戴吉成——小儿腹泻

2 小儿腹泻 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院儿科 3 一 定义二 小儿液体平衡的特点三 病因四 发病机理五 临床表现六 诊断七 鉴别诊断八 治疗 主要内容 4 小儿腹泻又称腹泻病是一组多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 6个月 2岁婴幼儿发病率高 造成 小儿营养不良 生长发育障碍 死亡的主要原因 一 定义 返回主菜单 5 二 小儿液体平衡的特点 返回主菜单 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 扩散 渗透 H2O 16 17 18 19 20 一 易感因素1 消化系统特点 发育差 胃酸 酶分泌少 酶活性低 生长发育快 负担重 处于紧张状态2 机体防御功能差 胃内酸度低 排空快 杀菌力差 血免疫球蛋白及胃肠道SIGA 新生儿正常肠道菌群未建立 抗生素致菌群失调3 人工喂养 母乳中抗感染物质被破坏 污染 三 病因 返回主菜单 21 二 感染因素1 肠道内感染病毒 细菌 真菌 寄生虫病毒80 轮状病毒星状杯状病毒肠道病毒细菌大肠杆菌致病性其他空肠弯曲菌产毒性耶尔森侵袭性沙门菌出血性金葡菌 三 病因 22 二 感染因素2 肠道外感染发热及毒素 消化功能紊乱 三 病因 23 三 非感染因素1 饮食因素喂养不当 辅食 2 气候因素冷 蠕动 热 渴 多食 三 病因 24 腹泻的机制 1 渗透性物质 渗透性2 电解质分泌 分泌性3 炎症所致渗出 渗出性4 肠道功能异常 肠道功能异常 四 发病机理 返回主菜单 25 一 非感染性腹泻1 饮食不当 内源性感染2 短链有机酸 渗透性腹泻3 毒性产物 中毒症状 四 发病机理 26 消化功能障碍食物积滞发酵腐败有机酸胺类毒素肠内渗透压增高肠蠕动增强中毒腹泻脱水电解质紊乱 四 发病机理 27 二 感染性腹泻1 细菌性肠炎 1 肠毒素性肠炎 肠毒素 小肠功能紊乱 肠毒素 分泌性腹泻 类内源性感染 传递 正常大肠杆菌产生致病性 四 发病机理 28 产毒性大肠杆菌肠毒素不耐热耐热腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠吸收水Na Cl 四 发病机理 29 二 感染性腹泻1 细菌性肠炎 2 侵袭性肠炎 肠壁炎变 脓血便 结肠炎变 热 痛 里急后重 四 发病机理 30 二 感染性腹泻2 轮状病毒性肠炎 1 小肠绒毛细胞病变 吸收 腹泻 2 双糖酶 渗透性腹泻 3 粘膜层病变 粪便少量白细胞 四 发病机理 31 病毒 微绒毛破坏 双糖酶活性下降 消化面积减少 糖脂肪吸收减少 渗透压增加 水样腹泻 四 发病机理 32 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻1 轻型 胃肠道症状 便次10余次 日 大便性状 量不多 酸味 奶瓣 镜检 脂肪球 五 临床表现 返回主菜单 33 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 1 胃肠道症状 呕吐 吐咖 频泻10 数十次 大便性状量多蛋花汤样 镜检脂肪球 少量白细胞 五 临床表现 34 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱1 脱水 原因 吐 泻失水摄入不足 程度 五 临床表现 35 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱根据脱水的临床表现 视频 前囟眼窝尿量皮肤弹性循环情况分轻度脱水失水占体重5 50ml kg 中度脱水失水占体重5 10 50 100ml kg 重度脱水失水占体重 10 100 120ml kg 五 临床表现 36 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水性质 高渗性血清钠 150mmol L 视频 等渗性血清钠130 150mmol L 视频 低渗性血清钠 130mmol L 视频 五 临床表现 37 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱2 代谢性酸中毒原因 腹泻丢失大量碱性物质 脂肪氧化 酮体 缺氧 乳酸 肾血流 肾功 尿 酸性产物 五 临床表现 38 播放 停止 39 播放 停止 40 播放 停止 41 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱3 低钾血症 视频 原因 吐泻失钾 入量不足 肾保钾差 缺钾仍排钾 脱水及酸中毒纠正后 血钾稀释合成糖原 钾 细胞内利尿排钾 五 临床表现 42 43 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱4 低钙和低镁血症 脱水 血浓缩可无低钙现象酸中毒 离子钙 输液 血钙被稀释 血清钙 酸中毒纠正离子钙降低手足搐溺 钙剂治疗无效考虑低镁 五 临床表现 44 一 非感染因素及非侵袭性细菌所致腹泻2 重型 2 水电解质及酸碱平衡紊乱5 低磷血症 精神意识异常 肌无力 呼吸浅 溶血 糖尿 五 临床表现 45 二 侵袭性肠炎1 发热 重者休克2 胃肠道症状 吐 泻 粘液脓血便腹痛3 镜检 大便大量红 白细胞 五 临床表现 46 三 几种类型肠炎临床特点1 轮状病毒肠炎 1 冬秋季多发 2 多见6 24个月婴幼儿 3 常伴发热 上感症状 4 吐先于泻 5 便次多 10次 日 6 自限性疾病 病程3 8天 7 便检偶有少量白细胞 五 临床表现 47 三 几种类型肠炎临床特点2 大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎 1 大便5 10次 日量中等 2 黄绿色或蛋花样稀便较多粘液 3 镜检少量白细胞 4 严重者 发热 脱水 电解质紊乱 五 临床表现 48 三 几种类型肠炎临床特点2 大肠杆菌肠炎产毒性大肠杆菌肠炎 1 起病较急 2 轻症 便次稍增性状轻微改变 3 重症 腹泻频繁 量大水样或蛋花样有粘液 4 镜检无白细胞 5 常发生水电解质紊乱 五 临床表现 49 三 几种类型肠炎临床特点2 