肿瘤 肿瘤急症处理 肿瘤急症定义 上腔静脉阻塞综合征ppt课件.ppt

肿瘤常见的急重症处理方案 杏林苑肿瘤社群 微信公众号 xlyzlsq 肿瘤科急症 一 上腔静脉综合征 脊髓压迫症 高钙血症 肿瘤溶解综合征 恶性心包积液与心包填塞 颅内压增高 肿瘤急症的定义 肿瘤急症 oncologyemergencies 指肿瘤患者在疾病发生 发展的过程或治疗中 出现的一切危象或危及生命的合并症 上腔静脉综合征 superiorvenacavasyndrome SVCS 又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征 是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞 导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻 从而表现为上肢 颈和颜面部瘀血水肿 以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征 上腔静脉综合征 临床表现 头颈部及上肢出现非凹陷性水肿 护肩状水肿及发绀 平卧时加重 坐位或站立时症状减轻或缓解 常伴有头晕 头胀 当阻塞发展迅速时 上述症状加剧 水肿可涉及颜面 颈部 甚至全身 有时还可并发胸腹水及心包积液 上腔静脉综合征 临床表现 咳嗽 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑胸痛 咯血 晕厥 上腔静脉综合征 临床表现 上腔静脉出现急性阻塞后 阻塞部位在奇静脉入口以上者 血流方向正常 颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者 血流方向向下 胸腹壁静脉均可发生曲张上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时 侧支 循环的建立与门静脉相通 可出现食管 胃底静脉曲张 上腔静脉综合征 诊断 上 下肢静脉压测量 上肢常可达1 6Kpa 正中静脉为0 49 1 47Kpa 下肢正常 胸片 CT或MRI 上纵隔 右侧占75 肿块 纵隔和气管旁淋巴结肿大 胸水 右侧多见 上腔静脉造影 了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等 放射性核素血管造影 内镜 纤支镜 纵隔镜 上腔静脉综合征 治疗 一般处理 1 半坐卧位或高枕卧位 吸氧 能减少心输出量和静脉压力2 限制液体及钠盐入量 低盐饮食 适当利尿3 抗凝4 糖皮质激素 大剂量 一般3 7天 能暂时减轻呼吸困难 缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应 进而改善阻塞情况 且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用5 使用止痛与镇静剂 可能减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适 上腔静脉综合征 治疗 放射治疗 短时间 大剂量一般开始用大剂量2 4次 每次3 4GY 后改为1 5 2GY 日 总量30 60GY 放疗野应包括纵隔 肺门和一切邻近肺实质病变 50 患者在2周内有所改善 上腔静脉综合征 治疗 介入治疗 如压迫严重或已形成血栓 则应以介入治疗处理 介入治疗可同时取出血栓及植入支架 立即缓解症状 上腔静脉综合征 治疗 化疗 一旦引起SVCS的原因确定 原发灶的治疗应当立即进行 SCLC与NHL应首选联合化疗 放疗 NSCLC所致的应首选放疗 综合治疗联合化疗时 避免注射上臂静脉 特别是不可注射右臂静脉 脊髓压迫症 spinalcordcompression SCC 定义 因恶性肿瘤 转移或原发 压迫脊髓 神经根或血管 从而引起脊髓水肿 变性及坏死等病理变化 最终导致脊髓功能丧失的临床综合征 特点 亚急性 病程短 发展迅速 常发生不可逆的神经损伤 截瘫 大小便困难 脊髓压迫症 临床表现 早期 受累区域疼痛 70 95 有压痛部位 变换体位等任何引起神经根受牵连的情况均可诱发或加重疼痛一侧 间歇性两侧 持续性局部机体感觉障碍 肌肉乏力截瘫 呼吸肌麻痹 尿潴留 便秘 阳痿 脊髓压迫症 诊断 