床病例看急性胰腺炎病情评估与分类

由临床病例看急性胰腺炎病情评估与分类 许建明安徽医科大学第一附属医院消化科2012 04 07 现病史 患者 M 29岁 经商 2011 9 19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛 发热 腹部胀满血清 淀粉酶246U L 脂肪酶334 2U L TG35mmol L TCH18mmol L BS13 7mmol L WBC12 6 109 L N 81 0 尿液 酮体3 葡萄糖 心电图 窦性心动过速腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史 不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷 于2011 9 20转入安医消化科 入院时体格检查 体格检查痛苦貌 烦躁 颜面浮肿T38 P105次 分 R23次 分 BP154 99mmHg全腹膨隆 压痛 无反跳痛和移动性浊音 实验室检查Na 129mmol L HCO315 0mmol L WBC11 5 109 L N 79 1 CRP406mg L淀粉酶148U L 脂肪酶1035U L TG35mmol L TCH18 48mmol L BS13 9mmol LALT50U L 入院时影像学检查 超声检查 符合急性胰腺炎改变 重度脂肪肝 胆囊壁胆固醇结晶 脾大CT 9 19 胰腺体积略增大 边界略模糊 左肾周筋膜增厚CT 9 29 胰腺体积增大 胰腺体尾部肿胀 边缘模糊 胰周渗出 左肾周筋膜增厚 诊断 急性胰腺炎重症可能 糖尿病酮症酸中毒 高脂血症 脂肪肝 神智模糊 心率 呼吸增快 血氧饱和度下降 PaO258mmHg 生命体征稳定 腹胀腹痛缓解 淀粉酶 脂肪酶正常 逐渐恢复饮食出院 皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U静滴BID洛赛克40mgVBID 生命体征稳定 腹胀腹痛 排便肝肾功能正常 无腹部症状血脂 血糖基本正常CRP基本恢复正常 9 21 9 22 9 22 9 25 9 26 9 30 10 1 10 8 住院治疗经过 转ICU监护治疗监护 雾化吸入BID补液支持 胰岛素抗感染 头孢甲肟 乌司他丁30万UQD细辛脑剂24mgBID皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID 补液支持胰岛素持续泵入 酌情调整浓度乌司他丁30万U静滴BID 值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理 病情特点症状重 有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显 一过性血氧分压降低 住ICU1天伴发肥胖和糖尿病康复 住院时间较长 20天 病情评估轻症还是重症 预后如何 胰腺炎病情评估的发展历程 急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎 急性胰腺炎慢性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 1963年第一次马赛会议分类 1984年第二次马赛会议分类 1992年亚特兰大会议分类 急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎并发症 急性液体集聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿 1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准 急性胰腺炎Atlanta术语和分类 全球临床指南的重要参考依据 重度胰腺炎Atlanta分类预后不同 急性胰腺炎局部并发症的影像学征象 讨论1 可否建立以CT成像为基础的形态学分类 CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估 Table3 AcutePancreatitis ComparisonofClassificationSchemes Interstitialedematouspancreatitis IEP Acutenecrotizingpancreatitis peripancreaticnecrosisalone LargeinfectedWON FLUIDCOLLECTIONSDURINGACUTEPANCREATITIS AtlantaClassification 1992 WorkingGroupClassification 2007 APFCs arrows PNPFC pseudocyst WONofpancreaticbody tail andportionofthehead 急性胰腺炎液体积聚的类型与处理策略 Radiology2012 262 751 764 MorphologicCECTImage BasedClassificationofAcutePancreatitis after1stweek AcutePancreatitisClassificationWorkingGroupApril9 2008 需要进一步论证CECT早期病情评估的临床实用价值 Bollenetal AmJGastroenterol2011 分析方法 前瞻性连续收集2 5年所有初步诊断为AP的临床资料评价入院时 住院24小时内 临床评分系统评估的急性胰腺炎严重程度两位放射科医师对病人结局不明情况下重新审阅所有CT扫描 以一致性意见为准使用受试者工作曲线分析评估每种成像和临床评分系统预测AP严重程度的的准确性 分析指标 七种CT评分系统CT严重指数 CTSI 修正的CT严重指数 MCTSI 胰腺大小指数 PSI 胰腺外评分 EP 胰腺外炎症评分 EPIC 肠系膜水肿和腹腔积液评分 MOP Balthazar分级 二种临床评分系统急性生理评分 年龄评分及慢性健康评分 APACHEII 急性胰腺炎严重程度床边指数 BISAP 七种CT评分系统预测临床严重程度的AUC曲线 基于ROC曲线生成的最高灵敏度和特异度 选择以下截断值预测严重程度和死亡率CTSI 4 MCTSI 4 Balthazar 5 EPIC 3 EP得分 3 MOP 1 PSI 1 APACHE 17 BISAP 3 七种CT评分系统和二种临床评分系统预后判断能力比较 CT评分系统对AP严重程度预测的准确性与临床评分系统类似 因此不推荐在入院时应用CT评估AP的严重程度 急性胰腺炎器官衰竭的预后意义 讨论2 急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义 是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准 