大肠杆菌肠炎侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急 腹泻频繁 大便呈粘冻状 带脓血 常高热 恶心 呕吐 腹痛和里急后重 中毒症状甚至休克 五 临床表现 50 三 几种类型肠炎临床特点2 大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎 开始为黄水便 血水便 特殊臭味镜检红细胞 无白细胞 五 临床表现 51 三 几种类型肠炎临床特点3 空肠弯曲菌肠炎 1 全年发病 夏季多见 2 6个月至2岁发病率高 3 症状与痢疾相似 4 败血症 肺炎 脑膜炎等 五 临床表现 52 三 几种类型肠炎临床特点4 耶尔森菌小肠结肠炎 1 冬春季发病 2 动物为传染源 3 5岁以下儿童 急性水泻起病 粘液脓血便 里急后重 镜检有红白细胞 4 5岁以上儿童 除腹泻外 发热 呕吐 腹痛 咽痛和淋巴结炎 五 临床表现 53 三 几种类型肠炎临床特点5 金葡菌肠类 1 多有长期应用广谱抗生素史 2 重症 频泻 可有水电平衡紊乱 3 大便腥臭 海水样或血便 4 腹痛 中毒症状 5 便检大量脓细胞及革兰氏阳性球菌便培养 金葡菌凝固酶试验阳性 五 临床表现 54 三 几种类型肠炎临床特点6 真菌性肠类 1 白念珠菌所致 常伴鹅口疮 2 便稀黄 多泡沫 粘液 可见豆腐渣样细块 偶见血便 3 便检真菌孢子和假菌丝 五 临床表现 55 四 迁延性和慢性腹泻 迁延性腹泻病程2周 2个月慢性腹泻病程 2个月 原因 营养不良 内源性感染 肠粘膜损害 双糖酶 免疫功能 厌氧菌 胆汁性腹泻长期滥用抗生素 肠道菌群失调 五 临床表现 56 1 病史 年龄 季节 辅食 大便次数 性状2 临床表现 泪 尿 前囟 眼窝 皮肤弹性 脱水程度 3 辅助检查 便常规 血离子 肾功 培养 病毒分离 六 诊断 返回主菜单 57 便中无或有少量白细胞 1 生理性腹泻 6个月2 导致小肠消化吸收障碍的各种疾病 乳糖酶 过敏 七 鉴别诊断 返回主菜单 58 便中有较多量白细胞1 细菌性痢疾2 坏死性肠炎 胀 痛 热 中毒症状 频吐 便为典型的赤豆汤样血便 常伴休克 七 鉴别诊断 59 一 饮食疗法1 脱水伴严重呕吐者暂时禁食2 母乳继续 暂停辅食3 人工喂养禁食4 6小时4 少量多餐 由稀释奶逐渐过度到正常饮食5 病毒性肠炎暂停乳 改豆制品 发酵奶6 腹泻停止后 每日1次加餐2周 八 治疗 返回主菜单 60 二 控制感染1 抗生素疗法指征 新生儿 幼婴 衰弱儿和重症 侵袭性肠炎2 药物选择根据病原菌选择敏感抗生素 八 治疗 61 三 液体疗法1 口服补液 1 适应症 预防脱水 轻中度脱水 无吐 胀及严重并发症者 新生儿例外 八 治疗 62 三 液体疗法1 口服补液 2 方法 溶液种类WHOORS口服液 补充累积损失阶段液体量轻度脱水50 80ml kg中度脱水80 100ml kg时间8 12小时 八 治疗 63 三 液体疗法1 口服补液 2 方法 维持补液阶段液体量将余量加等量水稀释 预防脱水ORS液加等量水50 100ml kg d少量顿服 八 治疗 64 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液1 总量轻90 120ml kg中120 150ml kg重150 180ml kg 八 治疗 65 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液2 溶液种类低渗脱水2 3张含钠液4 3 2等渗脱水1 2张含钠液2 3 1高渗脱水1 3张含钠液2 6 1判断困难按等渗脱水处理 八 治疗 66 67 2 3 1 4 3 2 2 6 1 1 2张 2 3张 1 3张 68 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液3 扩容阶段适应症 中 重度脱水有明显周围循环障碍溶液性质 2 1等张含钠液液量 20ml kg速度 30 60分钟内静推或快滴 八 治疗 69 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液4 补充累积损失为主的阶段适应症 中度脱水 无明显周围循环障碍扩容后继续补充累积损失 扣除扩容量 溶液性质 根据脱水性质定量及速度 8 10ml kg h 8 12小时 八 治疗 70 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液5 维持补液阶段适应症 脱水基本纠正 八 治疗 71 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液6 补充生理及继续损失量溶液性质 适当液体量及速度 5ml kg h 12 16小时 八 治疗 72 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液7 纠正酸中毒轻 中度 无须另行纠正重度 用碱性液提高HCO3 5mmol L 用1 4 碳酸氢钠代替2 1液扩容 八 治疗 73 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液8 补钾原则 有尿补钾 用量一般3 4mmol kg d kcl200 300mg 重者4 6mmol kg d kcl300 450mg 八 治疗 74 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液8 补钾原则 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0 3 补钾一般持续4 6天 重者延长 八 治疗 75 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 1 第一天补液9 钙 镁补充 对营养不良 佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10 葡萄酸钙5 10ml静注 必要时重复 钙剂无效试补镁 八 治疗 76 三 液体疗法2 静脉补液适应症 中度以上脱水或腹胀 吐泻重者 2 第二天以后的补液1 补生理及继续损失量 口服或静滴2 生理维持量60 80ml kg