重症理念PPT课件.ppt

重症思维之思考 邯郸市永年区中医院刘进文 1 发烧体温39 收住ICU的患者 既往慢支COPD 突然体温39 收住院 入院后就用泰能 万古等抗生素 对吗 一是不是感染二什么部位感染三什么菌感染 三四合奏 四什么抗菌素有效敏感应用抗生素四部曲 2 休克血压70 50 血压低 就是休克 就要扩溶 还是使用血管活性药呢 如果扩容 就可盲目扩吗 容量复苏前用不用做容量评估 怎样容量评估 如果条件有限 单纯做CVP行吗 如果扩容 容量复苏的目的是什么 升高血压 降低乳酸 其实本质而是提高CO 使用血管活性药用去甲肾 还是多巴胺 很多疑问 怎样解决 临床上就要求我们去了解血流动力学检测 3 心源性休克 心衰 心源性休克为什么会死人 一般情况下 CO低 高SVRI 高CVP 心源性常规是的但临床上还有一组病人虽诊断为心衰 心源性休克 但CO是正常的 SVRI是低的 这一组病人还不少 45 这组病人越强心 越利尿 死的越快 怎样做到精准治疗 要求我们去查血流动力学检测的指标 4 重症患者 剂量不准是毒药 时间节点不对也是毒药 我们需要CVP Gap值等血流动力学检测指标我们需要精准治疗发烧肺炎首选胸片而非肝脏彩超休克选定需要的指标CVPGap值 5 治疗 需要确认 病情在哪里 体温高 就是感染 感染就用抗生素 对吗 你知道明显错误 但其他指标你也可能有类似想法我们在哪里 治疗的针对性存在吗 我们的治疗对吗 剂量合适吗 我们许多时候貌似很对 但真的对吗 治疗的本质 是干预 干预的特性 治疗作用与损伤作用同在干预的控制 用对方向 方向 用准剂量 程度 目的在哪里 目标在哪里 6 血流动力学指标 是临床表现的组成部分是临床观察的延伸对指标的理解各个参数的临床意义 对参数的理解深度 它代表着什么 它是反映客观存在 都有可应用的价值 否定CVP吗 CVP没用吗 你理解错了 你不会用 我们的认识需要一个过程 压力 容积 容积 有张力的容积指标的应用临床治疗的位点临床治疗强度的标尺 剂量是毒药 7 血管活性药物使用方法 血流动力学状态的充分评估是用药的前提预期病情变化 及时调整用药避免血管活性药物相关的副作用 8 血流动力检查血气分析 置1根管 采2个血气 1个乳酸 必须 通过锁骨下静脉置管 可以测出CVP等 同时查2个血气 上腔静脉的动脉的 就可以算出CO2 Gap值 CO2 Gap值 即中心静脉与动脉CO2分压差 它可以作为流量指标 反映组织是否有充足的血流量将CO2清除的灵敏指标 流量指标 一套重症超声 强烈推荐必须 呼气末CO2 推荐备选 9 补液试验 容量负荷试验 取等渗盐水100 250ml 于10分钟内经静脉注入 如血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 如血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O则提示心功能不全 MINI补液试验 1分钟快速推注100ml液体 心脏超声VTI增加10 能可靠的预测有容量反应性 10 被动抬腿试验 可评估容量反应性 心输出量增加超过10 提示容量有反应性 最大效应在60 90s内 平卧位法即 患者仰卧位5 10min 双下肢抬高45度 持续2 3min 推荐 改良的半卧位45度法 分二步 第一步 患者半卧位45度5 10min 第二步 患者仰卧位变平卧位 同时双下肢抬高45度 持续2 3min 11 容量复苏是目的与目标 容量复苏心脏前负荷增加CO增加 容量复苏 心脏前负荷增加CVP CO增加 12 CVP CVP即中心静脉压中心静脉压是指右心房及上下腔静脉的处的压力 是临床观察血流动力学的主要指标 它受右心泵血功能 循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响 