胆囊超声

川北医学院附属医院超声诊断科主讲人 张宁 胆道疾病超声检查 第一节胆系解剖概要胆道系统是指将肝细胞所分泌的胆汁输送至十二指肠内的管道 分为肝内和肝外两部份 肝内部份称为肝内胆管 由毛细胆管 小叶间胆管 段 叶 胆管及逐渐汇合而成的左右肝管组成 在肝内形成胆管树 肝外部份包括肝总管 胆总管 胆囊 一 左右肝管 LeftandRightHepaticDucts 左右肝管属于胆管在肝内的一级分支 是由叶或段胆管汇合而成 左肝管较右肝管长 左右肝管内径0 2cm 分别走行在左右门脉的腹侧面 从左 右肝管到小叶间胆管却有同名的门脉和肝A分支伴行 二 肝总管 CommonHepaticDuct 由左 右肝管在肝门处汇合而成 长的3 4cm内径约0 4 0 6cm 在肝十二指肠韧带外缘行走于门静脉的右前方 下行与胆囊管汇合成CBD 肝总管背侧有右肝动脉横行通过 三 胆总管 CommonBileDuct 长约7 9cm 内径约0 6 0 8cm 壁厚约0 2 0 3cm 胆总管的行程可分为四部分 1 十二指肠上段 位于肝十二指肠韧带内 在PV之右前 固有 肝动脉之右 这一段相当于胆总管上段 体表投影与PV一致 超声易于显示 2 十二指肠后段 紧贴于十二指肠第一段之后 在下行中逐渐向右弯曲离开门静脉 走在门静脉右侧 下腔静脉前方 3 胰腺段 约2 3穿过胰腺实质 1 3位于胰头背侧沟内 下行中继续向右弯曲 位于下腔静脉前方 十二指肠后段和胰腺段相当于胆总管下段 其其体表投影基本与下腔静脉一致 超声对胆总管下段显示比较困难 此段管腔狭窄 结石容易停留 胰头癌 胰腺炎等亦易引起阻塞 4 十二指肠内段 此段斜行穿入十二指肠壁内 开口于十二指肠乳头部 其开口前形成膨大的乏特氏壶腹 胰管常在此与其共同汇合 周围有括约肌围绕 称俄狄 oddi 氏括约肌 除十二指肠上段外 其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡 四 胆囊 Gallbladder 胆囊位于肝脏下面的胆囊窝中 呈梨形 长约7 9cm 宽约3 4cm 前后径约3cm 容量35 50ml 其体表投影的位置相当于右锁骨中线和第九肋软骨交界处 胆囊可分为底 体 颈三部份 底部游离 微露于肝脏下缘 表面标志相当于右腹直肌外缘和右肋弓下缘交点处 体部呈漏斗形 紧贴于胆囊窝内 标志着肝中裂的位置 颈部在胆囊窝最深部 仰卧位时处于最低位 固定在肝下面的结缔组织中 常呈 S 状扭转 其膨出的后壁形成一个漏斗状的囊 称为哈氏囊 Hartman 胆囊结石多藏于此处 超声探查须注意此部位 胆囊管长约3 4cm 内径约0 2 0 3cm 常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管 靠胆囊端为螺旋瓣部 为含有弹力纤维和平滑肌纤维的粘膜皱襞形成 靠胆总管端为平滑部 其中弹性纤维与腔内光滑程度与CBD相似 胆囊的前面大部分为肝右叶脏面 内后方为十二指肠和胰头 下后方自前是右肾上极和横结肠 第二节胆系超声检查方法胆道系检查 宜选用实时超声仪 便于观察肝门部解剖结构 并能追踪观察肝内 外胆管和门静脉 观察胆囊结石的滚动 一般选用f为3 0或3 5NHz的探头 肥胖者用2 5MHz 儿童和消瘦者用5 0MHz的探头 根据病变深度不同 选用近 中 远等不同深度的聚焦探头 一 检查前准备被检查者应禁食8小时以上 超声检查胆囊不显示而需复查时 检查前24 48小时严格禁食脂肪餐 停用影响排空胆汁的药物和阿托品 利胆素等 超声检查应安排胃肠及胆道造影之前 或钡餐检查三日之后 胆道造影两日之后在作检查 小儿或不和作者可给安眠药后在睡觉状态下检查 二 体位 三 扫查技术扫查时探头置于右侧7 8肋间隙断扫查 沿探头长轴缓慢移动探头 可显示胆囊 PV右支及其伴行的肝总管直到胆总管的纵断图像 