肾同源 肝阳上亢日久 耗伤肝阴 损及肾水 素体肾阴不足或纵欲伤精 水不涵木 阳亢于上 而作眩晕 头痛 3 5肾阳虚衰多因病久体虚 累及肾阳 肾阳受损或阴虚日久 阴损及阳 导致髓海失于涵养 而见眩晕等 综上所述 高血压一病 主要病理环节为风 火 痰 瘀 虚 与肝 脾 心 肾等脏腑关系密切 病机除上述五个方面外 还有冲任失调 气阴两虚 心肾不交 阴阳两虚等 在临床中可参照辨证 3 6冲任失调妇女绝经前后肾气渐衰 天癸将竭 又因其病位在冲任 而冲任属经脉 气血行于经脉之中 由于肾气不足致水不涵木 心火上炎 皆为阴阳失衡 气血失于冲和之气 而发为眩晕 3 7气阴两虚思虑劳倦 饮食不节 损伤正气 先天禀赋不足或年老阳气虚衰 久病不愈 耗伤气血 阴津亏损 气虚则清阳不升 阴血亏虚则脑失所养 从而发为眩晕 3 8心肾不交此证多因久病或体弱 肾阴耗伤 不能上济于心 水不济火 或五志过极 心火内炽 不能下交于肾 心肾失交 则见少寐多梦 或眩晕 3 9阴阳两虚多因体虚或久病 真气耗伤 脏腑阴液阳气俱虚 而见眩晕等 4证候分类 我们参照2003年上海市卫生局制定发布的 上海市中医病证诊疗常规 5 及 中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则 6 结合539例高血压症状分析 对其中出现的所有不同证型或异名同类的证型 进行主症 次症 舌脉的归纳 总结出高血压病中医证候分类 我们把高血压病中医辨证分型分为肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血内停 肝肾阴虚 肾阳虚衰 气阴两虚 冲任失调 心肾不交 阴阳两虚9个类型 根据调查结果 我们建议把临床多见的肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血内停 肝肾阴虚 肾阳虚衰这五个证型列为主要证型 把气阴两虚 冲任失调 心肾不交 阴阳两虚这四个证型列为参考证型 具体见下表 高血压病中医证候分类表 5治疗 5 1治疗目标不仅要控制血压水平 改善代谢紊乱 更主要是要预防和逆转靶器官的损害 最大限度地降低心血管病的致死和致残的危险 5 2治疗策略不同日多次测量收缩压18 62 23 94kpa 140 180mmHg 或舒张压11 97 14 63kpa 90 110mmHg 并评价各种危险因素 靶器官损害和相关临床情况 判断患者高血压危险分层 根据高血压危险性分层 制定治疗方案 高危和极高危组必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行治疗 中危组监测血压和其他危险因素3 6个月后 收缩压 18 62kpa 140mmHg 或舒张压 11 97kpa 90mmHg 者开始给予药物治疗 低危组监测血压和其他危险因素6 12个月后 收缩压 19 95kpa 150mmHg 或舒张压 12 63kpa 95mmHg 者开始应用药物治疗 合并糖尿病或肾功能不全时 血压 17 29 11 30kpa 130 85mmHg 则应积极降压治疗 低危组及中危组的早期可以用中医方法来控制血压 中危组后期及高危 极高危组则予中西医结合的方法予以治疗 一些长期服用西药的患者 在夏天等季节 由于血压容易控制 可以用中药来维持 部分患者在西药控制血压后 为防止长期服用西药产生的副作用 也可以用中药来维持治疗 5 3非药物治疗适用于低 中危及高危和极高危高血压病人的基础治疗 任何年龄的高血压患者 治疗均应从改变生活方式开始 包括适当运动 控制体重 合理膳食 限盐 每日摄盐量不超过5克 戒烟和限酒等 非药物治疗在中医方面还包括针灸 推拿 气功 食疗等 这些治疗现均已被证实具有一定的降压作用 在高血压病治疗中 我们一定不能忽视非药物治疗的价值 对I级高血压如无糖尿病 靶器官损害以此为主要治疗 其他各级高血压亦须注意非药物治疗 