1W SIRS期 急性胰腺炎病理生理过程近代认识 两个阶段 2 6W 感染并发症期 炎症反应和器官衰竭 局部并发症和感染 Gut2004 53 1340 1344 Question1 分析方法 资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院 包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料 动态评价器官衰竭 早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志 早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局 脏器功能衰竭范围与急性胰腺炎死亡的相关性 暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象 1周内出现的器官衰竭 若48 内得到控制 则不被认为是急性胰腺炎重症的指征 UK2005指南 Gut2005 54 SupplIII iii1 iii9 DepartmentofMedicine MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases MayoClinic Rochester Minnesota USA 2DepartmentofMedicine SectionofGastroenterologyandHepatology Dartmouth HitchcockMedicalCenter Lebanon NewHampshire USA 3DepartmentofSurgery MayoClinic Rochester Minnesota USA Correspondence SanthiSwaroopVege MD MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases MayoClinic 200FirstStreetSW Rochester Minnesota55905 USA E mail vege santhi mayo edu Question2 调查方法 回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组 无器官衰竭 NOF 单一器官衰竭 SOF 多器官衰竭 MOF 比较三组病人的住院死亡率 住院时间 ICU需要率 ICU住院时间 三组病人基线资料 NOF SOF和MOF三组间的住院结局 P 0 02P 0 01 P 0 05 器官衰竭对急性胰腺炎住院结局的影响 不同类型器官衰竭的发生率与死亡率 OF发生率 存在OF的死亡率 不同类型器官衰竭与临床后果的相关性分析 不同类型器官衰竭对死亡率的优势比 提议 增加中度胰腺炎分类 急性胰腺炎病情评估的认识进展 新的认识没有器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低胰腺炎应该是分为轻度 中度和严重的形式 已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因 急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型 前瞻性连续收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料分组 1 重症急性胰腺炎 SAP N 15 2 中度重症急性胰腺炎 MSAP N 27 有OF伴 不伴有LCS 3 轻症急性胰腺炎 MAP N 95 没有OF和LCS主要结局指标 ICU需要率 ICU住院时间 总住院时间 干预需要率 住院死亡率 方法 除APACHE 和SIRS评分外 一般基线资料具有可比性 中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似 比较三种程度急性胰腺炎的临床结局 结论 中度胰腺炎具有下列特征 存在局部并发症 但无器官衰竭 中度胰腺炎在总住院时间 需要干预方面与重度胰腺炎无差别 但在ICU需要率 ICU时间及死亡率方面 显著低于重度胰腺炎 确认中度胰腺炎可作为一个独立的分类 确认中度胰腺炎的意义 对预后的判断更准确 确认中度胰腺炎的分类特征 可以使医生更自信地告知病人 他们有更低的死亡率 但是仍需要长时间的治疗管理 可以提高进入ICU的门槛 减少病人的花费及ICU相关并发症 能使研究者在更同质的人群中进行研究 反思与启示 病情特点与病情评估症状重 有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显 一过性血氧分压降低 住ICU1天伴发肥胖和糖尿病康复 住院时间较长 20天 经验与启示急性胰腺炎器官衰竭的数目 发病时间 对初始治疗的反应 和脏器衰竭持续时间都与严重程度有关急性胰腺炎早期阶段 1周 病情评估依赖临床参数 后期阶段 1周后 的处理决策要综合根据临床参数和CT显示的形态学标准 重症急性胰腺炎病情评估与分类的回顾性临床研究 周晓兰 许建明 胡静 刘敏纹安徽医科大学第一附属医院消化内科 调查方法 回顾分析安徽医科大学第一附属医院2009年1月到2012年2月157例SAP患者住院病历资料制定统一的急性胰腺炎个案病历调查表 详细记录患者住院期间的一般资料 性别 年龄 血液生化指标和影像学检查资料 严重程度评分 器官衰竭的类型与持续时间 统计分析总住院时间 住院死亡率或病情恶化自动出院率 是否需要ICU监护及监护时间 以及需要经影像学 内镜或手术干预治疗率 需要呼吸支持 肾透 空肠营养等对症支持率 器官衰竭和 或 局部并发症与住院时间和预后的关系 中型胰腺炎的治疗过程及其预后特点 重症急性胰腺炎Atlanta分类的主要缺点是 它将只有一种或二种并发症的患者归为重型 但其病死率却低于平均水平 根据亚特兰大会议共识定义的重度胰腺炎 有不同的预后 有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿 脓肿及胰腺坏死的病人死亡率更高存在器官衰竭的预后也是不一样的 持续的器官衰竭 48h 比一过性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高 小结 认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点 中度胰腺炎一直被包含在重度胰腺炎的分类中 未作为一个独立的分类中度胰腺炎的特征主要是 存在局部并发症 但无持续性器官衰竭 小结 认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点 Con t 与轻度胰腺炎相比 中度胰腺炎疾病状态更严重 住院时间更长 更需要营养支持治疗 ICU需要率更高及ICU时间更长 更需要干预治疗 与重度胰腺炎