以同样手法 逐渐转移到纵断扫查 再延续为右肋缘下沿腹直肌外缘纵断扫查 以门脉主干和下腔静脉为标志 追踪观察胆总管下段 扫查中不断嘱患者作深吸气屏气动作 可清晰显示胆囊纵断图 门静脉和下腔静脉及其伴行的胆总管各段的纵断图 然后将探头与肋缘平行放置 声束向后上倾斜 侧动探头 可显示胆囊 门脉左支及其伴行的左肝管 如此有系统的扫查可以观察到整个胆道系统 1 仰卧位 为最常用体位 2 左侧卧位 使肝脏和胆囊向左下移位 减少了胃肠气体回声的干扰 3 半坐位 适用特别肥胖者 或高位胆囊显示较差者 第三节胆系正常声像图一 正常胆囊当胆囊内储存有胆汁时 其纵断面呈梨形 长茄形或椭圆形 由胆囊壁构成的轮廓线清晰明亮 曲线光滑 整齐 胆囊腔内呈无回声区 后壁回声增强 有时胆囊颈部曲折而使胆囊腔显示两个无回声区 在移动探头角度或改变患者体位后两无回声暗区相通或合成一个无回声区 胆囊纵轴指向肝门 颈部位置较深 靠近PV可带有声影 自胆囊颈部至门静脉右支或门静脉主干之间的肝裂内 有一条由结缔组织形成的线状高回声 这是识别胆囊位置的重要标志 胆囊管纤细常不能显示 胆囊体前壁贴于胆囊床 底部游离于肝下缘邻近腹前壁 正常胆囊超声测值 正常胆囊长径一般不超过7cm 前后径多数不超过3cm 4cm以上者为胆囊肿大 胆囊壁厚小于0 3cm 二 正常胆管声像图左 右肝管分别走行在门脉左 右支的腹侧 紧贴在它们的前壁 内径约0 2cm 声像图上肝外胆管分为上下两段 上段相当于肝总管和胆总管的十二指肠上段 自肝门发出后与PV伴行 易于显示 其纵断声像图表现为位于门静脉腹侧并贴近其前壁的一条平行管道 与门静脉形成双管结构 其间有时可见肝动脉 肝外胆管 门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构 即 米老鼠征 门静脉是头 肝外胆管和肝动脉分别为 左耳 和 右耳 肝外胆管下段与下腔静脉伴行并向胰头背外侧延伸 由于胃肠气体强回声干扰 超声不易显示 作胰腺长轴扫查时 可显示其横切面位于下腔静脉之前 胰头背侧 采用探头加压扫查和饮水充盈胃窦和十二指肠等方法 可以显著提高其显示率 肝总管显示率98 7 胆总管上段 十二指肠上段 为88 胆总管下段为64 8 正常肝外胆管超声测量 正常成人肝外胆管内径约0 4 0 7cm 0 9cm有普遍诊断意义 十二岁以下小儿肝外胆管内径约为0 2 0 3cm 一般 0 4cm 三 胆系基本切面声像图 1 右肋间斜断扫查2 右季肋部斜 纵断扫查 3 右肋缘下斜断扫查 4 右上腹直肌外缘纵断扫查 5 剑突下横断扫查 6 上腹部横断扫查 一 胆囊结石我国胆结石的发生地 色素性居多 而有学者认为胆囊结石以胆固醇结石和混合性结石多见 胆囊结石往往合并胆囊炎且互为因果 最终导致胆囊缩小 囊壁增厚 腔内可充满结石 临床表现胆绞病是胆囊结石典型症状 可突然发作又突然消失 疼痛始于右上腹部 放射至后背和右肩胛角 部份病人疼痛发作伴高烧和轻度黄疸 即复科三联征 查体可见右上腹部有压痛 有时可扪及到肿大充满结石的胆囊 声像图表现根据胆囊内结石的大小 胆汁贮存的多少 胆囊璧萎缩以及胆囊壁增厚情况 其声像图可分为三型 1 典型的胆囊结石1 在胆囊腔的无回声区内出现结石的强回声 一个或多个光团 光斑 可呈新月形 半圆形 桑椹状等 形态结构稳定 能在两个交叉的断层中得到证实 2 在结石强回声的后方伴有声影 其边缘清晰 内部无多重反射的回声 结石强回声后方的一条无回声暗带 图示 声影 超声束投射到反射体 由于反射体对超声的反射 吸收 折射 导致超声衰减 以致于位于反射体后面的介质缺少超声的现象 通常造成声影的骨骼 结石 钙化灶等 3 结石强回声一般可见随体位改变并沿重力方向移动 除非结石在颈部嵌顿或与胆囊粘膜有粘连 2 胆囊内充满结石1 胆囊因缺乏胆汁而不能显示无回声区 