临床症状神经系统体征影像学 MRI 首选 脊椎X片 骨扫描 CT 脊髓压迫症 药物治疗 糖皮质激素 作用 减轻神经水肿 增强脊髓抗缺氧能力一经确诊主张使用高剂量皮质类药 地塞米松首次10mgIV然后4mgq6h激素使用时间根据病情调整 应缓慢减量到停药 以避免高剂量皮质激素引起的严重并发症 感染 溃疡等 脊髓压迫症 药物治疗 甘露醇 提高血浆胶体渗透压 使水肿的脊髓脱水 减轻压迫双膦酸盐 破骨细胞介导骨吸收的抑制剂 有协同止痛效果 脊髓压迫症 药物治疗 化疗 恶性淋巴瘤 生殖细胞肿瘤 神经细胞肿瘤和尤文氏肉瘤 脊髓压迫症 放疗 对放疗高 中度敏感的肿瘤 无脊椎不稳定性者虽已累及脊椎及附件 但无脊椎不稳定性或有神经损伤但已手术固定对于已有病理性骨折 有脊椎不稳定并有脊髓压迫 不敏感的肿瘤并有神经损伤和未确诊者 为了更好的疗效可考虑手术 如固定 部分肿瘤切除等 后给予术后放疗 脊髓压迫症 手术 适应症 仅1 2个椎体受累 病人一般情况好能耐受手术 且预计手术后能存活3个月以上 放疗 糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者 放疗后肿瘤体积缩小 但腰背痛不缓解需做固定术者 高钙血症 定义 血钙的正常值 2 25 2 74mmol L 轻度增高2 75 3 0mmol L 中度增高3 1 3 7mmol L 3 7mmol L可能引起高钙血症危象 高钙血症 临床表现 临床表现几乎可以包括各个系统 极易与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状 特别是中枢神经系统转移的临床表现相混淆 全身症状 脱水 体重减轻 厌食 瘙痒 烦渴 神经肌肉症状 疲劳 嗜睡 肌无力 反射减退 癫痫发作 意识丧失 昏迷 胃肠道症状 恶心 呕吐 便秘 肠梗阻 肾脏 多尿 肾功能不全 心脏 心动过缓 PR间期延长 QT间期缩短 T波增宽 房性及室性心律失常 高钙血症 治疗 一般措施 尽可能做最小程度的活动 因不活动可加剧高钙血症 尽可能停用抑制尿钙排泄的药物 如噻嗪类 或使肾血流量减少的药物及H2受体拮抗药 停止高钙饮食 维生素D A或维甲酸类药物 高钙血症 治疗 水化 大量输入生理盐水 第1个24h输入量5 8L 3 4L 使尿量达到3 4L 随访电解质 输注足量的盐水能迅速恢复血容量 增加肾小球滤过率并一直肾小管对钙的重吸收 速尿 40 80mgiv可减少钙的重吸收 高钙血症 治疗 降钙素 2 8ug kg 迅速抑制骨的重吸收 给药后数小时内血钙降低 应联用糖皮质激素 否则机体会很快产生抗体 糖皮质激素 如强的松40 100mg d 糖皮质激素可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收 大剂量还可通过增加尿中钙的排泄 抑制维生素D的代谢 减少钙的吸收而发挥降钙作用 高钙血症 治疗 普卡霉素 光辉霉素 属RNA合成抑制剂 对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症患者均有效 长期以来公认最有效的降钙药 常用剂量 15 20ug kgq1w 6 48h内血钙开始下降 毒副作用大 静脉炎 骨髓抑制 肝肾损害及胃肠道反应 高钙血症 治疗 双膦酸盐 是目前治疗高钙血症最常用的药物 有效的抗肿瘤治疗 控制骨转移灶 血液或腹膜透析 肾功能不全 肿瘤溶解综合征 tumorlysissyndrome TLS 对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤 包括淋巴瘤 尤其是Burkitt淋巴瘤 白血病和某些上皮来源实性肿瘤 在接受大剂量化疗后 肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解 造成高氮质血症 高钾 高磷 高尿酸血症和低钙血症 常伴有血乳酸脱氢酶升高 导致肾功能衰竭 电解质和酸碱平衡紊乱 肿瘤溶解综合征 临床表现 大多在治疗前或开始治疗后一至五天內发生 症状不特异 如恶心 呕吐 腹痛 抽筋 嗜睡 尿量减少 甚至心律失常等 肿瘤溶解综合征 诊断 化疗后4天内出现血钾 血磷 血清尿酸 尿素氮升高25 血清钙降低25 或血清钙小于1 5mmol L 或血清钾大于6mmol L 或血肌酐大于221umol L 