胃癌幻灯ppt课件.ppt

胃癌 gastriccarcinoma 发病情况 国际国内高发区日本 智利 匈牙利陕甘宁 辽东 江浙低发区美国 澳大利亚 云贵 两广新西兰 流行病学 在我国 胃癌发病率居各种肿瘤之首 每年新诊病例达到30万 死亡人数超过20万 东部沿海地区的发病率较高 山东临朐县最高 约占42 广东广西贵州为低发区 胃癌平均死亡率高达20 10万 男女比约为3 1胃癌死亡率呈上升趋势 发病年龄有明显的年轻化趋势 临床特点 三高 发病率高30 70 10万转移率高 50 死亡率高 30 10万三低 早诊断率低 10 切除率低 50 五年生存率低 50 病因 环境 饮食因素胃的癌前疾病与胃的癌前病变幽门螺旋杆菌亚硝胺等化学致癌物质遗传因素癌基因与抑癌基因 病因 癌前期变化l 癌前病变肠化与不典型增生2 癌前状态慢性萎缩性胃炎 尤其是肠化患者 慢性胃溃疡手术后胃 尤其是Billroth 式 胃息肉 尤其是腺瘤性息肉 其它 Menetrier病 恶性贫血 病因 病理 大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层 无论病灶大小 有无淋巴结转移原位胃癌 微小胃癌 直径小于0 5cm小胃癌 直径处于0 5cm 1cm早期胃癌肉眼分型 型隆起型 癌块突出约5mm 型浅表型 癌块微隆与低陷在5mm以内 有三个亚型 a浅表隆起型 b浅表平坦型 c浅表凹陷型 型凹陷型 低陷超过5mm 分类和病理 进展期胃癌 病变超过粘膜下层 肿瘤已侵犯至固有肌层 Borrrnann分类 型 息肉型息肉肿块型 边界清楚 型 溃疡型溃疡限局型 边界清楚并略隆起的溃疡 型 溃疡浸润型溃疡侵润型 边缘不清楚的溃疡 癌组织向周围侵润 型 广泛浸润型 弥漫侵润型 癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长 分类和病理 分类和病理 组织分型1 腺癌 包括乳头状腺癌 管状腺癌按分化程度又分为高分化 中分化 低分化三类2 粘液腺癌3 粘液细胞癌 印戒细胞癌 4 未分化癌5 其它特殊型癌 包括类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌等 癌肿部位 好发于胃窦部 约占50 其次为贲门部 发生于胃体者较少 胃癌的发生部位 胃窦部 约占50 胃癌的侵润和转移 直接侵润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延 扩散距离可达原发灶旁6cm 向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm淋巴转移按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结 经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝 肺最多见 其次为胰 肾上腺 骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块 Krukenberg瘤 转移途径 PTNM分期 分为 期 P表示术后病理组织学证实T表示肿瘤侵润深度N表示淋巴转移情况M表示远处转移 分期 分期 TNM分期 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤无法评价T0 切除标本中未发现肿瘤Tis 原位癌 肿瘤位于上皮内 未侵犯粘膜固有层T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织 未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a 肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b 肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结 N NX 区域淋巴结无法评价N0 区域淋巴结无转移N1 1 2个区域淋巴结有转移N2 3 6个区域淋巴结有转移N3 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a 7 15个区域淋巴结有转移N3b 16个 含 以上区域淋巴结有转移远处转移 M M0 无远处转移M1 存在远处转移 胃癌分期 0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0 T2N0M0IIA期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0IIB期 T1N3M0 T2N2M0 T3N1M0 T4aN0M0IIIA期 T2N3M0 T3N2M0 T4aN1M0IIIB期 T3N3M0 T4aN2M0 T4bN0M0 T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0 T4bN2M0 T4bN3M0IV期 任何T任何NM1 症状 早期无特定的临床症状 上腹疼痛不适类似消化性溃疡 服药缓解 短期内症状反复发作 体重减轻 进展期 梗阻 上消化道出血 疼痛晚期非特异性症状 消瘦 乏力 恶液体并发症症状 出血 梗阻 幽门 贲门 