针刺损伤及危险穴安全PPT课件.ppt

针刺损伤与危险穴的安全针刺方法周建伟 1 前言作者从20世纪80年代开始关注 研究针刺的安全性问题 2 前言 作者从20世纪80年代开始关注 研究针刺的安全性问题 取得一定成果 专著 针刺损伤与危险穴的安全针刺方法 于1995年12月由四川科技出版社出版 3 第一部分针刺损伤第二部分危险穴的安全针刺方法 4 一 针刺损伤的概述二 国内针刺损伤文献回顾三 针刺损伤的原因四 针刺损伤的预防 5 一 针刺损伤的概述 一 针刺损伤的概念 二 针刺损伤的分类 三 讨论针刺损伤的意义 6 一 概念针刺损伤 是指在针刺治疗过程中 由于操作者或患者的原因 造成病人机体的意外损伤 7 二 分类 反应性损伤机械性损伤 针刺不当而引起的意外损伤 尽管其临床表现多种多样 但就其病理本质而言 可分为 化学性损伤生物性损伤 8 1 反应性损伤针刺时由于患者精神紧张 疲劳 饥饿 醉酒 体虚 体质过敏等因素 或针刺强度过大而引起病人机体生理机能的紊乱 称为反应性损伤 9 其次 尚有 其临床最常见的是晕针 针刺疼痛过敏反应经络不良反应癔症样反应激光针反应等 10 2 机械性损伤针刺时由于针刺角度或深度错误 手法运用不当 胡乱提插等因素 通过针具的机械作用而造成人体组织或器官解剖完整性的破坏 称为机械性损伤 11 3 化学性损伤针刺时在穴内注入了某些化学药物 由于药物的理化刺激作用而引起机体的损伤 称为化学性损伤 12 4 生物性损伤针刺时由于消毒不严 病原微生物 细菌 病毒 寄生虫等 通过针孔植入病人机体而引起的感染性损伤 称为生物性损伤 13 三 讨论针刺损伤的意义针刺造成患者机体的损伤尤其是机械性损伤 往往被列入医疗事故的范畴 常引起医疗纠纷 在当今新的 医疗事故处理条例 和举证责任倒置的颁布和实施 医院和医务人员的压力越来越大 因此必须小心从事 防患于未然 所以今天我们来讨论针刺损伤及其预防 具有非常重要的现实意义 14 二 国内针刺损伤文献回顾 一 统计资料 二 典型病例 三 针刺损伤的特点 15 一 统计资料统计1950 1992年国内公开刊物发表的文献 共计214篇次 累积案例878例次 死亡23例 其中男性534例 女性344例 最大年龄69岁 最小年龄4岁 表1 16 损伤类别文献篇次发生例数死亡例数针具异常 断针716反应性损伤331821晕针15121过敏反应681经络不良反应849其它反应44 表11950 1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计 17 机械性损伤10923922脑组织损伤5998蛛网膜下腔出血12311脊髓损伤221心脏损伤444血管损伤14282气管损伤111创伤性气胸371105 续表11950 1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计 损伤类别文献篇次发生例数死亡例数 18 肝脏损伤11脾脏损伤44肾脏损伤35胆囊损伤78胃部损伤34肠道损伤917 续表11950 1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计 损伤类别文献篇次发生例数死亡例数 19 化学性损伤17367软组织化学性损伤4290周围神经化学性损伤971血管化学性损伤46 续表11950 1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计 损伤类别文献篇次发生例数死亡例数 20 生物性损伤1590针刺感染1044耳郭感染311肝炎传播134包虫移植11合计17587823 续表11950 1992年国内公开刊物发表针刺损伤的文献统计 损伤类别文献篇次发生例数死亡例数 21 二 典型病例汪 男 15岁 1986年6月22日晚8时就诊 患者当天下午因 感冒 由其兄针风池 风府 外关 合谷等 在针风池并捻针催气时 病人惊叫 继之头痛欲裂 注射 安痛定 无起色 10余分钟后倒地不省人事 