腹部检体

腹部检体中国医科大学第二临床学院内科郑长青 第一节腹部的体表标志及分区 一 体表标志肋弓下缘腹上角 胸骨下角 脐部髂前上棘腹直肌上缘腹中线 腹白线 腹股沟韧带肋脊角 二 腹部分区 一 四区分法 二 九区分法 三 七区分法 一 四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交 四区分法1 右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲2 右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管 3 左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺4 左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管 二 九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区 1 左上腹部 左季肋部 脾胃结肠脾曲胰尾左肾左肾上腺2 左侧腹部 左腰部 降结肠空肠或回肠左肾3 左下腹部 左髂部 乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索 4 右上腹部 右季肋部 肝右叶胆囊结肠肝曲右肾右肾上腺5 右侧腹部 右腰部 升结肠空肠右肾6 右下腹部 右髂部 盲肠阑尾回肠下端淋巴结女性右侧卵巢及输尿管男性右侧精索 7 上腹部胃肝左叶十二指肠胰头和胰体横结肠腹主动脉大网膜8 中腹部 脐部 十二指肠下部空肠及回肠下垂的胃横结肠腹主动脉肠系膜大网膜9 下腹部回肠乙状结肠输尿管胀大的膀胱或增大的子宫 三 七区分法在九区法的基础上将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下两区 1 左上腹部脾胃左肾左肾上腺胰尾结肠脾曲降结肠2 左下腹部降结肠乙状结肠左输尿管输卵管卵巢精索3 上腹部胃肝左叶十二指肠胰头和胰体横结肠腹主动脉4 脐部十二指肠下部空肠和回肠胃横结肠腹主动脉大网膜 5 下腹部回肠乙状结肠直肠输尿管胀大的膀胱增大的子宫6右上腹部肝右叶胆囊右肾右肾上腺结肠肝曲7 右下腹部回盲部阑尾右输尿管右侧卵巢及精索 第二节视诊 腹部视诊时 被检查者应采取仰卧位 暴露全腹 光线易充足柔和 医生站立于患者右侧 按一定顺序自上而下全面观察 有时为了查出细小隆起或蠕动波 诊视者的眼睛需降低至腹平面 自侧面呈切线方向观察 腹部视诊的主要内容包括一 腹部外形二 呼吸运动三 腹壁静脉四 胃肠型及蠕动波五 腹壁的皮疹 疝 腹纹 一 腹部外形正常人腹型腹部平坦健康正力型腹部饱满肥胖 小儿 餐后腹部低平消瘦者异常腹型膨隆或凹陷 一 腹部膨隆 abdominalbulge 生理情况肥胖 妊娠 病理情况腹水 巨大肿瘤 1 全腹膨隆弥漫性全腹膨隆腹部呈球形或扁圆形 1 腹腔积液腹水 ascites 大量积液 蛙腹 frogbelly 肝硬化门脉高压 心力衰竭 缩窄性心包炎 腹膜转移癌 肝癌 卵巢癌 肾病综合征 胰源性腹水 结核性腹膜炎 2 腹内积气大量积气 腹部呈球形胃肠道内积气 肠梗阻或肠麻痹腹腔内积气 气腹 pneumoperitoneum 胃肠穿孔治疗性人工气腹 3 腹内巨大包块足月妊娠巨大卵巢囊肿畸胎瘤腹围测量 皮尺经脐绕腹一周 2 局部膨隆局限性膨隆多见于 脏器肿大 腹内肿瘤 炎性包块 腹壁肿物 疝上腹部 肝左叶肿大 胃癌 胰腺肿瘤右上腹 肝肿大 胆囊肿大 结肠肿瘤左上腹 脾肿大 结肠脾曲肿瘤腰部膨隆 多囊肾 肾积水 肾上腺瘤 脐部膨隆 脐疝 腹部炎症性包块下腹部 增大子宫 妊娠 肌瘤 膀胱右下腹 阑尾周围脓肿左下腹 降结肠及乙状结肠肿瘤 粪块 有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块 如皮下脂肪瘤 结核性脓肿 而非腹内原因鉴别方法 嘱患者从枕头上抬起头 使腹壁肌肉紧张 如肿块更加明显 说明是在腹壁上 反之在腹腔内 被收缩变硬的腹肌所掩盖 局部膨隆近圆形者多为囊肿 肿瘤炎性包块呈长形者多为肠管病变如肠梗阻 肠套叠 巨结肠症膨隆有波动可能是动脉瘤 亦可能是动脉瘤上面的脏器或肿块传导波动 膨隆随体位变动明显移位可能为游走的脏器 肾脾 带蒂肿物 卵巢囊肿 肠系膜上的肿块 二 腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面 称腹部凹陷 abdominalretraction 凹陷亦分全腹和局部 1 全腹凹陷 见于消瘦和脱水者 舟状腹 scaphoidabdomen 见于恶病质 如消耗性疾病晚期结核病 恶性肿瘤 神经性厌食 腺垂体功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者 2 局部凹陷较少见 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致 加大腹压时凹陷更明显 