转移症状 骨痛咳嗽 咯血 呼吸困难 肺 黄疽 腹水 肝 神志改变 脑 临床表现 临床表现 体征早期 缺如中晚期 腹部 包块 肝肿大 腹水Virchow淋巴结黄疸 实验室检查 一 无特异性肿瘤标记物 但有时AFP CEA CA19 9可增高二 常规检查 可有贫血 隐血 实验室检查 三 影象诊断1 胃镜 形态 部位十活检 刷检2 X线检查溃疡 胃壁僵硬 粘膜中断 纠集息肉 充盈缺损3 超声 尤其是EUS 对侵犯深度及有否淋巴转移诊断有利4 CT 胃癌有否周围转移 治疗原则 按个体化原则制定方案 争取及早手术综合治疗对晚期或有严重并发症者 不能作根治性切除者 争取作姑息性切除 以利综合治疗无法切除的晚期胃癌 积极采用综合治疗 延长寿命 目前治疗手段 一 内镜治疗二 手术治疗三 化疗四 免疫治疗五 放疗插管化疗六 中医中药 治疗 治疗 早期胃癌可以采用 EMR 内镜下粘膜切除术 ESD 内镜下粘膜下层切除术 内镜治疗 内镜治疗要求更高的技术和更好的硬件 也伴有更高的出血率和穿孔的风险 手术治疗仍为目前首选 根治手术是目前唯一可以治愈的手段 一旦确诊立即手术根治手术 胃大部切除 淋巴结清扫姑息手术 姑息性切除 短路手术 治疗 胃的解剖位置 治疗 胃的淋巴结分组 第一站 1 贲门右淋巴结 2 贲门左淋巴结 3 胃小弯淋巴结 4 胃大弯淋巴结 5 幽门上淋巴结 6 幽门下淋巴结 第二站淋巴结 7 胃左动脉周围淋巴结 8 肝总动脉周围淋巴结 9 腹腔动脉周围淋巴结 第三站10 脾门淋巴结 11 脾动脉利巴结 12 肝十二指肠韧带淋巴结 13 胰头后淋巴结第四站14 肠系膜根部淋巴结 15 结肠中动脉旁淋巴结 16 腹主动脉旁淋巴结 治疗 胃淋巴结分组示意图 治疗 胃淋巴结分组图 治疗 胃癌的手术治疗 胃周淋巴结清除范围以D dissection 表示D0 胃切除 N1未清除者D1 胃切除 N1全部清除者D2 胃切除 N2全部清除者D3 胃切除 N3全部清除者 胃癌手术的根治程度 curability A级 根治性手术D N清除的淋巴结站别 超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润B级 根治性手术D N清除的淋巴结站别 超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润C级 非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶 尚有肿瘤残留者姑息性手术 姑息性手术为减轻并发症的症状而采用的手术 治疗 胃切除手术方式 胃近端大部切除 胃远端大部切除或全胃切除术 距肿瘤边缘5cm 切除胃组织的3 4或4 5 食管下端3 4cm 十二指肠第一段3 4cm胃癌扩大根治术联合脏器切除微创手术 手术适应症与禁忌症 1 1适应症原发性胃癌的 期 期 期 期 除M 伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤 患者身体状况良好可耐受手术 1 2禁忌症患者伴有总要脏器功能衰竭 患者全身情况较差 难以耐受治愈性切除术 外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移 PET或CT检查提示纵膈淋巴转移 或肺部 肝部等其他部位合并癌转移灶 远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移 腹腔内合并腹水 大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节 治疗 1 根治性 姑息性近端胃大部切除术 近端胃大部切除术适应症 可切除的胃上部及胃体癌肿 2 根治性 姑息性远端胃大部切除术 远端胃大部切除术适应症 胃窦部病灶 远端胃大部切除术 Billroth 式胃部分切除术Billroth 式胃切除术布朗式吻合术胃大部切除术后胃空肠Roux en Y吻合 2 1Billroth 式胃部分切除术 Billroth 优缺点 优点是 操作简便 吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态 食物经吻合口进入十二指肠 减少胆汁反流入胃 所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少 缺点 当十二指肠溃疡伴有炎症 疤痕及粘连时 采用这种术式常有困难 有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大 容易导致吻口破裂 吻合口漏 切除胃的范围不够 2 2Billroth 式胃切除术 Polya法 在胃大部切除后 将十二指残端闭合 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合 毕 Billroth 氏 式优缺点 此法优点是 胃切除多少不因吻合的张力而受限制 胃体可以切除较多 溃疡复发的机会较少 由于食物和胃酸不经过十二指肠 直接进入空肠 十二指肠溃疡即使未能切除 旷置式胃大部切除术 也因不再受刺激而愈合 因此临床上应用较广 适用于各种情况的胃十二指肠溃疡 特别用于十二指肠溃疡 缺点是 手术操作比较复杂 胃空肠吻合后解剖生理的改变较多 引起并发症的可能性较多 有的并发症甚为严重 如十二指肠残端破裂 术后梗阻 