遂急诊 22 查见深昏迷 双侧瞳孔不等大 左0 35cm 右0 15cm 左眼底视乳头明显水肿 四肢肌力无法查 双侧腱反射消失 颈强直 克氏征阳性 锥体束征未引出 疑脑疝形成 立即予以挽救 但效果欠佳 半小时后死亡 做小脑延髓池穿刺 抽出鲜红色脑脊液 证实为蛛网膜下腔出血 23 三 针刺损伤的特点 24 1 针刺损伤涉及的范围广 除个别脏器外 全身几乎所有的器官和组织 都有被针刺致伤的报道 2 以针刺引起脑 脊髓和内脏损伤的后果为严重 其中尤以脑和心脏损伤的后果最为严重 每可致死 25 3 以软组织 血管 周围神经干的化学性损伤案例最多 且几乎都是因穴位注射不当所致 而单纯由针灸针引起的损伤中 则以创伤性气胸最为常见 4 针刺所致损伤 均为闭合性损伤 5 针刺损伤的发生率 以农村和基层最高 占80 以上 26 三 针刺损伤的原因 一 腧穴危险性 二 操作原因 三 患者原因 27 一 腧穴危险性人体的腧穴 包括既有穴名又有位置的经穴 共361穴名 奇穴 常用40 50个穴名 及以痛为腧不能计数的阿是穴 按最保守的计算 也有800 900个 可谓遍布全身 28 其中位于人体重要组织和器官如眼 脑 脊髓 内脏 周围神经干 大血管等部位的腧穴 据笔者粗略统计 有130 150个穴名 250 280个穴位 29 这些腧穴由于处于人体的要害部位 针刺时就不可避免地存在着刺伤其深面重要组织或器官的危险 这就是腧穴的危险性 它是由腧穴所处的特殊位置决定的 30 二 操作原因1 责任心不强 业务水平低操作者责任心不强 临证操作时注意力不集中 或考虑其他问题 或与旁人言谈 则往往出现差错 造成损伤 医务人员业务水平低 认识不到针刺损伤的严重性 不熟悉解剖结构 操作时心中无数 不能有意识地避免 也是引起意外损伤的重要原因 31 2 针具选择不当针具锈蚀 针身弯曲 针柄松动 针尖倒钩等 若未注意剔除而继续使用 容易引起弯针 断针 甚至内脏损伤等事故 32 3 消毒不严针具 穴位皮肤 术手等消毒不严 或隔衣针刺或用嘴温针 或针后针孔未很好保护而接触污物 污水等 都有可能使病原微生物从针孔进入体内繁殖 引起感染 造成损伤 33 4 针刺角度和深度错误 手法运用不当这是导致针刺损伤最重要的操作原因 对于重要组织和器官部位的腧穴 针刺时若未避开要害 进针方向错误 或为求效果 一味深刺 或大幅度提插 重插猛提等 均可使针尖与重要组织 器官接触 导致其解剖完整性被破坏 34 5 穴位注射选药不当 操作不慎在运用穴位注射疗法时 由于药物选择不当 刺激性过强或浓度过大 常导致软组织损伤 引起肌肉挛缩畸形 操作时方法不当 针尖刺伤周围神经干或血管 并将药物注入神经干或血管中 常引起周围神经干损伤或血栓闭塞性脉管炎等 35 6 电针疗法运用不当使用电针疗法时 电针仪不合格 或频率 波形选择不当 或刺激量过大 或通电时间过长 都可引起机体损伤 36 三 患者原因1 情绪和机能状态不良主要指病人紧张 恐惧或情绪激动 饥饿 醉酒 疲劳 体虚 体质过敏等 在此不良状态下针刺 容易引起机体损伤 37 如初次接受针刺治疗的病人 带有紧张 畏惧情绪 此时针刺较易出现晕针等反应性损伤 当机体处于饥饿 疲劳 体虚等虚弱状态下 加上针刺的刺激 则易致晕厥 有过敏体质的人 又很容易在针刺过程中或针刺后出现不良反应 38 2 脏器病理状态人体脏器特别是胸腹腔内脏的病理状态 也是引起针刺损伤特别是机械性损伤重要的原因之一 39 如病人脏器因病理性体积长大 表面粗糙 组织结构疏松等 而此种情况又常易被操作者忽视 使在正常情况下较为安全的腧穴 此时则易误伤脏器 又如有血液病或凝血机制障碍的病人 针刺时若刺伤血管 则最易引起血出不止 40 3 病人配合失误病人在针刺或留针过程中 突然改变体位 或生理节律 主要指呼吸 骤变 或出现剧咳 喷嚏等突发性动作 常可导致针具改变位置 引起机体损伤 41 四 针刺损伤的预防 一 加强医务人员的责任心 二 提高医务人员的业务水平 三 做好针刺前的心理准备 四 严格无菌操作 五 严格遵循操作规程 