从指南看舒普深的地位

耐药阴性菌的治疗基于监测 病例和共识的点滴思考 浙大附一院呼吸科周华 CHINET2012革兰阴性菌分布 CHINET2012 2012年非发酵菌耐药率 2012CHINET 2012年肠杆菌科细菌耐药率 2012CHINET 4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势 CHINET2006 2012 亚胺培南 0 9 8 9 29 1 56 8 耐药阴性菌主要治疗对象 非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌 主要是鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属 6 经验性治疗的关键 识别非发酵菌感染的高危因素识别产ESBLs肠杆菌科细菌感染的高危因素 非发酵菌感染的高危因素 碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行 CID2010 51 S48 S53 2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率 2011CHINET 2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率 2011CHINET 非发酵菌感染风险 根据当地监测结果 可以选择酶复合制剂单用或联合治疗 一般情况 患者 女 91岁 退休工人主诉 反复咳嗽咳痰30余年 加重伴发热气急15天入院时间 2013年2月26日 现病史 患者反复咳嗽 咳痰30余年 冬春多见诊断为 慢性支气管炎 肺气肿 未接受规范的COPD稳定期治疗能生活自理 有一定活动能力 可慢步走500米 入院前15天 患者受凉后出现咳嗽 咳黄痰 发热 38 2度 伴有乏力纳差 活动后气急 呼吸困难血气分析 PH7 35 pO256mmHg pCO255mmHg 血常规 白细胞12 3 10E9 L 中性82 1 血红蛋白107g L 血小板300 10E9 LCRP123mg L 入院前15天 两肺慢支伴感染 肺气肿征象 入院前15天 诊断COPD合并肺部感染糖尿病高血压病治疗亚胺培南0 5gq8h抗感染化痰 扩张支气管 支持对症治疗 第一阶段治疗有效 12天前体温恢复 咳嗽咳痰气急好转8天前白细胞7 9 10E9 L CRP35 0mg L反复多次痰培养 未有阳性培养结果 入院前5天 再次发热38 5 咳黄脓痰 胸闷气急白细胞13 9 10E9 LCRP156 0mg L肺部CT示对照10天前右中叶 右下叶病灶吸收 右上肺新发斑片状渗出影 20130221肺CT 第二阶段诊治过程 亚胺培南0 5gq8h抗感染治疗1周治疗期间患者持续发热 黄痰增多 气急加重反复3次痰培养显示大量鲍曼不动杆菌 对所测抗菌药物全部耐药为进一步诊治转入我院 入院 查体 神志清 精神软 T38 5 BP142 74mmHg RR18次 分 HR112次 分 鼻导管吸氧下指氧饱和度94 两肺呼吸音粗 可闻及散在湿罗音 入院 白细胞18 9 10E9 L 中性粒细胞比率84 7 血红蛋白127g L 血小板411 10E9 LCRP151 7mg LPCT0 05ng mL 肺部CT 20130226 诊断 院内获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭高血压糖尿病 痰菌检查 痰涂片 低倍镜下白细胞 25个 上皮细胞 10个 可见中量革兰阴性球杆菌反复痰培养大量鲍曼复合醋酸钙不动杆菌生长 仅对替加环素敏感 广泛耐药鲍曼不动杆菌 治疗 头孢哌酮 舒巴坦2 0gq6h替加环素100mgonce 50mgq12h 临床反应 3天后体温37 6度 症状改善 气急好转 治疗10天 肺部病灶明显吸收 胸腔积液明显减少 微生物学反应 D1 D5 痰培养阳性 均为纯鲍曼不动杆菌生长 药敏结果一致D6 D10 痰培养均阴性D10 痰涂片低倍镜下白细胞 25个 上皮细胞 10个 可见中量阳性双球菌 治疗12天 停抗菌药物出院COPD稳定期治疗 2013年6月23日电话回访患者 一般情况良好 居家吸氧 恢复部分生活能力 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学上出现新的 或持续的 或加重的肺部渗出 浸润 实变 宿主因素 包括基础疾病 免疫状态 先期抗菌药物使用 其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等 不动杆菌定植or感染 确认有细菌感染的炎症反应 体温 白细胞 CRP 呼吸道分泌物量和性状改变 并参考 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012 92 2 76 85 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转 复又加重 在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合 从标本采集 标本质量 细菌浓度 定量或半定量培养 涂片所见等 评价阳性培养结果的临床意义 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 不动杆菌定植or感染 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012 92 2 76 85 本例患者 35 XDR MDR 多重耐药 3类抗菌药物耐药 广泛耐药仅1 2种药物 一般指多粘菌素和替加环素 敏感 全耐药所有抗菌药物均耐药 广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加 XDR鲍曼不动杆菌 CHINET监测 2006 2010年 PDR XDRAB感染 常采用联合治疗方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012 92 2 76 85 FASSRJ etal AAC1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 国外常使用氨苄西林 舒巴坦 国内多使用头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4 0g 天对MDR XDR PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6 0g 天 甚至8 0g 天 分3 