白线疝 腹直肌分裂 切口疝于卧位时可见凹陷 立位或加大腹压时 局部反而膨出 二 呼吸运动腹式呼吸男性及儿童胸式呼吸成年女性腹式呼吸减弱 腹膜炎症 腹水 急性腹痛 腹腔内巨大肿物 妊娠腹式呼吸消失 见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎 膈肌麻痹 腹式呼吸增强 癔症性呼吸或胸腔积液 三 腹壁静脉腹壁静脉曲张 见于肝硬化门静脉高压上下腔静脉回流受阻水母头 caputmedusae 腹壁静脉血流方向检查方法 指压法 四 胃肠型蠕动波胃型肠型蠕动波 正蠕动波逆蠕动波肠蠕动波小肠梗阻远端结肠梗阻 五 腹壁其他情况1 皮疹充血性或出血性 麻疹 猩红热 斑疹伤寒 药物过敏紫癜荨麻疹2 色素Grey Turner征Cullen征3 腹纹白纹紫纹4 瘢痕外伤 手术 皮肤感染 5 疝腹内疝腹外疝脐疝白线疝切口疝股疝腹股沟疝6 脐部分泌物7 腹部体毛阴毛分布男性三角形女性倒三角形腹部体毛增多减少8 上腹部波动右心室增大腹主动脉波动 第三节触诊基本检查法 一 浅部触诊法 lightpalpation 二 深部触诊法 deeppalpation 1 深部滑行 deepslippingpalpation 2 双手触诊法 bimanualpalpation 3 深压触诊法 deeppresspalpation 4 冲击触诊法 ballottement 浅部触诊法深部触诊法腹壁紧张度腹腔内脏器抵抗感检查压痛表浅压痛反跳痛包块波动腹腔内肿物腹壁上肿物 浅部触诊 自左下腹开始按逆时针方向检查腹部触诊 浅部触诊法 浅部触诊法 深部触诊法 深部触诊法 一 腹壁紧张度增加 全腹壁紧张肠胀气气腹大量腹水急性弥漫性腹膜炎 板状腹揉面感 doughkneadingsensation 局部腹壁紧张局部脏器炎症所致 脏器部位 减低 全腹紧张度减低慢性消耗性疾病大量放腹水经产妇老年体弱脊髓损伤重症肌无力局部紧张度减低局部腹肌瘫痪腹壁疝 二压痛反跳痛 三脏器触诊 一 肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地 表面 边缘及波动等 触诊时被检查者仰卧位 两膝关节屈曲 腹壁放松 做深呼吸运动 以使肝脏上下移动 检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊 肝脏触诊方法 1 单手触诊法2 双手触诊法3 钩指触诊法 肝脏触诊方法 1 单手触诊法 肝脏触诊方法 1 单手触诊法 肝脏触诊方法 2 双手触诊法 肝脏触诊方法 2 双手触诊法 肝脏触诊方法 3 钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄弱者 触诊时 检查者面向被检查者足部 将右手掌搭在其右前胸下部 右手第2 5指弯成钩状 嘱被检查者做深呼吸动作 检查者随吸气而进一步屈曲指关节 触诊肝脏时注意事项 1 用示指前外侧指腹接触肝脏2 在腹直肌外缘外侧向上触诊3 触诊肝脏密切配合呼吸动作4 在髂前上棘连线处开始触诊 5 遇大量腹水患者 可用浮沉触诊法6 易误诊为肝下缘的其他腹腔内脏器 横结肠 腹直肌腱划 右肾下极 触诊肝脏时注意描述下列内容1 大小肋弓下 1cm剑突下 3cm肋下触到肝脏时注意肝下移如肺气肿 肝肿大可分为弥漫性及局限性 局限性肝肿大见于肝脓肿肝肿瘤肝囊肿肝脏缩小见于急慢性肝坏死晚期肝硬化 弥漫性见于肝炎 肝瘀血 脂肪肝 早期肝硬化Budd Chiari综合征白血病 血吸虫病等 2 质地分三级质软如触口唇 急性肝炎 质韧如触鼻尖 慢性肝炎 质硬如触前额 肝硬化 肝癌 3 表面和边缘正常表面和边缘异常表面和边缘 4 压痛正常肝脏无压痛弥漫性压痛局限性压痛5 搏动传导性搏动扩张性搏动6 肝区摩擦音肝周围炎7 肝震颤肝包虫病 肝 颈静脉回流征 二 脾脏触诊1 仰卧位双手触诊法 脾脏触诊2 右侧卧位双手触诊法 第 线 甲乙线 第 线 甲丙线 第 线 丁戊线 脾肿大分为轻 中 高三度深吸气时 脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大 超过2cm至脐水平线以上 为中度肿大 超过脐水平线或正中线为高度肿大 即巨脾 在左肋缘下还可能触到其他包块 需与脾脏鉴别 1 增大的左肾2 肿大的肝左叶3 胰腺尾部囊肿4 结肠脾曲肿触到脾脏后要注意大小 质地 表面情况 压痛及摩擦感等引起脾肿大的原因 三 胆囊触诊Murphy 急性胆囊炎Courvoisier 胰头癌压迫胆总管 四 肾脏触诊双手触诊法触诊右肾 肾脏触诊双手触诊法触诊左肾 肋脊点压痛点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点 肋腰点压痛点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点 五 膀胱触诊 六 胰腺触诊 四 腹部包块触诊除肝 脾 胆囊 肾 膀胱 胰腺脏器外 腹部还可能触及一些包块 包括肿大或异位的脏器 炎症性包块 