六 体会针下阻力 指导针尖应变 七 争取患者正确配合 42 对于针刺损伤 重点应放在预防上 但如何防患于未然 是针灸临床工作者面临的重要课题 笔者在分析现代引起损伤原因的基础上 结合自己长期从事针灸临床工作的经验 认为要减少甚至避免针刺损伤的发生 应从以下几方面入手 43 一 加强医务人员的责任心针刺损伤的发生 不少与操作人员责任心不强 态度粗心大意有关 因此医务人员在临证操作时 必须本着高度负责的精神 加强责任心 提高道德修养 关心病人 态度和蔼 并充分认识到针刺损伤的严重性 并引起高度重视 临证时注意力要集中 时刻保持清醒头脑 谨慎 细心地处理每一个病人 正如 素问 针解 如临深渊 手如握虎 神无营于众物 标幽赋 指出 目无外视 手如握虎 心无内幕 如待贵人 44 二 提高医务人员的业务水平鉴于我国绝大多数针刺损伤案例都发生在基层和农村的现实状况 笔者认为加强基层和农村医务人员的业务培训 提高他们的素质和医疗水平 对预防针刺损伤的发生起着决定性的作用 应该对上述人员进行医学基础知识和针灸学知识正规 系统的培训 让他们知悉和掌握人体解剖 经脉循行 腧穴定位和针刺操作规程等基本知识 提高其临床操作技能 只有这样 才能有效地避免针刺损伤的发生 45 三 做好针刺前的心理准备包括患者和操作者两方面的心理准备 在病人方面 初次接受针刺治疗的病人 或平素对痛觉敏感的患者 往往产生畏针心理 精神较为紧张 此时医者应态度和蔼 热情对待 向病人解释和交待清楚针刺的过程和可能出现的感觉 消除其紧张 畏惧心理 使之与医生主动配合 适应针刺治疗 46 在操作者方面 重要的是了解病人的状况 以便于在医者心理上做好避咎 应急的准备 一是应仔细了解病人的情绪和机能状态 当处于饥饿 疲劳 体虚等不良状态时 应做好缓针或即使用针 刺激量也宜轻的准备 二是应仔细查体 了解病人组织 器官的状况 特别是脏器因病理性体积增大时 操作时应比平时更谨慎 只有这样 才能做到病者精神松弛 医者心中有数 临证不乱 有所顾忌 谨慎操作 以保证针刺治疗的顺利完成 而不致出现危险 47 四 严格无菌操作严格地进行无菌操作 是预防医源性感染的关键措施 因此 在针刺治疗过程中 应树立严格的消毒观念 严格无菌操作 对针具 穴区皮肤和术手均应彻底消毒 应杜绝隔衣针刺或用嘴温针的传统方法 钟后要保护好针孔 避免接触污水和污物 对于一些特殊的针刺疗法如穴位注射 穴位埋置 穴位结扎等 更应注意每一个环节的无菌操作问题 48 五 严格遵循操作规程1 重视针具选择针刺治疗前 应重视检查和选择针具 如针具有质量问题 针尖卷毛倒钩 针柄松动 针身变细锈蚀等 应剔除不用 49 2 掌握正确的针刺角度和深度正确的针刺角度和深度是避免针刺损伤的关键 位于人体重要组织 器官部位的危险穴 必须熟悉这些穴位的解剖结构和毗邻关系 针刺时选择避开这些重要组织或器官的角度进针 特别是在脏器病理性肿大的情况下尤应注意 对于针刺深度 在掌握传统针刺深度的基础上 应及时学习和了解国内外已有的对腧穴安全针刺深度的数据资料 并用于指导临床 50 3 正确运用针刺手法针刺手法问题 历来都是针灸学的重要内容 掌握得好 运用得当 对于针下得气 取得更好的疗效 都具有决定性作用 如果运用不当 也最易引起损伤 造成事故 因此 必须正确运用针刺手法 操作时动作轻柔适度 切忌粗暴 对位于重要组织或器官都位的腧穴 应缓慢推送进针 禁止大幅度提插捻转 禁止捣针 51 4 掌握水针 电针疗法的操作规程鉴于国内水针疗法开展以来已引起大量化学性损伤的状况 在运用水针疗法时 应特别强调按规程操作 如尽量避免选择刺激性过强的药物 针刺入穴内 若病人有麻木 触电样感觉 或针下疼痛 倒抽空针有回血时 应将针头退后一定距离后再推注药物 尽量避免在合谷穴使用水针疗法 52 使用电针疗法时 应经常检修电针仪 去除脉冲电中的直流成分 电针输出的电流 频率及通电时间 都要严格控制 避免刺激量过大或通电时间过长 53 六 体会针下阻力 指导针尖应变1 人体组织的物理特性任何物质都具有相应的物理特性 