5 4药物治疗 5 4 1治疗原则开始宜小剂量应用降压药 以24小时平稳降压为目的 最好选择每天一次的长效制剂 小剂量单药疗效不理想的 可采用两种或两种以上药物联合治疗 以增加疗效 并减少不良反应 5 4 2基本用药目前在我国以下五类为高血压治疗的一线用药 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 及血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 5 4 2 1单药治疗 选择利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 及血管紧张素II受体拮抗剂类降压药中的一种 从小剂量开始 剂量逐步缓慢递增 利尿剂 氢氯噻嗪12 5 25mg 每日1 2次 或吲达帕胺2 5mg 每日1次 肾功能不全时改呋塞米20 40mg 每日2 3次 受体阻滞剂 阿替洛尔25 100mg 每日1次 或美托洛尔50 100mg 每日1次 受体阻滞剂 哌唑嗪0 5mg 每日3次 或特拉唑嗪0 5 6mg 每日1次 钙通道阻滞剂 硝苯地平5 10mg 每日3 4次 硝苯地平控释剂30 60mg 每日1次 尼群地平10 20mg 每日1 2次 非洛地平缓释剂5 10mg 每日1次 维拉帕米缓释剂240mg 每日1次 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利12 5 25mg 每日2 3次 依那普利10 20mg 每日1 2次 培哚普利4 8mg 每日1次 西拉普利2 5 5mg 每日1次 贝那普利10 20mg 每日1次 赖诺普利20 40mg 每日1次 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 氯沙坦50mg 每日1次 缬沙坦80mg 每日1次 5 4 2 2联合治疗 当单药无效或者降压效果未达到目标控制值时 可采用下述联合治疗方案 利尿剂与 受体阻滞剂 利尿剂与 受体阻滞剂 受体阻滞剂与 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂与 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂 5 4 3合理用药凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择 合并心力衰竭者宜选用利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂 不宜使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 中度肾功能不全者用ACEI 老年人收缩期高血压者宜选用利尿剂 长效二氢吡啶类 糖尿病用ACEI和 受体阻滞剂 也可用钙离子拮抗剂 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗塞后患者选用 受体阻滞剂或ACEI 稳定性心绞痛可用钙离子拮抗剂 高脂血症用钙离子拮抗剂 ACEI和 受体阻滞剂 不宜选用 受体阻滞剂及利尿剂 合并哮喘 抑郁症 糖尿病患者不宜用 受体阻滞剂 痛风患者不宜用利尿剂 合并心脏起博传导障碍者不宜用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 5 4 4中西医结合治疗方案 我们通过调查了龙华医院和岳阳医院2002年1月 2004年12月的539例住院病例的治疗方案和相关的理化检查 参考50位专家意见 并查阅大量相关文献 提出高血压病中西医结合治疗方案 5 4 4 1主要证型治疗方案 5 4 4 1 1肝阳上亢型本型多见于高血压I级 低 中危组患者 