无论作何种扫查 仅在胆囊区内出现一条弧形光带 其后带有一条宽而清晰的声影 2 胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带 后方出现多个光团互相聚集在一起 其后方有一条宽声影 致使胆囊轮廓完全不显示 这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁的特征性图像 3 胆囊轮廓缩小 增厚的胆囊壁低回声带包绕结石的强回声团 其后方带有声影 简称为 囊壁 结石 声影三结合征 WES 3 泥沙样结石胆囊轮廓显示清楚 在胆囊后壁前可见层状的光点群 回声强弱不等 直径多小于 cm 这一层状小光点群可随体位而沿着胆囊后壁移动 层状回声较厚或颗粒光点粗大时可伴有声影 如果光点细小 沉积层较薄 仅表现为胆囊壁线粗糙 回声较强 但声影不明显 应变动体位 仔细观察有无沉积光点移动 坐位或立位使小结石积聚于胆囊底部 较易显示 结石声影 结石性胆囊炎 结石性胆囊炎伴胆汁淤积 胆囊 结石 声影 三合征Wall echo shadowcomplex WES 鉴别诊断1 胆囊内充满结石应与肝门附近的肠气回声鉴别 肠气回声形态不固定 其声影内有多重反射的回声 为 混浊声影 不如结石后方声影清晰 整齐 且声影随肠袢蠕动而移动 2 胆囊内非结石性强回声病变 如软组织肿瘤 凝血块 胆泥 陈旧性胆汁 粘稠的脓团等 这些均无声影 或无移动性 或移动较结石缓慢 一般鉴别不难 3 胆囊内伪回声伪像 改变体位 改变扫查方向 既可排除 产生原因 多次反射 声束旁瓣 部分体积效应 二 肝外胆管结石 StonesinIntrahaticBileduct 声像图 超声最容易显示的征象是胆管扩张 扩张的程度与结石大小 阻塞程度与病程长短有关 常合并肝内胆管扩张 管壁回声增强 增厚 胆总管中上段以上的结石常可显示扩张胆管内的强光团 结石的强光团与胆管壁之间有清楚的分界 强光团之后有声影 胆总管下端的结石显示困难 通过饮水后加压扫查 脂餐后扫查 采用胸膝卧位扫查等对提高胆总管下端结石显示可能有一定帮助 胆总管扩张 结石 多个融合 三 肝内胆管结石 StonesintheIntrahepaticBileduct 声像图 肝内出现强回声 呈圆形 斑点状 条索状或边界不规则的片状 强回声沿着与门脉伴行的左右肝管及其分支分布 常有声影 结石部肝内胆管呈囊状或多叉状平行管征 被堵塞的胆小管反复发炎 淤胆 相应部位肝实质回声粗大不均 甚至萎缩 常与肝外胆管结石并存而出现相应声像图改变 图示 左肝内胆管结石 四 胆囊息肉样病变 一 胆囊胆固醇性息肉1 病理 本病是由于胆固醇代谢的局部紊乱 使胆汁中胆固醇含量增高而沉积于胆囊粘膜表面突出的黄色小结节 称之为胆固醇沉着症 结节的分布有弥漫型和局部型两种 后者多见 呈息肉样改变 故又称之为胆固醇性息肉 2 声像图 1 胆囊的形态大小一般正常 2 胆囊壁可轻度增厚 3 形态多呈颗粒状或乳头状 多有长短不等的蒂 或基底较窄 不随体位改变而移动 下图示 4 内部回声呈高回声或中等回声 后方无声影 5 体积较小 有的仅为强回声点 最大直径多 1 0cm 6 一般为多发 以胆囊体部多见 7 炎性息肉声像图表现与胆固醇息肉基本相同 唯其内部回声稍低 且常合并有慢性胆囊炎 蒂较细的息肉可以从囊壁脱落并从胆囊排出 故术前一日复查是必要的 胆囊多发性息肉 3 鉴别诊断 胆囊后壁上的小结石有时声影不清楚 移动范围也很小 酷似息肉 嘱病人大范围变动体位 如采用俯卧位探查 可见小结石出现滚动征 多方位扫查有机会发现小结石声影 二 胆囊良性腺瘤1 病理 可发生在胆囊或胆道的任何部位 常为单个低而扁平 质地坚实 边缘清楚 瘤体直径0 5 4 0cm不等 可分为单纯性和乳头状 呈圆形或乳头状 偶见有蒂 胆囊腺瘤是一种真性肿瘤 有恶变倾向 