人体内各种组织也不例外 针刺时针尖接触到这些不同的组织 就必然会产生不同的阻力 如 54 皮肤 由表皮和真皮构成 前者主要是上皮组织 后者则为致密结缔组织 其性致密而柔韧 针尖接触时阻力感较大 皮下组织和肌层 主要由疏松结缔组织 脂肪组织 大量的肌纤维组织构成 其性疏松而柔软 针下阻力感较小 55 韧带 肌腱 筋膜 其成分主要是大量的弹性纤维和胶原纤维 性质坚韧而富有弹性 针下阻力感较大 血管 血管的组织成分较为复杂 包括内皮组织 结缔组织 平滑肌组织等 其性质柔软而富有弹性 针尖接触时有柔韧之感 病人可觉针下疼痛 因血管壁上含丰富的神经末梢 56 神经 由神经纤维构成 性质柔韧 针尖接触时韧性阻力感也较大 且病人还有麻木或触电样放射感 骨组织 几乎都由钙质组成 针尖碰到时针下坚硬 阻力感最大 57 2 根据针下阻力应变由于针刺时针尖接触到以上不同的组织具有不同的阻力 操作者手下就定会有不同的感觉 根据这些手下的不同感觉 就可以判断针尖可能已达到某层结构 从而有意识地指导针尖进行应变 或留针 或出针 或改变方向再刺 58 据笔者在长期临床工作中摸索出来的经验 针刺时由浅入深可遇到以下几种阻力 首先 针尖接触皮肤 针下紧韧 阻力感较大 必须借助一定的指力才能刺破 其次 针尖穿过皮下组织和肌层 针下柔松 阻力感较小 比较容易通过 59 再次 针至深层 针下阻力突然增大 有坚韧或坚硬之感 提示针尖已接触到肌键 韧带 筋膜 或骨骼等组织 针尖至此深层基本上已达到了安全针刺深度的极限 此时或留针 或出针 不可再进针 60 若操作者不明 再继续深刺 针下阻力突然变小 具有落空感 且病人觉针下疼痛 或有触电样放射感 或大声惊叫等 提示针尖可能已刺中重要组织或器官 应立即起针 密切观察 及时处理 61 七 争取患者正确配合在针刺或留针过程中 医者应向病人认真交待注意事项 以取患者主动配合 如不能随意变更体位 呼吸宜平稳 不要骤然深呼吸 不要骤作剧咳 喷嚏等动作 实在忍不住 应告诉医者速将针尖提至皮下 待其咳嗽 喷嚏平息之后 再将针刺入 62 第二部分危险穴的安全针刺方法 63 一 概述二 常用危险穴的安全针刺方法 64 一 概述 一 危险穴的概念 二 危险穴的危险性 三 危险穴的安全针刺方法 65 一 危险穴的概念危险穴 顾名思义 是指针刺时易引起损伤的腧穴 这类腧穴由于位置特殊 居重要组织器官部位 其本身就具有固有的危险性 66 二 危险穴的危险性危险穴的危险性 在于针刺时容易引起机体损伤 在针刺损伤中 反应性损伤和生物性损伤无危险性特异性可言 即每个腧穴都有引起这类损伤的危险 67 重要组织器官的机械性和化学性损伤 则与腧穴的位置有明显的关系 即由于腧穴所处的特殊解剖位置 其本身在接受针刺治疗时 或多或少都存在着导致深层组织器官损伤的危险 因此 危险穴的危险性 就在于引起相应组织器官的机械性 包括化学性 损伤 68 三 危险穴的安全针刺方法总体上 危险穴的安全针刺方法同针刺损伤的预防 但由于针刺危险穴时主要引起重要组织器官的机械性损伤 因此其安全针刺方法侧重于以下三个方面 69 1 安全的针刺角度和深度安全的针刺角度 可避免针尖正对重要组织器官 安全的针刺深度 可避免针尖接触重要组织器官 2 正确的针刺手法总体上 手法应轻柔适度 缓慢推送进针 多捻转 少提插 忌动作粗暴 大幅度提插捻转 3 根据针下阻力应变同针刺损伤的预防 70 二 常见危险穴的安全针刺方法 71 一 脑脊区危险穴 二 胸肺区危险穴 三 心区危险穴 四 肝区危险穴 五 脾区危险穴 六 胃 肠 膀胱区危险穴 七 肾区危险穴 八 眼部危险穴 72 一 脑脊区危险穴1 危险穴及危险性枕项部腧穴如风府 哑门 风池 安眠 翳明等穴深面正对颈髓 延髓 小脑和小脑后下动脉 小脑延髓池等重要结构 督脉腧穴及夹脊穴深面正对或邻近脊髓及动脉 针刺稍有不慎 针刺过深 方向错误 手法过重等 即可进入枕骨大孔或椎管 损伤上述重要结构 73 2 安全针刺方法 1 风池穴 安全角度及深度 对风池穴的针刺角度 