其它各级亦可兼见 主症 眩晕 头痛且胀 面红 急躁易怒 次症 目赤 耳鸣 失眠 舌红 苔黄 脉弦 治则 平肝潜阳 基本方剂 天麻钩藤饮加减 中成药 牛黄降压片 天麻钩藤颗粒等 西药 根据I级高血压选择用药 如无 受体阻滞剂应用禁忌症 建议首选 受体阻滞剂 在其他高血压分级中出现的肝阳上亢证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 心电图 肾功能 24小时动态血压监测 5 4 4 1 2痰湿内阻型临床以高血压I级 低 中危组患者较多 其它各级亦多兼见 主症 眩晕 头痛 头如裹 胸闷 恶心呕吐 次症 失眠 心悸 食少 舌胖苔腻 脉弦滑 治则 祛痰降浊 基本方剂 半夏白术天麻汤加减 西药 根据I级高血压选择用药 如无利尿剂应用禁忌症 建议首选利尿剂 在其他高血压分级中出现的痰湿内阻证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 心电图 肾功能 血糖 血脂 24小时动态血压监测 5 4 4 1 3肝肾阴虚型本型多见于II级 中危组高血压患者 其它各级亦多兼见 主症 眩晕 头痛 腰酸膝软 心悸 次症 口干 耳鸣 健忘 舌红少苔 脉细数或细弦 治则 滋补肝肾 基本方剂 杞菊地黄丸加减 中成药 天麻钩藤颗粒 杞菊地黄丸等 西药 根据II级高血压选择用药 如无ACEI及钙离子拮抗剂应用禁忌症 建议选用ACEI或钙离子拮抗剂 在其他高血压分级中出现的肝肾阴虚证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 肾功能 心电图 超声心动图 血糖 血脂 血儿茶酚胺 肾脏B超 甲状腺指标 24小时动态血压监测 5 4 4 1 4瘀血内停型本型多见于II级 中危组高血压患者 其它各级亦多兼见 主症 眩晕 头痛 手足麻木 口唇发绀 次症 胸闷 胸痛 失眠 耳鸣 舌质暗或有瘀斑 脉细涩或结代 治则 活血化瘀 基本方剂 血府逐瘀汤加减 中成药 血府逐瘀口服液 松龄血脉康 西药 根据II级高血压选择用药 建议首选钙拮抗剂 在其他高血压分级中出现的瘀血内停证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 肾功能 心电图 超声心动图 血糖 血脂 血粘度 血儿茶酚胺 肾脏B超 甲状腺指标 24小时动态血压监测 5 4 4 1 5肾阳虚衰型本型多见于III级高血压 高危 极高危患者 主症 眩晕 头痛 畏寒肢冷 夜尿频 大便溏薄 次症 双下肢水肿 心悸 乏力 舌淡胖 脉沉弱 治则 温补肾阳 基本方剂 济生肾气丸加减 中成药 金匮肾气丸 西药 根据III级高血压选择用药 建议联合用药治疗 如无利尿剂及ACEI应用禁忌症 建议首选利尿剂及ACEI 主要检查 眼底检查 肝肾功能 血糖 血脂 血粘度 甲状腺指标 24小时尿蛋白 心电图 超声心动图 肾脏B超 颈动脉超声 颅脑CT 必要时行冠状动脉造影 24小时动态血压监测 5 4 4 2参考证型治疗方案 5 4 4 2 1冲任失调型临床以I级 低 中危组女性高血压患者多见 主症 眩晕 头痛 月经紊乱或绝经 潮热汗出 心烦易怒 次症 失眠 胸闷 心悸 食少 舌红 脉弦细或细数 治则 调摄冲任 基本方剂 二仙汤加减 中成药 更年安 牛黄降压片 天麻钩藤颗粒等 西药 根据I级高血压选择用药 如无 受体阻滞剂应用禁忌症 建议首选 受体阻滞剂 在其他高血压分级中出现的冲任失调证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 心电图 肾功能 24小时动态血压监测 5 4 4 2 2气阴两虚型本型多见于II级 中危组高血压患者 其它各级亦多兼见 主症 眩晕 头痛 心悸 气短 乏力 自汗或盗汗 次症 口干心烦 肢倦 食少 面色少华 舌偏红或有齿印 脉细弱或结代 治则 益气养阴 基本方剂 