CVP及血压均低 血容量不足 CVP低 血压正常 示心收缩功能良好 血容量相对不足 CVP高 血压低 示心输出量降低 而血容量相对过多 常见于心衰 CVP高 血压正常或高 示容量血管过度收缩 循环阻力增加 CVP正常 血压低 心输出量减少 血管收缩 容量不足 13 血流动力学指标之CVP 对指标的理解 以CVP为例 作为压力指标 CVP越低越好 但容量不是越低越好 指标的应用 临床治疗的位点 有点放矢 临床治疗强度的标尺 剂量是毒药 CVP正常值5 10 15 提示输液过多或心功能不全CVP改变幅度的意义 25原则 5 不能继续补液2 5 等待10min 再次测定CVP 再与基础值比较 增加幅度小于2 可重复补液试验 增加幅度2 5 可输液 但需减慢补液速度 14 CVP的应用举例 平均组织静水压 右房压 中心静脉压 静脉血管阻力 有效回心循环血量要考虑到组织回流的问题 CVP越高 脱水不能太快 脱水必须讲究时间效益的 一刚脱水时 有效循环血量减少 刚开始时脱水时每天50ml 80 300也行 二2天后 反而肺水肿 继续脱水 15 CO2 Gap值 CO2 Gap值 即中心静脉与动脉CO2分压差 它可以作为流量指标 反映组织是否有充足的血流量将CO2清除的灵敏指标 流量指标 反映了循环血流量清除外周组织产生的CO2的能力 可作为直接反映流量的指标 正常的提示CO正常或升高 升高的提示CO降低 16 ScvO2变化的意义 氧供氧耗 75 正常 氧供 氧耗50 氧供减少 氧耗增加30 乳酸升高 氧供25 严重乳酸酸中毒 25 细胞死亡 70 液体复苏后 仍存在组织低灌注 当用强心 输红细胞 使其达标 17 SCVO2 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 PCO2 Gap SaO2 容量评估 组织细胞线粒体 调节呼吸机 液体复苏 评估CO 血管活性药 正性肌力药 H L Y Y N H L H L H L Hb 输血 18 SvO2分析流程图 表 心输出量CO 高 低 ScvO2 ScvO2 高 低 高 低 炎症反应血流量过多 贫血 低氧 氧耗增加 低氧耗 低心排心源性休克 19 每博量变异 SVV 对于没有心律失常的受控机械通气病人 SVV每博量随通气周期变化的情况 反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每博量增加 20 脉压变异 PPV 脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况 21 主动脉流速速度时间积分 VTI 通过扩容后测量VTI的改变 15 准确评估是否具有容量反应性 22 重症超声 快速判断患者是否存在慢性基础疾病 窄化容量反应性评估人群 基本原则心室或心房明显增大一般是慢性 但右心室是可以急性明显增大的心肌肥厚均是慢性疾病过程 而且和后负荷增加有关 23 心脏的定性评估 1 通过EF将心功能分为3个等级EF60 大体评估 明确心脏基础状态EF60 的患者几乎都应该存在容量反应性 24 下腔静脉评估容量状态和反应性 2 运用重症超声进行血流动力学评估时 建议优先评估下腔静脉自主呼吸IVC直径50 控制呼吸IVC直径10 15mm 呼吸扩张率 18 提示具有容量反应性IVC 20mm 随呼吸固定不动提示无容量反应性 需进入3 4步右心和左心评估 25 右心功能评估 3 右心评估的重要性 右心在血流动力学中的地位静脉回流的终点为左心呈递容量的动力肺脏的灌注血流需要克服肺动脉压力做功右心必须与左心匹配 26 右心功能评估 首先评价右心室的大小正常右心 左心0 6 中度右心功能不全 1 0 重度右心功能不全一样大就大了室间隔D字症 