目前国内大多数认为应向对侧眼球方向针刺 74 但据笔者的观察 本穴的安全角度应向鼻尖方向进针 此方向正好避开枕骨大孔椎动脉及延髓 小脑等结构所在部位 不易发生危险 而向对侧眼球方向进针的观点是不正确的 因为此方向正好与上述结构对应 稍有不慎即可发生意外 图1 75 76 风池穴的针刺深度 一般认为0 5 0 8寸 笔者在尸体上测量了本穴皮肤至环枕后膜的距离 其最大值为48 5mm 最小值为41 6mm 另外有人的研究结果也与此类似 77 其统计学数据为 男性 左风池41 21 3 82mm 右风池41 21 3 66mm 女性 左风池43 88 4 61mm 右风池43 19 4 71mm 都超过了40mm 78 说明本穴的安全针刺深度以在1 5寸 约等于40mm 以内为宜 结合笔者临床休会 风池穴的针刺深度在1 0 1 5寸 一般不会发生意外 但不应超过1 5寸 79 2 督脉腧穴督脉经穴中 以风府 哑门最危险 经研究 此两穴的针刺角度与深度有密切关系 国内有人进行了研究 如表2所示 针向口及下颌方向的安全深度最长 故此方向最安全 图2 80 81 表2风府 哑门针刺角度与深度的关系 mm 例数直刺针向鼻尖针向口及下颌风府男3536 83 6 7842 20 4 4344 43 4 47女1730 96 7 7640 90 6 6244 46 5 26哑门男3540 59 4 8342 42 4 0644 92 5 49女1737 43 5 3140 99 5 3243 33 4 19 82 其余腧穴应以直刺为宜 此时针尖进入深层后一般抵在下一椎棘突上 不会进入椎管内 而目前较公认的向上斜刺的针法 笔者认为值得商榷 因为椎体的棘突都向下有一定的倾斜 若向上斜刺 则针尖正好顺着倾斜的棘突间最易刺入椎管内 图3 83 84 笔者进行的尸体测量结果如表3所示 按保守估计 其针刺深度在1 2寸 30mm 以内应是安全的 85 表3督脉腧穴安全针刺深度 皮肤至椎管边缘的距离 mm 腧穴深度大椎38 43 3 25陶道36 42 3 12身柱37 49 2 87神道33 57 2 84灵台31 32 1 89至阳30 25 3 14筋缩30 92 2 45中枢31 44 2 07脊中33 56 2 31悬枢34 38 2 41 86 3 夹脊穴针尖应向骶棘肌中针刺 一般认为夹脊穴针向脊柱方向较安全 但不应偏斜太过 夹脊穴的针刺深度 无测量数据 一般进针的深度 以不超过1 O寸为宜 图4 87 88 针下应变 1 风池穴针刺风池穴 针尖经过皮肤 皮下组织 斜方肌与胸锁乳突肌之间 头夹肌 头半棘肌 头后大直肌与头上斜肌之间 其深层有环枕后膜 枕骨大孔 硬膜外腔 硬脑 脊 膜 蛛网膜 蛛网膜下腔 脊髓后动脉 椎动脉及延髓下段 小脑等重要结构 89 当针尖接触皮肤 针下紧韧 阻力感较大 必须依靠一定的指力才能刺入 针尖通过皮下组织和肌层 针下柔松 阻力感较小 比较容易通过 90 继续进针 针尖可接触到环枕后膜或环枕后弓 此时针下坚韧或坚硬 阻力感大 当针尖至穴位深层 突遇坚韧或坚硬的阻力时 基本上达到了安全针刺深度的极度 此时或留针 或出针 不可再进针 91 若再继续深刺 针尖就有可能穿过环枕后膜及与之紧贴的硬脑 脊 膜而进人枕骨大孔 引起针刺意外 当病人感觉针下疼痛 医者手下有轻微搏动时 提示可能刺伤椎动脉或脊髓后动脉 应立即起针 压迫针孔 并密切观察 及时处理 92 当病人有触电样感觉向四肢放射 甚至惊叫 休克 呼吸心跳骤停等 提示可能刺伤延髓 小脑等 也应立即起针 进行抢救 93 2 督脉腧穴及华佗夹脊穴针刺督脉腧穴 针尖通过之层次结构为 皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带及斜方肌起始部 督脉经穴 或皮肤 皮下组织 腰背筋膜 骶棘肌 华佗夹脊穴 94 因此 针督脉经穴时 针过皮肤和皮下组织后 即是韧带和椎骨 若直刺针下坚硬 向上斜刺针下坚韧 此时不应再进针 若继续进针 需用力 针下明显落空感 提示针已进入椎管内 