生脉散合归脾汤加减 中成药 生脉饮 天麻钩藤颗粒 西药 根据II级高血压选择用药 建议首选ACEI及钙拮抗剂 在其他高血压分级中出现的气阴两虚证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 肾功能 心电图 超声心动图 血糖 血脂 血儿茶酚胺 肾脏B超 甲状腺指标 24小时动态血压监测 5 4 4 2 3心肾不交型本型多见于II级 中危组高血压患者 其它各级亦多兼见 主症 眩晕 头痛 失眠 心悸 腰酸膝软 五心烦热 次症 胸闷 口干津少 健忘 耳鸣 舌红 脉细数 治则 宁心安神 滋阴降火 基本方剂 黄连阿胶汤合天王补心丹加减 中成药 天王补心丹 天麻钩藤颗粒 知柏地黄丸 西药 根据II级高血压选择用药 如无ACEI应用禁忌症 建议首选ACEI 在其他高血压分级中出现的心肾不交证 按其相关分级选用药物 主要检查 眼底检查 肾功能 心电图 超声心动图 血糖 血脂 血儿茶酚胺 肾脏B超 甲状腺指标 24小时动态血压监测 5 4 4 2 4阴阳两虚型本型多见于III级高血压 高危 极高危患者 主症 眩晕 头痛 腰酸膝软 神疲乏力 畏寒肢冷 次症 耳鸣 心悸 气短懒言 夜尿频 舌淡苔白 脉沉细弱 治则 滋养肝肾 温补肾阳 基本方剂 右归丸加减 中成药 左归丸或右归丸 基本西药 根据III级高血压选择用药 建议联合用药治疗 如无利尿剂及ACEI应用禁忌症 建议首选利尿剂及ACEI 主要检查 眼底检查 肝肾功能 血糖 血脂 血粘度 甲状腺指标 24小时尿蛋白 心电图 超声心动图 肾脏B超 颈动脉超声 颅脑CT 必要时行冠状动脉造影 24小时动态血压监测 5 4 5高血压急症的治疗 5 4 5 1西医诊疗常规当短时期内 数小时至数日 血压重度升高 舒张压 17 3kpa 130mmHg 和 或 收缩压 26 6kpa 200mmHg 伴有重要器官 组织如心脏 脑 肾脏 眼底或大动脉的严重功能损害或不可逆性损害 需按高血压急症治疗 通过静脉用药迅速使血压降至160 100mmHg以下 可使用静滴硝普钠0 3 10 g kg min 或硝酸甘油5 100 g min 或尼卡地平0 5 g kg min 开始 密切观察血压 逐步增加剂量 可用至6 g kg min 或 1受体阻滞剂压宁定 用于高血压危象剂量为10 50mg 静注 通常用25mg 如血压无明显降低 可重复注射 然后50 100 g加入100ml液体中静滴维持 或者酚妥拉明5 10mg 静注 继而0 2 0 5mg min 静滴 在血压下降并获得控制后 应及时改为口服降压药治疗 并作检查明确病因和诱发因素 5 4 5 2中医治疗高血压急症可参照肝阳化风型辨证及治疗 主症 头目眩晕 头痛 耳鸣 肢麻 筋肉抽搐 舌苔薄黄 脉弦滑或弦细 治则 镇肝潜阳熄风 方剂 镇肝熄风汤加减 5 5其他治疗 5 5 1针灸疗法目前 针灸疗法普遍应用于临床各科 在治疗高血压病的研究方面已取得了较大进展并具备了广泛的临床基础 疗效亦较满意 根据中医的基本理论 结合针灸疗法的特点 对高血压病分为普通治疗法及特殊治疗法两大类 普通治疗法又分为实证与虚证两大类型 实证的常取穴位有太冲 光明 阳陵泉 曲池 风池 行间 百会 丰隆 内关等 虚证的常取穴位有足三里 气海 灸 三阴交 肾俞 内关 太溪 风池等 特殊治疗法有耳穴贴压法 穴位磁疗法 穴位激光疗法 穴位帖敷疗法 穴位温灸法 穴位冷疗法 穴位拔罐疗法和眼针疗法等多种治疗方法 5 5 2推拿疗法中医推拿具有不扰乱正常的生理节奏 安全度大 无明显副作用 不掩盖症状的优点 能起到某些药物所不能起到的作用 推拿有利尿的作用 能调节植物神经系统的状态 能使周围循环的阻力减少 消除小动脉痉挛 从而使血压下降 祖国医学认为高血压病由精神情志 饮食失节 内伤虚损等因素引起 因而推拿手法应以清肝泻火 化痰降浊 滋阴壮阳 育阴潜阳为主要原则 常用的手法有推