4次给药 按照舒巴坦计算MIC分布 头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性 InternationalJournalofAntimicrobialAgents41 2013 393 401 替加环素与不动杆菌 Infection2011 39 515 8 XDRAB无药可用 迫使临床医生尝试超适应症使用替加环素 联合治疗效果优于单药治疗 临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染 YonseiMedJ53 5 974 984 2012 支气管扩张伴感染II型呼衰风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动心功能IV级 患者 女 58岁 反复咳嗽 咳痰 咯血 气促40余年 Case2 抗生素压力下的铜绿假单胞菌 2011 4 26阿米卡星I哌拉西林 他唑巴坦S环丙沙星S头孢哌酮 舒巴坦S亚胺培南R头孢吡肟S头孢他啶S 2011 5 26阿米卡星R哌拉西林 他唑巴坦R环丙沙星S头孢哌酮 舒巴坦I亚胺培南R头孢吡肟S头孢他啶R 2011 6 9阿米卡星S哌拉西林 他唑巴坦S环丙沙星S头孢哌酮 舒巴坦I亚胺培南R头孢吡肟S头孢他啶I 铜绿假单胞菌的治疗原则 BhatSVIntJAntimicrobAgents2007 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率 LancetInfectDis2004 4 519 27 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 PK PD研究 铜绿假单胞菌CPSMIC累积图 CMSS2003 8监测数据引用自IJAA 2010 35 227 234 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 3g q8h 疗程14天治疗铜绿假单胞菌HAP患者PK PD参数与临床疗效关系的研究 n 10 引自张菁教授幻灯 93株铜绿假单胞菌散点图 Case3 患者 男 35岁 工人主诉 因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科诊断 特重度烧伤 71 烧伤 浅 39 深 25 7 轻度吸入性损伤患者平时体健 无任何慢性疾病史 心 肺 肝 肾功能检查均正常 入院8天 入院18天 头孢哌酮 舒巴坦Etest MIC 64ug ml 2010年CHINET嗜麦芽窄食单胞菌耐药率 TMP SMZ左氧氟沙星米诺环素 头孢哌酮 舒巴坦替卡西林 克拉维酸替加环素黏菌素莫西沙星 治疗药物 联合治疗 适用于严重脓毒症 中性粒细胞缺乏 混合感染患者 无法应用和不能耐受SMZ TMP的患者 XDR PDR菌株感染的患者联合治疗可减少或延缓耐药发展 联合治疗 常以SMZ TMP为基础 联合头孢哌酮 舒巴坦 氟喹诺酮类 替卡西林 克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮 舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ TMP患者最常用联合药物头孢哌酮 舒巴坦 氟喹诺酮类 非发酵菌 经验性评估高危因素目标治疗不动 铜绿 嗜麦芽以及混合感染的不同 Case4 患者 男 48岁主诉 反复发热伴背痛半年余患者半年前自觉右背部疼痛 伴发热 达38 3度 2010 10 19查肺部CT示 右下肺感染性病变考虑 左氧氟沙星抗感染治疗 症状好转 2011 1 29复查病变吸收缩小 2011 4 23再次出现背痛 肺部CT示 右下肺感染性病变 病灶有进展 给予左氧氟沙星抗感染治疗1周复查 病灶继续进展 收住入院 既往史 慢性乙肝 17前行脾切除术 2011 4 23 2011 5 10 社区获得性肺炎 2011 4 23 5 10左氧氟沙星500mgqd 2011 5 11 5 16拜复乐0 4qd CRP WBC 病例特点 社区发病肺炎肝病史 菌群移位屏障破坏反复喹诺酮药物使用覆盖常见CAP病原菌抗菌治疗无效 调整方案 覆盖肠杆菌科不能除外ESBLs 头孢哌酮 舒巴坦2 0gQ8H CRP WBC 社区获得性产ESBLs菌株感染的定义 1 入院后48h以内发生 最近30天内没有住过院 2 不符合CDC关于院内感染的标准 3 不是转院或从护理院转入的患者 AmJInfectControl2007 35 606 12 菌株来源 2002 2003年中国7个地区社区获得性感染病人分离的革兰阴性菌共2099株 主要肠杆菌科细菌耐药性 AntimicrobAgentsChemother 2006Jan 50 1 374 8 RatesofESBL producingE coliandK pneumoniaefromCommunity onset DatafromSMART 48hinChina 经验性初始治疗前考虑的第二个问题 对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗 选择碳青霉烯or酶复合制剂 ESBLs2005 2011 CHINET 产ESBLs细菌感染可供选择的药物 碳青霉烯类头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟氨基糖苷类喹诺酮类 76 国内第一株发现的产KPC肺炎克雷伯菌 在分离到CRKP前该患者共接受治疗亚胺培南80g 产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株 亚胺培南使用0 5gq8h 12d IJAA32 2008 302 307 AAC2007 51 763 765 2005 2011CHINETCarbapenemresistancerateofK pneumoniae KPC的全球流行 EmergInfectDis 2011 17 10 1791 8 NDM 1全球流行 EmergInfectDis 2011 17 10 1791 8 中国NDM 1阳性菌株分布 黄色区域 筛查覆盖省份 阳性菌株来源 Lancetinfectiondisease 2010 10 9 597 602 携带NDM 1基因菌株分布 碳青霉烯暴露的生态影响 革兰阴性菌对碳青霉烯耐药率急剧上升新耐药基因不断出现耐药基因种间传播频繁 头孢哌酮 舒巴坦 2 1 PK PD研究 抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性 3