则切勿再刺 应退针 95 针刺华佗夹脊穴 若按正确的角度进针 针下阻力较小且无明显变化 可以针刺深度来指导应变 若向内倾斜角度偏大 针下阻力变大 坚韧或坚硬 时 提示针尖已接触椎间韧带或椎骨 不可再深刺 96 若继续进针 针尖可穿过硬膜下腔 蛛网膜 蛛网膜下腔 软脑膜而进入脊髓 此时病人立即有触电样感迅速放散 甚至恐慌 惊叫等现象 若再加之针刺手法不当 大幅度提插捻转 可造成严重的脊髓或脊髓后动脉损伤 引起持久的脊髓功能障碍 甚至死亡 97 二 胸肺区危险穴1 危险穴及危险性任脉天突 肾经步廊至俞府6穴 胃经气舍至乳根8穴 脾经周荣至大包5穴 98 胆经肩井 渊液 辄筋3穴 肝经期门 膀胱经大杼至胆俞9穴 附分至阳纲8穴 小肠经肩贞 肩外俞 肩中俞等 皆位于肺脏体表投影区内 都有损伤胸膜 肺而引起气胸的危险 99 其中天突穴位置特殊 其深面有气管 头臂干 左颈总动脉 前下方深面有主动脉弓 无名静脉 左右深面有肺尖及锁骨下动脉 针刺不当 针刺方向错误 针刺过深 手法过重等 可刺伤上述重要组织器官 100 临床常易忽略而尤需强调的是 肺尖和胸膜顶高出胸部上界 突出至颈根和锁骨内侧半上2 3cm 因此位于肩部的腧穴如肩井 巨骨 天鼎等 直刺过深则有损及肺尖的危险 101 肩胛部靠近脊柱线的腧穴如曲垣 秉风等 看似位于肩胛骨上 无进入胸腔危险 但当上臂移动特别是上抬时 肩关节活动牵扯肩胛角外移 使正常情况下确定的上述腧穴位置因肩胛骨外移而出现空虚 此时针刺则也有进入胸腔的危险 102 肺下缘活动度较大 据观察 中等度呼气时 肺下缘可下移与第6肋软骨下极 乳中线第7肋软骨上极 第11胸椎棘突同水平 此时针刺脾俞 胃俞 意舍 胃仓等穴 也有伤肺之危险 103 据文献报道 因针刺已造成过气胸的腧穴有曲垣 魄门 定喘 新扶突 大杼 风门 肺俞 心俞 膈俞 膈关 膏肓俞 肩中俞 肩贞 幽门 神藏 云门 中府 大包 缺盆 期门 肩井等 104 2 安全针刺方法 安全角度及深度 天突穴目前国内外基本公认的安全针刺角度是 先直刺0 2 0 3寸 然后向下沿胸骨柄后缘 气管前缘进针 切忌直刺过深 也切忌向前下或向下左右斜刺过深 图5 105 106 天突穴的针刺深度 据笔者体会 按正确角度进针 深度控制在1 0寸以内 一般不会出危险 107 肩井穴肩井穴下方有肩胛骨 可抵挡针尖进入肺尖 故以向正下方或后下方针刺较安全 不宜向前下方针刺 因此刺道上已无肩胛骨 若过深则易刺伤肺尖 图6 肩井穴的针刺深度 以1 0寸以内为宜 不可过深 108 109 胸部腧穴平刺为安全 图7 110 111 胸部腧穴的针刺深度 有人测量人体前胸壁的组织厚度 乳头以上成人1 2 1 5cm 儿童0 5 0 8cm 乳头以下成人0 8 l 0cm 儿童0 5 0 8cm 112 侧胸壁的组织厚度 成人为0 6 0 8cm 儿童为0 5 0 7cm 故胸部诸穴的垂直深度在0 3 0 5寸 直刺较危险 临床一般主张平刺0 5 0 8寸 113 背部腧穴第一侧线 以稍向内侧斜刺较安全 直刺应控制深度 勿向外斜刺过深 114 第二侧线 向内或向外斜刺或平刺较安全 勿直刺过深 图8 115 116 背部腧穴的针刺深度 也有人对其所在胸壁的厚度进行了测量 其数据列表如下 表4 可作为针刺深度的参考 第一侧线最短32mm 1 2寸 第二侧线最短20mm 0 8寸 117 表4背部膀胱经诸穴厚度表 cm 穴名左右大杼6 29 1 116 01 1 10风门4 99 1 O75 01 1 O4肺俞4 39 0 854 30 1 09厥阴俞4 01 O 664 05 O 33心俞3 67 0 853 77 0 72督俞3 54 1 113 95 0 86膈俞3 34 1 733 65 0 77 118 肝俞3 40 0 723 56 0 58胆俞3 33 0 643 32 0 97脾俞3 36 0 723 25 0 39胃俞3 42 1 333 41 0 45附分4 61 1 104 57 1 15魄户3 52 1 