鲍曼不动杆菌流行及治疗

鲍曼不动杆菌的流行及治疗 浙江大学医学院附属第一医院 不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种 鲍曼不动杆菌 Abaumanii 醋酸钙不动杆菌 Acalcoacelicus 溶血性不动杆菌 Ahaemolyticus 约翰逊不动杆菌 Ajohnonii 洛菲不动杆菌 Alwoffii 琼氏不动杆菌 Ajunii 耐放射性不动杆菌 Aradioresistens 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 未命名的基因种3 13TU表型十分接近 所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌 其它菌种引起的感染比较少见 鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率 ClinInfectDis2005 41 848 854 1994 2004年可分析的主要菌株数 NPRS 2008年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 Multidrug resistantA baumannii MDRAB Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenems lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug resistantA baumannii PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecycline XDR extremedrugresistance 对抗绿脓的头孢菌素抗绿脓的碳青霉烯类 内酰胺抗生素复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类替加环素多粘菌素 MDR AB全球流行 从西班牙到挪威 出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌 入侵 现象在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行 造成严重的公共卫生问题 http www acinetobacter org 伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河 底格里斯河分布 http www acinetobacter org map map htm 伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行 http www leishmaniasis us Mapping html 3个克隆在英国全国广泛流行 6个主要克隆在6省市19家医院播散 342株 3majorpulse clonespreadinChinaMainland 我国不同城市间出现相同克隆 国内部分流行克隆株的ST分型及发现的新等位基因型 gltA 共30种 其中新型26种gyrB 共39种 其中新型28种gdhB 共43种 其中新型33种recA 共25种 其中新型17种cpn60 共39种 其中新型31种gpi 共44种 其中新型32种rpoD 共17种 其中新型9种 Diagramofclonecomplex22definedbyeBURST ST6 欧洲克隆 多重耐药株 在比利时 法国 德国 希腊 波兰 葡萄牙 西班牙 捷克及土耳其流行 ST4 ST53 意大利 多重耐药株ST33 葡萄牙 产OXA 40菌株ST22 截至2009年 已有中国 中国香港 韩国 意大利报道ST22型鲍曼不动杆菌 http pubmlst org abaumannii 为什么鲍曼不动杆菌会全球流行 广泛分布水 土壤 医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR AB 已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行 并且伴随着耐药性的不断增强 强大的环境生存能力 不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性球杆菌 广泛分布于水 土壤 医院环境和人体皮肤表面20 30 环境下生长良好 抵抗力强 在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天 远远超过其他革兰阴性杆菌 19 Jawadetal JCM1996 34 2881 87 Jawadetal JCM1998 36 1938 41 强大的耐药基因获得能力 AcinetobacterbaylyiADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率 OXAcarbapenemasesinA baumannii PerezF etal AntimicrobAgentsChemother2007 51 3471 84 A BaumanniiATCC17978 3 976 747bp 3 830ORFs GC 38 71 iscodingregion 17 2 ORFslocatedin28foreignislands suggestedmanyacquiredgenes GenBank CP00521 EuropecloneIIACICU AbaR2 MicheleI etal AAC 2008 52 2616 25 I类整合子结构示意图 I类整合子在鲍曼不动杆菌中分布较广 常同时携带多种抗菌药物耐药基因和消毒剂抗性基因 临床工作应引起重视 减少对抗菌药物 消毒剂双重耐药菌的筛选 qacE 1 sul1 qac家族有10种亚型 表达多种化合物外排泵 qacE 1由整合子介导 与sul1藕联 qacE 1 sul1可介导季铵类化合物 如苯扎溴铵 苯扎氯铵 度米芬 双胍类化合物 氯己定 腙类化合物 碱性染料 磺胺类抗生素耐药 鲍曼不动杆菌 A baumannii qacE 1 sul1基因的携带率达到80 90 0 消毒剂分类 季铵盐类 低效 抗性多 双胍类 主要是醋酸氯己定 抗性普遍 酚类 酚可能造成环境污染 适用受限 醛类 主要在假单胞菌和肠杆菌科细菌有抗性报道 消毒剂分类 卤素类 包括含氯消毒剂 含碘消毒剂和含溴消毒剂 对含碘消毒剂的抗性尚待确认 醇类 常用消毒剂 抗性也有报道 氧化剂类 过氧乙酸 高锰酸钾 是高效消毒剂 其他 如金属离子消毒剂 已较少使用 Acinetobacterbaumannii 未发现对消毒剂的抗性 也未发现抗生素耐药与消毒剂抗性之间的联系 对目前使用消毒剂耐药可能并不是目前鲍曼不动感觉流行播散的最重要原因消毒措施偏差所导致的浓度和暴露时间减少可能导致院内交叉感染的发生 4种主要消毒剂在有机干扰物存在的情况下杀菌活力显著下降 TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainland MICsrangedbetween0 015and16mg LandMIC90was0 5mg L extremelylowerthantheactualin useconcentrationoftriclosan 2000 20000mg L FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRAB LisaL etal CID2008 46 1254 1263 Contaminatedsurfacesincreasecross transmission Xrepresentsmulti drugsresistantpathogensculturepositivesites 无处不在 