囊肿 肿大淋巴结 恶性肿瘤 胃内结石 肠内粪块等 应注意鉴别 一 正常腹部可触到的包块1 腹直肌及腱划2 腰椎锥体及骶骨岬3 乙状结肠粪块4 横结肠5 盲肠 二 异常包块1 位置2 大小3 形态4 质地5 压痛6 波动7 移动度 五 液波震颤液波震颤 fluidthrill 或称波动感 fluctuation 检查时患者平卧 医师一手掌面贴于患者一侧腹壁 另一手四指并拢屈曲 用指端叩击对侧腹壁 如有大量液体存在 则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉 即波动感 六 振水音胃内有多量液体存留时可出现振水音 succussionsplash 检查时患者仰卧位 医生一耳凑近上腹部 或用听诊器听上腹部 同时以冲击触诊法振动胃部 即可听到液体撞击声音 空腹或6 8小时以上仍有此音 提示幽门梗阻 第四节腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛 腹腔内有无积气 积液和包块等 直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部 但一般多采用间接叩诊法 一 腹部叩诊音正常情况下 腹部叩诊大部分区域均为鼓音 只有肝 脾所在部位 增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音 二 肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时 沿右锁骨中线 右腋中线和右肩胛线 由肺部向下叩向腹部 当由清音转为浊音时 即为肝上界 右称肝相对浊音界 再向下叩1 2肋间 则浊音变为实音 称肝绝对浊音界 肺下界 肝下界叩诊 正常肝脏叩诊大小右锁骨中线上上界在第5肋间 下界位于右季肋下缘 二者之间的距离为肝上下径 约9 11cm 在右腋中线上肝上界为第7肋间 下界相当于第10肋骨水平 在右肩胛线上其上界为第10肋间 肝浊音界扩大肝癌 肝脓肿 肝炎 肝淤血 多囊肝等 肝浊音界缩小急性肝坏死 肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失代之鼓音胃肠穿孔等 肝区叩击痛肝炎 肝脓肿 胆囊叩击痛胆囊炎 三 胃泡鼓音区胃泡鼓音区 traube区 位于左前胸下部 呈半圆形为胃底穹窿含气而形成 上界为横膈及肺下缘 下界为肋弓 左界为脾 右界为肝左缘 大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响 traube区大小变化 四 脾叩诊脾浊音区叩诊采用轻扣法 在左腋中线上进行 正常人在左腋中线第9 11肋间可叩到脾浊音区 其长度约为4 7cm前方不超过腋前线 脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大 脾浊音区缩小见于左侧气胸 胃扩张等 五 移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时 因重力关系 液体多潴积于腹腔内的低处 在此扣诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法 当腹腔内游离腹水在1000ml以上时 即可查出移动性浊音 易误诊为腹水原因鉴别 1 肠梗阻及特点2 巨大卵巢囊肿 鉴别要点 1 卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部 鼓音区在腹部两侧 2 卵巢囊肿浊音区不呈移动性 3 尺压试验 rulerpressingtest 可予鉴别 六 肋脊角叩诊用于检查肾脏病变 检查时 患者采取坐位或侧卧位 医师用手掌平放在其肋脊角处 肾区 右手握拳叩击左手背 正常时肋脊角处无叩痛 当有肾炎 肾盂肾炎 肾结石 肾结核及肾周围炎时 肾区有不同程度的叩击痛 七 膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行 膀胱空虚时 因耻骨上方有肠管存在 叩诊呈鼓音 叩不出膀胱的轮廓 当膀胱内有尿液充盈时 耻骨上方叩诊呈圆形浊音区 第五节听诊腹部听诊时 应将听诊器体件置于腹壁上 全面地听诊各区 如上腹部 脐部 右下腹部及肝 脾各区 听诊内容主要有 肠鸣音 血管杂音 摩擦音和搔弹音等 妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音 一 肠鸣音肠蠕动时 肠管内气体和液体随之流动 产生一种断断续续的声音 气过水声 称为肠鸣音 gurglingsound 正常肠鸣音每分钟4 5次 肠鸣音活跃肠鸣音达每分钟10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进肠鸣音响亮 亢进 见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱肠鸣音次数减少或3 5分钟一次如低血钾