173 67 0 81膏肓2 92 0 913 06 0 89 续表4背部膀胱经诸穴厚度表 cm 穴名左右 119 神堂2 41 0 712 54 0 77噫嘻2 23 0 532 11 0 65膈关2 05 0 472 O3 0 47魂门1 98 0 391 99 0 35阳纲2 05 0 362 09 0 17意舍2 27 0 462 16 0 36胃仓2 43 0 642 37 0 37 续表4背部膀胱经诸穴厚度表 cm 穴名左右 120 针下应变 天突天突穴的进针层次结构为 皮肤 皮下组织 左右胸锁乳突肌腱之间 两胸骨头之间 胸骨柄颈静脉切迹上方 左右胸骨甲状肌之间 气管前间隙 本穴按前述安全角度进针 针尖穿行在气管前间隙中 针下柔松 阻力感较小 其针尖应变当以深度来控制 121 若针刺角度错误 直刺过深 针下阻力较大 有坚硬而兼轻度弹性之感 患者出现咽痒欲咳 可能已刺中气管 应立即退针 122 若向前下斜刺过深 针下遇柔韧而富弹性的阻力 且针下疼痛而有搏动感 提示可能刺中主动脉 主动脉弓 头臂干 无名静脉等重要血管 也应迅速退针 123 若向下左右斜刺过深 针下阻力突然减小具有落空感 同时换针下疼痛 提示可能刺中胸膜及肺 当立即起针 并密切观察 124 其余腧穴其进针层次结构为 皮肤 皮下组织 肌层 按前述安全角度和深度进针 针尖大都在软组织中穿行 故针下柔松 多无大的阻力变化 125 若针刺过深 因大部分腧穴位于肋间隙中 故从皮下至肌层 甚至达肺组织 也无大的阻力出现 但由于胸膜腔为空腔 相对于肌层等软组织而言 针尖接触时仍有阻力变化 因此 当针下柔松而突然有落空感 且病人针下疼痛 刺中胸膜 时 提示针尖已进人胸腹腔 此时应立即退针 切忌不能再进入 以免发生危险 126 三 心区危险穴1 危险穴及危险性 1 生理情况下胸部心脏投影区内的腧穴 针刺时刺伤心脏的危险性最大 临床常见的穴位有左神藏 双灵墟 双神封 双步廓 左屋翳 左膺窗 左乳中 左乳根 左期门等 127 2 病理情况下 当心脏因病而出现体积长大时 引起针刺损伤的危险穴则可明显增加 位于心脏正常投影区周围的腧穴如鸠尾 巨阙 左梁门 左不容 左承满等 则有可能进入其病理投影区内 成为危险穴 128 3 心脏背靠食道 脊柱 两侧又有肺脏间隔 故位于心脏背部投影区内的腧穴如双侧心俞 督俞 膈俞及左侧譩嘻 膈关等 其刺伤心脏的可能性要小得多 只有当针刺很深时才可能伤及 且常常是心肺同时损伤 129 2 安全针刺方法 安全角度及深度 胸部腧穴 以沿肋间隙平刺最安全 深度以0 5 0 8寸为宜 若直刺 则应严格控制深度 以0 3 0 5寸为宜 图9 130 131 背部腧穴 向脊柱骶棘肌方向斜刺最安全 深度1 0 1 5寸 上腹部腧穴 应向下斜刺或平刺 深度不超过1 0寸 图10 132 133 针下应变 心区胸部腧穴的进针层次结构为 皮肤 皮下组织 胸大肌 腹部腧穴为 皮肤 皮下组织 腹白线 腹直肌鞘前壁 腹直肌 134 针刺上述腧穴破皮后 针下阻力一般较小 无提示停止进针的明显安全标志 故主要应以安全针刺深度作为针尖的应变依据 如若不慎 针至深层突然落空 病者疼痛 医者手下搏动感明显 且眼见针尾节律搏动 提示针尖已接触心脏部位 应急速退计不殆 135 四 肝区危险穴1 危险穴及危险性 1 由于肝脏后面紧邻左纵沟与食管 从背部至肝后缘的距离较远 故导致肝脏损伤的腧穴主要在腹外侧壁 位于腹外侧前壁肝脏投影区内的腧穴 都存在着损伤肝脏的危险 136 临床上较易导致意外的腧穴有 鸠尾 巨阙 上脘 幽门 腹通谷 不容 承满 梁门 右日月 右京门 右期门 右章门 右食窦 右腹哀 右大包等 137 2 病理情况下 肝脏因病变如肝炎 肝硬化 肝癌 肝囊肿 血吸虫病等 均可出现病理性体积增大 其上可抬膈肌至第3 4肋间隙 下可增至很大 甚可达脐水平 这样使损伤肝脏的危险穴数目明显增多 138 除上述腧穴以外 任脉 肾经 胃经 脾经的其他腧穴如中脘 下脘 水分 膺窗 关门 太乙 滑肉门 天枢 大横 胸乡 天溪等 