Highlyrefractorytobothvigorouscleaningandtodisinfectants alcohol basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter BernardDixon TheLancetInfectiousDisease 2008 8 alcoholoranalcohol basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon 鲍曼不动杆菌为什么多重耐药 4clusterofCHDLsinA baumannii AntonY Peleg etal CMR 2008 21 538 582 CarbapenemasesinAbofChinamainland ZhouH etal JCM 2007 45 4054 4057 MBLsinABislessthanCHDLs IMP like IMP 1 2 4 5 6 11VIM like VIM 2SIM 1UsuallyclassIintegronencode reportedinJapan Korea Spain England Hongkong etal Thequietbeforeastorm ESBLsinAB PER 1 Turkey Korea France Belgium Bolivia UnitedStates ChinaMainland etal VEB 1 French BelgianSHV 12 SHV 2 ChinaMainlandCTX M 3 ChinaMainlandCTX M 2 Japan Bolivia Locatedina 55kbconjugativeplasmid EasytoconjugateandtransformtoE coli CTX M 3inA baumannii AccquiredfromEnterobacteriaceae conjugator AmpCinA baumannii ChromosomallyencodedclassCbeta lactamase Acinetobacter derivedcephalosporinases ADCs 30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs haboringisolatesfor61Acinetobacterspp Including A baumannii Acinetobacter13TU Acinetobactergenus3 A calcoaceticus A haemolyticus 8A baumanniiisolatedfromWenzhou producingESBLs AmpC 酶粗提液 酶粗提液 克拉维酸 酶粗提液 氯唑西林 酶粗提液 氯唑西林 拉维酸 16SrRNAmethylaseinA baumannii armAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea Japan USA armAsowidelyinChina17of19hospitals MultidrugeffluxsystemplayimportantroleinMDRAB Ourunpublisheddata OMPs 22 22 5 29 33 35 36 37 43 44 47KD 29 kD alsonamedcarOwasassociatedwithcarbapenemsresistant www bio davidson edu AntonY Peleg etal CMR 2008 21 538 582 SusceptiblityofA baumannii 1994 2004 1874isolates Susceptibiligy Year 2008年12家医院3508株不动杆菌属 鲍曼不动86 2 细菌的耐药率 R NoS HowtotreatinfectionscausedbyMDRA baumannii SulbactamcombinationsColistintigecycline 2007年浙医一院呼吸道标本主要分离菌 鲍曼不动杆菌菌在体液标本中的分离率 FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 ActivityofsulbactamtoA baumannii 鲍曼不动杆菌体外药敏 ampicillin sulbactamtotreatMDRABinfections Levinetal IntJAntimicrobAgents2003 21 58 62 Acase burnpatient Admit18d CRAB治疗 含舒巴坦制剂 对不动杆菌具有固有的抗菌活性 根据体外药敏实验结果选择用药 降低感染死亡率 国外报道对于严重感染者 舒巴坦的推荐剂量为6g d 甚至在12g d时仍有较好的安全性 但在治疗效果上与9g d组并无统计学差异 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 LancetInfectDis2008 8 751 762 ScandJInfectDis2007 39 38 43 High doseampicillin sulbactamforMDRABVAP ScandJInfectDis2007 39 38 43 0 785 0 303 0 580 0 568 0 936 pvalue CRAB的治疗 多黏菌素 静脉应用多黏菌素治疗总有效率为57 80 肾功能损害的发生率约为0 37 雾化吸入有助于减少全身用药的副作用 并在局部组织达到较高的药物浓度 仍需进一步临床对照研究证实 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 Acase PDRABmeningitis JianLi etal AAC 2006 50 2946 2950 PassageofATCC19606inCAMHBwithorwithoutcolistin Heteroresistanttocolistin passagesclinicABinbrothcontainingcolistinincreasedtheproportionoftheresistantsubpopulationsfrom10E 8to10E 4 8mg L 48小时 64mg L 48小时 HighresistancetocolistinofMDRABfromKorea Consideringtheincreasinguseofcolistin independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern KwanSooKo JAC2007 60 1163 7YoungKyoungParka DMID2009 64 43 51 BIGBUG Colistin GoodoutcometoMDRABinfection including bacteremia pneumonia urinarytractinfection woundinfection meningitis Only10 8 CRABwereresistanttocolistininChinaMainland Tigecycline thesaviour 22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacterspp 90 isolates includingMDRandCRAB weresusceptible42severelyillpatients tigecyclinetherapy combinationwithotherantibioticsin28patients waseffectivein32casesIn3cases resist