输入袢梗阻 输出袢梗阻 碱性反流性胃炎 倾倒综合征 布朗式吻合术 在完成胃大部切除后将空肠距屈氏韧带50 60cm与残胃在结肠前做端侧吻合 在吻合口下方40cm将空肠输入襻与输出襻做侧侧吻合 吻合后将相应的肠系膜间孔隙缝合 防止腹内疝的发生 布朗式吻合术优点 胆汁直接分流如空肠远端 流经吻合处的胆汁减少 明显减少反流性胃炎及降低了十二指肠残腔内压力 使十二指肠残腔破裂可能性明显降低 结肠后或结肠前 图A 全口胃空肠吻合 图B 胃大部切除术后胃空肠Roux en Y吻合 1 远端胃大部切除后 缝合关闭十二指肠残端 2 在距十二指肠悬韧带10 15cm处切断空肠 3 残胃和远端空肠吻合 4 距此吻合口以下45 60cm处 空肠与空肠近侧断端吻合 Roux en Y吻合优点 优点 防止术后胆胰液流入残胃 减少反流性胃炎发生 根治性全胃切除术 全胃切除适应症 肿瘤体积较大 范围广上部胃癌距食管较近 如早起胃癌肿瘤上缘距食管2cm以内 浸润型胃癌在6cm以内 局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术 术后并发症 1 术后早期并发症2 术后远期并发症 治疗 术后早期并发症 1 术后出血 腹腔出血 吻合口出血 切口出血2 胃璧缺血坏死 吻合口瘘 早期瘘 3 十二指肠残端破裂4 术后梗阻 输入袢梗阻 输出袢梗阻 吻合口梗阻5 胸腹腔积液 感染6 胃排空功能障碍7 炎症性肠病8 肠梗阻 治疗 术后晚期并发症 1 吻合口狭窄2 倾倒综合征3 贫血 营养不良4 反流性食管炎5 碱性反流性胃炎6 胃癌复发 治疗 姑息性手术 姑息性手术的治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷 提高患者生存质量 并减少胃癌后期出现的梗阻 穿孔 出血等并发症 并不是彻底清除肿瘤 短路手术 主要适用于胃癌晚期不宜手术切除 且伴有梗阻的患者 治疗 2姑息性手术 2 1适应症胃癌患者合并淋巴结 腹膜广泛转移 癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除 或胃癌患者同时合并穿孔 初学 梗阻等情况 患者情况良好可耐受手术 且原发肿瘤可切除 如患者高龄 体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术 2 2禁忌症合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的 血液系统或神经功能异常的患者 经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏 肺 肾 脑等 治疗 化疗慨况 除 a期 T1N0M0 外 大多数胃癌包括进展期和晚期患者都需要化疗 化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分 晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案 无黄金标准 近期有效率 单药 20 双药 30 三联 40 为下限 化疗辅助治疗 术前化疗围手术期化疗术后化疗 新辅助化疗 对无远处转移的局部进展期胃癌 T3 4 N 推荐新辅助化疗 选择两药或三药联合方案 不宜单药应用 推荐ECF及其改良方案 化疗时限一般不超过3个月 应当及时评估疗效 以决定手术或采取其他治疗方案 术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案 一般手术于化疗后3周开始为宜 术前化放疗 食管胃结合部 EGJ 腺癌和胃贲门癌 输注的5 FU可被卡培他滨Xeloda 替吉奥s 1代替优选方案 紫杉醇和卡铂 1级 顺铂和氟尿嘧啶 1级 奥沙利铂和氟尿嘧啶 1级 其他方案 伊立替康和顺铂 2B级 紫杉醇和氟嘧啶 氟尿嘧啶或者卡培他滨 2B级 围手术期化疗 包括EGJ腺癌 3个周期术前和3个周期术后 ECF 表柔比星 顺铂和氟尿嘧啶 1级 ECF调整方案表柔比星 奥沙利铂和氟尿嘧啶表柔比星 顺铂和卡培他滨表柔比星 奥沙利铂和卡培他滨氟尿嘧啶和顺铂 1级 术后化疗 针对D2淋巴结清扫术后病人 卡培他滨 奥沙利铂卡培他滨1000mg m2口服 1天2次 1 14天奥沙利铂130mg m2IV第1天21天为1周期 共8周期卡培他滨 顺铂卡培他滨1000mg m2口服 1天2次 1 14天顺铂60mg m2IV第1天21天为1周期 共6周期 转移性或者局部晚期癌症的化疗 不包括局部治疗 对于转移性腺癌 如果HER2过表达 可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗 与顺铂和氟嘧啶联合 一线治疗为1级 与其他药物联合 2B级 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合 一线治疗 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择 三药方案可在身体状况良好的病人中考虑 并且可接受充足的毒性评估 优选方案 DCF 多西他赛 顺铂和氟尿嘧啶 1级 DCF调整方案多西他赛 奥沙利铂和氟尿嘧啶多西他赛 卡铂和氟尿嘧啶 2B级 ECF 表柔比星 顺铂和氟尿嘧啶 1级 ECF调整方案表柔比星 奥沙利铂和氟尿