矛盾远动 当患者存在右心室急性扩张 肺动脉压力明显增高 室间隔移位等急性肺心病表现时 具有容量反应性的可能性不大 并且患者的紧急处理也一定不是扩容治疗 27 左心功能评估 4 1 弥漫性心功能抑制 严重脓毒症 心肺复苏 除颤后 药物副作用2 阶段性收缩功能异常 应激性心肌病 急性冠脉综合征3 收缩功能增强 供需失衡 氧供下降 氧耗增加4 心输出量 CO 28 5 6 外周血管阻力的评估终末器官灌注的评估主要是 肺水的评估 29 休克的定义 是指有效循环血量锐减 导致组织灌注不足的急性循环综合征 其中包括血流动力学及氧输送感念休克 氧输送不能满足组织代谢的需要 组织细胞缺氧是休克的本质 新旧诊断标准的比较 30 SVRICO 外周血管阻力SVR 平均动脉压 中心静脉压 心排出量 80正常值为100 130kpa s L平均动脉压 MAP 舒张压 1 3 收缩压 舒张压 CO SV HRSV VTI 主动脉血流的速度时间积分 D 2 2 左室流出道半径 的平方 31 休克的诊断标准 1982年原标准 2014年新标准 三个窗口的循环灌注表现 其中之一 1 肾 充分补液后少尿2s 乳酸升高 32 休克组织灌注的相关指标 乳酸中心静脉血氧饱和度ScvO2静 动脉二氧化碳分压差Pcv aCO2 流速指标 和灌注指标密切相关 33 主要改变 提升了乳酸在休克诊断中的地位2014年欧洲共识指出 不应以低血压定义休克 34 欧洲重症协会 休克与血流动力学共识 1 休克的定义 休克时存在细胞氧代谢障碍 血乳酸升高 2 休克有四种类型 其中3种时低流量状态 低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 一种是高动力循环状态 分布性休克3 休克可有以上几种类型休克联合存在 35 休克的分类 传统的病因分类 1960年 感染性 低血容量性 心源性 过敏性 神经源性 烧伤性 创伤性 明确指出了导致休克的病因 为临床病因性治疗提供了依据 36 休克的分类 血流动力学分类 1975年 一 低血容量性休克二 心源性休克三 梗阻性休克 肺栓塞 主动脉夹层 血气胸 心包填塞 梗阻性心肌病 四 分布性休克 感染性 神经源性 过敏性 复苏后综合征 心源性合并分布 这种分类对临床的治疗有指导作用 37 休克类型的判定 图 流量评价COorSCVO2Gap值 前负荷评价CVP舒张末容积下腔静脉内径 重症超声评估心肌力心腔大小左右比例 38 休克复苏的VIP原则 问题导向原因不同 手段不同 目的相同 机械通气 Ventilation 液体复苏 Infuse 血管活性药物 Pump 39 休克类型快速识别 简易流程 怀疑休克即刻 置2根管 采2个血气 1个乳酸即刻测量CO CVP 动脉血压ABP 平均动脉压MAP 舒张压 1 3脉压 反映循环机能状态 是重要脏器灌注的指标 计算SVRI 测量ScvO2 计算Gap值 如果SBP2 Gap 6诊断为休克高CO 低SVRI 考虑分布性休克包括过敏性休克 神经源休克 感染性休克 感染 SBP22等 40 休克的分类 低CO 低SVRI为分布性 低CVP为低血容量性 低CO 高SVRI如高CVP 为心源性或梗阻性 41 休克诊断简易流程 怀疑休克 即刻 置1根管 采2个血气 测量CVP 计算SVRI 测量ScvO2 计算Gap值 低CO 高CO 低SVRI 分布性 感染性 过敏性 神经源性 感染 RR 22 低SVRI 分布性 高SVRI 低CVP 低血容量性 高CVP 心源性 梗阻性 42 休克判断流程 图 休克 流量评价CO SVO2 正常或高 心腔大小正常 收缩正常分布性休克 CVP评价 低 心腔小 收缩增强 下腔静脉窄低血容量休克 高 心腔增大收缩下降心源性休克 心包填塞 急性肺心病表现 主动脉夹层