尤其乳头状腺瘤被认为是癌前病变 2 声像图 腺瘤呈自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节 基底较宽 偶有蒂 好发于颈部和底部 可多发 平均体积较胆固醇息肉大 多数不超过1 5cm 无声影 无移动性 凡大于1 0cm基底部较宽 表面不光滑或呈分叶状的结节 要考虑恶变的可能 3 鉴别诊断 于胆囊结石 陈旧性粘稠胆汁鉴别 胆囊结石后方伴声影 可移动 陈旧性粘稠的胆汁可表现为强回声团 均沉积于后壁 有移动性特征 较大的腺瘤不易与早期胆囊癌鉴别 4 临床价值 超声显像对胆囊隆起性病变的检出 十分灵敏和准确 对胆囊腺瘤的诊断和胆囊良性 恶性肿瘤的鉴别均有重要的临床价值 并且极大地提高了胆囊Ca早期发现和诊断的水平 五 胆囊癌 CarcinomaofTheGallbadder 胆囊癌好发于50岁以上的女性 男女之比为1 4 胆囊癌占所有癌症的2 8 其发病与胆囊结石有关 一 病理 胆囊癌形态不一 可分为浸润型和乳头状型两种 大多数为浸润型硬型癌 早期局限在颈部或体部壁内 晚期囊壁广泛增厚 并浸润邻近组织 乳头状癌较少见 癌肿突入胆囊腔内 呈单发或多发 介于上述两种形态之间者亦不少见 无论哪一种类型胆囊癌到了晚期 胆囊被巨大癌肿所取代 胆囊消失 约80 以上的胆囊癌合并胆囊结石 大多数胆囊Ca为腺癌 扩散快且较广泛 可直接浸润到肝和十二指肠等组织 也可转移到胆囊管及肝门附近淋巴结 二 临床表现 多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史 晚期症状显著 右上腹部持续性隐痛 食欲不振 恶心呕吐 晚期出现黄疸并进行性加重 三 声像图表现 接下页 胆囊癌声像图表现 1 小结节型 为早期表现 病灶一般较小 约1 2 5cm 典型的呈乳头状中等回声团块自囊壁突向腔内 基底较宽 表面不平整 好发于胆囊颈部 合并多量结石可能漏诊 2 蕈伞型 为基底宽 边缘不整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔 弱回声或中等回声 常为多发 单发以乳头状为基本图像 肿块周围常可见胆泥形成的点状回声 3 厚壁型 胆囊壁呈不均于增厚 可以呈局限型或弥漫型 表面多不规则 往往以颈部 体部增厚显著 4 混合型 胆囊壁显示不规则增厚 并且伴有乳头状或蕈伞状突起物 突入胆囊腔 为蕈伞型和厚壁型的混合表现 此型较多见 5 实块型 胆囊暗区消失或基本消失 胆囊区呈以弱回声为主的不均质实性肿块 内可见带有声影的结石光团 此型多见于晚期的胆囊癌 肝脏或肝门部受浸润 胆囊Ca伴腹水 2 胆囊癌向邻近浸润或转移征象 1 胆囊癌常直接浸润肝脏 在邻近肝组织出现占位性病变 肝脏与胆囊界限不清 2 癌肿向肝门部胆管浸润 导致胆管阻塞 肝内胆管扩张 胆囊管阻塞时 胆囊肿大 积液 甚至继发感染 积脓 3 癌肿还可向胆囊颈部或胰头周围淋巴结转移并引起肿大 声像图表现为均质低回声区 四 鉴别诊断 1 慢性胆囊炎 壁增厚 多为均匀性增厚 内壁也较规则 其厚度亦不为厚壁型胆囊癌显著 2 胆囊内血凝块 陈旧性稠厚胆汁团 脓团 胆囊轮廓都比较规整 这些异物与胆囊壁均有其分界线 且当体位改变时观察多可见其移动 此外肝脏无癌浸润征象 常有急性或慢性胆囊炎病史 3 胆囊腺肌增殖症 囊壁内显示出小囊肿结构呈其特征 4 实块性胆囊癌需注意肝门部 胰头部肿瘤以及横结肠肿块相鉴别 仔细寻找正常胆囊图像 以及根据肿块内图像特征则不难鉴别 如非胆囊本身病变 则显示胆囊的受压移位 如系胰头肿瘤 则胰形态失常 肿块呈低回声区 并可见肝内外胆管扩张 胆囊肿大 结肠肿块则呈假肾征 五 临床价值 超声检查对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值 对胆囊良 