也有伤及肝脏的危险 139 3 右期门 右日月 不容 承满 梁门等穴针刺不当 尚有损伤胆囊的危险 140 2 安全针刺方法 安全角度及深度 肝区穴位 无论位于肋间隙 还是腹部 仍以平刺或斜刺最为安全 图11 141 142 胸部穴沿肋间隙平刺 上腹部穴向前下斜刺 若要直刺 则应严格掌握针刺深度 胸部以0 3 0 5寸为宜 上腹部以1 0寸以内为宜 进针时也应缓慢推针 小幅度提插捻转 动作宜轻 143 针下应变 肝区胸部腧穴的进针层次结构为 皮肤 皮下组织 胸大肌 肝区腹部腧穴为 皮肤 皮下组织 腹白线 腹直肌鞘前壁 腹直肌 144 肝脏投影区内 胸部腧穴平刺时 可遇到坚硬的阻力 这是针尖接触肋骨之故 并无危险 当直刺胸部 腹部穴位时 从破皮后至规定的安全深度 针下始终柔松 腹部正中任脉经穴例外 因深层为腹白线 故有坚韧之感 但若继续进针 有轻微落空感后 提示针尖可能接触肝脏 应将针外提或去针另选穴再刺 145 五 脾区危险穴1 危险穴及危险性从脾脏的体表投影看 严格地说在其区域内并无腧穴分布 尽管如此 左京门 章门位于肺脏下界边缘 也存在着损伤脾脏的危险 特别是在病理状态下 脾脏因某些疾病如疟疾 黑热病 血吸虫病等而肿大 其体积可显著增加 上可抬顶膈肌 下可伸入右上腹 甚至到达左髂部和右腹腔 146 此时腹部某些腧穴如左侧期门 腹哀 大横 上脘 中脘 梁门 乳根 不容 承满等刺伤脾脏的危险性也随之出现 由于脾脏肿大 压迫腹壁 使腧穴的安全针刺深度缩短 针刺时损伤的机会也相应增加 临床上最易导致脾脏损伤的腧穴有鸠尾 梁门 左 期门 左 章门 左 等 147 2 安全针刺方法 安全角度及深度 生理情况下 脾区内无腧穴分布 但其下界边缘的京门 章门等穴 不可向内上斜刺或深刺 病理情况下脾脏长大时 其区域内的腧穴 宜采用斜刺或平刺 深度以针尖不超过肌层为宜 一般应在l 5寸以内 148 针下应变 左上腹腧穴 针尖通过之层次结构为 皮肤 皮下组织 腹白线 腹直肌鞘前壁 腹直肌 针刺时针下一般都柔松 阻力较小 一进入腹腔时有落空感 由于脾脏借其周围的腹膜皱褶形成多条韧带以支持固定 149 故当针下先落空又遇韧性较强的阻力 甚或病人有疼痛感时 提示针尖可能接触脾之韧带和脾脏 应立即退针 不得有误 否则易出危险 150 六 胃 肠 膀胱区危险穴1 危险穴及危险性胃肠区 1 由于胃在排空 充盈或胃下垂时 其体表投影较难固定 从较大范围而言 位于腹部脐水平以上任脉 肾经 胃经 脾经之腧穴 针刺时都存在刺伤胃部的危险 151 常见的腧穴有 上脘 中脘 建里 下院 水分 神阙 腹通谷 商曲 石关 阴都 梁门 关门 太乙 滑肉门 天枢 承满 腹哀等 152 2 位于腹腰部的大部分腧穴 包括任脉 脾经 肾经 胆经 胃经 膀胱经二侧线的腧穴 针刺时都存在损伤肠腔的危险性 特别是脐周穴位 其危险性更大 临床上较易导致肠道损伤的腧穴有 天枢 神阙 关元 梁门 横骨 大横 气冲 府舍 冲门等 153 膀胱区膀胱空虚时 其全部位于盆腔内 针刺时不易伤及 当膀胱充盈时 位于下腹部的腧穴则有刺伤膀胱的危险 临床较易导致膀胱损伤的腧穴有 曲骨 中极 关元 气穴 大赫 横骨 水道 归来 气冲等 154 针刺胃 肠 膀胱区腧穴 其损伤胃 肠 膀胱后的严重后果为腔内容物外溢致腹膜炎和盆腔感染 临床针刺时只要轻柔 缓慢推送进针 一者由于胃肠蠕动滑腻 可避让针具 二者即使针尖接触到上述器官 由于针孔较小 一般不致腔内容物外溢 但如果针具较粗如毫针 火针 芒针等 操作时动作粗暴 胡乱提插 强力捻转 则往往使损伤针孔变大 内容物外溢 引起严重后果 155 2 安全针刺方法基于以上分析 笔者体会 针刺胃 肠及膀胱区腧穴时 其针刺角度和深度可不作严格要求 而关键在于掌握的针刺手法 在保证得气的基础上 尽量缓慢推送进针 切忌动作粗暴 胡乱提插 强力捻转 156 157 158 159 160 七 肾区危险穴1 危险穴及危险性由于肾脏隐藏在腹膜之后 前面覆盖有肝 胃 肠等腹腔脏器 故针腹部腧穴一般不会刺伤肾脏 其危险