心律失常 急性肾功能衰竭 肿瘤溶解综合征 治疗 一般治疗 心电监护 每天监测肾功 电解质 必要时Q6h或更多 水化 静脉补液水化 稀释血液中的各种离子浓度 增加肾血流量 液体量大于2 3L d 维持尿量100ml h 尿PH7 0 7 5 利尿 速尿20 40mg静推 20 甘露醇125 250ml快速静滴 必要时 肿瘤溶解综合征 治疗 碱化尿液 增加肾小管中尿酸盐的溶解度 加速尿酸盐的排出 5 碳酸氢钠100 150ml静滴 1 d 碳酸氢钠片0 5g口服3 日 降低尿酸 别嘌醇0 1 0 2g口服3 日 口服最大量800mg d 静脉600mg d 肿瘤溶解综合征 治疗 拉布立酶 重组尿囊素氧化酶 可减少尿酸的沉积 FDA批准用于接受化疗的儿童患者 常用剂量 0 15 0 2mg kgd1 5 肿瘤溶解综合征 治疗 降低血钾 1 高张葡萄糖 普通胰岛素 2 葡萄糖酸钙 3 钾交换树脂15g口服1 日 4 呋塞米 5 碳酸氢钠 严重心律失常 心室停顿或电机械分离1 心前区叩击 2 胸外心脏按压 3 人工呼吸 4 异丙肾上腺素0 5 1mg iv 5 肾上腺素1mg iv 6 阿托品1mg iv 急性肾功能衰竭 血液透析 恶性心包积液与心包填塞 病因 心包转移癌 常见于肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 白血病 大肠癌 前列腺癌等 偶见心包及心脏原发肿瘤 主要有心包间皮瘤 心肌瘤 心包囊肿等 放射性心包炎 心包受照射累积达到45Gy易出现 恶性心包积液与心包填塞 诊断 慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包填塞 但急性心包积液200 250ml即可出现心包填塞症状 可作出诊断 恶性心包积液与心包填塞 临床表现 循环障碍症状 端坐浅呼吸 发绀 发热 乏力 出汗 躁动 濒死感 严重时甚至意识不清 可呈休克状 压迫症状 积液压迫肺 气管 食管 大血管 造成肺淤血 声嘶 吞咽困难等 疼痛 多位于心前区 左侧卧位 深呼吸时加重 坐位前倾时减轻 恶性心包积液与心包填塞 临床表现 体征 面色苍白 皮肤湿冷 呼吸急促 心浊音界扩大 心搏微弱 心音遥远 心包摩擦音 静脉压升高 1 47kPa 血压下降甚至不易测出 脉压差很小 出现奇脉 肝大 腹水 下肢水肿 Beck氏三联征 静脉压升高 动脉压下降 心音遥远 恶性心包积液与心包填塞 临床表现 辅助检查 心电图 QRS波群低电压 ST段改变 窦性心动过速 房颤等心律失常 床旁B超 恶性心包积液与心包填塞 治疗 一般处理 半卧位 前倾坐位吸氧心电监护心率 心律 呼吸 血压控制输液速度 恶性心包积液与心包填塞 治疗 心包穿刺 穿刺点 心尖部 左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2 0cm 或剑突与左肋弓缘夹角 抽液量第1次不宜超过100 200ml 以后再抽渐增到300 500ml 心包穿刺置管术可留管反复抽液 注射药物 心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定 恶性心包积液与心包填塞 治疗 观察 神志 心前区疼痛 引流液的颜色 性质 量 24小时出入量慎用 去甲肾上腺素 洋地黄制剂 颅内压增高 颅腔内容物 脑组织 脑脊液和血液 对颅腔产生的压力称为颅内压 颅内压以侧脑室内脑脊液的压力为代表 正常颅内压5 5 13 5mmHg 颅内压增高 临床表现 头痛 呕吐 视觉障碍 三联症 精神状态改变癫痫发作脑疝 颅内压增高 诊断 CT MRI检查视神经乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义 颅内压增高 治疗 一般处理 1 监测患者意识 瞳孔 脉搏 呼吸 体温等生命体征2 体位采用头高位 床头抬高15 30 以利颅内静脉回流 昏迷患者侧卧位 防止误吸而窒息3 保持呼吸道通畅4 止痛 镇静 降温 颅内压增高 治疗 皮质类固醇 地塞米松10 40mgiv 随后每日40 100mg脱水剂 1 20 甘露醇125mlivgttq6h q8h q12h 2 甘油果糖250ml 500mlivgttqd q12h 3 吡拉西坦20givgttqd4 呋塞米20mgiv 颅内压增高 治疗 手术治