恶性肿瘤的鉴别诊断有重要作用 胆道蛔虫病胆道蛔虫病是蛔虫钻入胆道引起急腹症 是肠蛔虫病的严重并发症 多发生于儿童和青壮年 一 病理 蛔虫经Oddi括约肌钻入胆道 刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛 蛔虫多在肝外胆管 但也可钻入肝内小胆管 很少钻入胆囊 胆道蛔虫引起的病理改变主要为化脓性胆管炎 胆管周围炎 肝实质性坏死 脓肿形成 并可有化脓性胆囊炎 胆道出血 败血症等 二 临床表现 主要表现为突然发生的剑突右下方阵发性 钻顶样 剧烈绞痛 向右肩放射 疼痛亦可突然缓解 恶心 呕吐 吐出物为胃内容物 胆汁 也可吐出蛔虫 可出现寒战 发热等胆道感染症状 如有胆道阻塞可出现黄疸 三 声像图表现 1 肝外胆管呈不同程度的扩张 胆总管常呈明显扩张 2 扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行的强回声带 前端圆钝 形态自然 边界清晰 光滑 光带间暗区是蛔虫的假体腔 其内可见间断的点线状强回声 图示 3 有多条蛔虫时 胆管内可见多条双线状平行强回声带 如几十条蛔虫绞成团 填塞胆管时可见到胆管有极度扩张 4 实时超声探测看到虫体在胆管内蠕动是有诊断意义的特异性表现 5 肝内胆道蛔虫 可见肝内胆道的明显扩张 及其中平行双线状强回声带 存活蛔虫可见蠕动 6 胆囊蛔虫病 在胆囊内呈现双线状强回声平行光带 多呈弧形或蜷曲状 如合并多发结石 陈旧胆汁或稠厚脓团时则易于漏诊 7 如蛔虫死亡后 虫体萎缩 裂解成段则显示欠佳 不易识别 诊断困难 四 鉴别诊断 蛔虫死后虫体萎缩 破碎时看不到平行光带 与胆道结石易混淆 但后者胆道扩张较重 范围广泛 并常引起黄疸等可以区别 五 临床价值 超声显像诊断胆道蛔虫病是简便 实用而有效的方法 其准确率高达95 以上 阻塞性黄疸黄疸是血中胆红素含量升高 组织被染成黄色 黄疸主要见于肝胆系统疾病 亦可见于其它引起胆红素代谢异常的疾病 根据黄疸发生机理可分为 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 和阻塞性黄疸 一 胆系肝外阻塞的超声表现 胆道系统显示扩张 是超声诊断肝外阻塞性黄疸的根据 一 肝内胆管扩张 正常左右肝胆管内径一般小于 mm 或小于伴行的门静脉的1 目前 二级以上肝内胆管一般不能显示 肝内胆管内径 mm者可提示肝胆管扩张 轻 中度肝胆管扩张的特征是 肝内胆管腔明显扩张 并与伴行的门脉支形成 平行管征 重度扩张时 往往相应的门脉支受压而显示不清 胆管极度扩张则呈 树杈状 或 放射状 丛状 向肝门部汇集 扩张的肝内胆管 其后方回声增强 管壁不规则 边缘似串珠样突起 管道多杈 可一直延伸到肝实质周边 恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生率较高 扩张的程度较重 如肿瘤位于高位肝门部时胆管扩张更为显著 二 肝外胆管扩张 胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为均匀性扩张 但下段较上段 肝外较肝内明显 正常人肝外胆管上段内径 mm 胆管内径为 mm为轻度扩张 大于 mm为显著扩张 胆管扩张 管径与门脉相似时 肝门部纵断面可出现 双筒猎枪征 Thesignofdoublebarrelledgun 3 实验证明 肝外胆管发生梗阻后 胆管扩张先于黄疸出现 胆管压力升高引起胆管扩张 压力进一步造成胆汁逆流时才出现黄疸 胆管肿瘤早期或胆管结石导致胆管不完全梗阻时可出现 无黄疸性胆管扩张 二 梗阻部位及梗阻病因诊断 一 梗阻部位的判断 超声检查梗阻性黄疸应注意观察下列指征 肝内胆管有无扩张 左右肝管有无扩张和连通 肝外胆管有无扩张 肝门部有无 平行管征 胆囊有无肿大