镇痛、镇静在NICU中应用PPT课件.ppt

镇痛 镇静治疗在NSICU中的应用 第三军医大学西南医院重症医学科张永辉 12 20 2019 1 ICU患者需要镇痛 镇静吗 应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应 应激本是一切生命为了生存和发展所需的 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分 应激性溃疡 应激性高血压 应激性高血糖 ICU患者处在强烈的应激环境中 镇痛 镇静基本目的 在无痛的基础上驱除焦虑产生催眠和遗忘降低代谢和氧需氧耗 所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛 镇静治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 只要是有必要 患者必须接受镇痛 镇静 2012版PDA镇静指南 不合理镇痛 镇静危害大 镇静不足 焦虑 躁动 增加耗氧量意外翻动 拔管 工作量增加中心静脉压升高创伤后应激综合征人机对抗通气 血流不匹配 镇静过度 抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍 镇痛为先的策略监控和维持合适的血药浓度和镇静水平 尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响镇静的评估与镇静 滴定性镇静 酌情每日唤醒镇静的及时撤离 镇痛 镇静的管理 镇痛为先的策略 国内外的ICU镇痛与镇静管理指南均明确指出 给予ICU患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静方案中的第一步 即基于镇痛的镇静 安友仲 镇静与镇痛 ICU中重症病人的基本治疗 2008北京协和急诊医学国际高峰论坛 2008 77 82 单纯镇静治疗 以镇痛为基础的镇静 VS 1 SolteszSetal BrJAnaesth2001 86 763 8 4 ParkG MinervaAnestesiol2002 68 505 12 2 ParkG CurrAnaesthCritCare2002 13 313 20 5 BreenDetal CritCare2004 8 R21 30 3 EvansTNetal Anaesthesia1997 52 800 1 6 LaneMetal CareCritIII2002 18 140 3 ICU中镇痛治疗的必要性 对于接受机械通气的患者 中重度疼痛的发生率 操作过程中为56 静息状态下为33 NSICU患者的镇痛 镇静 CASE女性39岁 颅脑外伤后 这个患者安静吗 镇痛后 镇痛 镇静治疗是颅脑损伤的重要组成 镇痛 镇静治疗在神经科的目的 控制疼痛及躁动 轻中度脑损伤 GCS9 15分 缓解疼痛及躁动 降低应激反应减少并发症提高人工气道及机械通气耐受性 利于医疗护理操作神经功能保护 重度脑损伤 GCS 8分 降低脑代谢 控制颅内压辅助低温治疗及控制癫痫 神经专科对镇痛 镇静治疗持谨慎态度 担心意识评估 不能及时发现脑损害病情变化传统上 只在下列情况时考虑镇痛 镇静躁动给患者带来危险躁动影响治疗 诊断 护理操作的实施 躁动的临床原因 疼痛全身低灌注表现颅内压升高表现 出血 水肿等麻醉药的残余作用其它 对于神经科患者镇痛 镇静 重点是评估 无评估就无镇痛 镇静 患者对疼痛的自我描述被认为是 金标准 临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛 B Apatient sself reportofpainisconsideredthe goldstandard andcliniciansshouldalwaysattempttohaveapatientratehisorherownpainfirst B ICU疼痛评估PainAssessmentinICUPatients 如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估 疼痛级别评估法 数字评分法 Numericalratingscale NRS 描述性疼痛的程度分级法 Verbalratingscale VRS 面部表情疼痛量表疼痛行为列表 BehavioralPainScale BPS 重症监护疼痛观察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 数字评分法 Numericalratingscale NRS 数字分级法用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为剧痛 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 程度分级标准为 0 无痛 1 3 轻度疼痛 4 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛 疼痛行为列表 BehavioralPainScale BPS 一 看 二 摸 三 感觉 重症监护疼痛观察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT CPOT评分 2019 12 20 29 镇静评估 1 Ramsay评分2 Richmond镇静躁动评分 RASS 3 Riker镇静 躁动评分 SAS 4 客观镇静评分系统 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效 最可靠的是RASS和SAS B 2012IPAD指南 AfterRamsayetal BrMedJ22 656 1974 缺点 2 5分之间难以准确区分 常规镇静目标 Ramsay评分 可能对医护构成伤害 可能对患者构成伤害 护士搞不定 护士能搞定 不愿看你 无对视 含情脉脉 对视10s 清醒安静 看不上你 无法对视10s 听不见你的声音 死心了 无任何反应 Richmond镇静躁动评分 RASS Riker镇静 躁动评分 SAS 客观镇静评分系统 脑电双频指数 BIS 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性功能性磁共振 BIS与Ramsay评分有良好 一定 的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合范围0 完全无脑电活动 100 清醒状态 65 85 患者处睡眠状态40 65 处于全麻状态 40 大脑皮层处于抑制状态 脑电双频指数检测 BIS AlkireMike QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers Anesthesiology1998 89 2 323 333 如何镇痛 镇静治疗 镇痛治疗是镇静治疗的基础 指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药 1C WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirst linedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients 1C 指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛 1C WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirst linedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients 1C 疼痛的治疗TreatmentofPaininICUPatients 镇痛级别药物镇痛强度 非常强舒芬太尼1000瑞芬太尼130芬太尼100阿芬太尼40 50氢吗啡酮8 10布托啡诺4 6中等美沙酮1 5吗啡1纳布啡0 5 0 8喷他佐辛0 3弱可待因0 2杜冷丁0 1非常弱烯丙左啡喃0 07 0 1曲马多0 05 0 07 阿片类药物是ICU最常应用的镇痛药物 药物效能最低有效血浆浓度 ng ml 吗啡120芬太尼1000 2舒芬太尼10000 02瑞芬太尼1340 2 阿片类药物镇痛作用比较 瑞芬太尼 芬太尼类药物持续输注作用比较 常见镇痛 镇静药单次注射后起效时间比较 注 T1 2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间 即瑞芬太尼的血脑平衡时间 快速起效 药代动力学 非特异性酯酶代谢 N C O H3C N C O O CH3 C O O CH3 N C H3C O N C O O CH3 C O OH C O H3C N C O O CH3 GI 94219 5 95 N 瑞芬太尼 Anesthesiology 1991 74 53 63 瑞芬太尼酸 49 舒芬太尼呼吸抑制轻 BaileyP L etal DifferencesinmagnitudeanddurationofopioidinducedrespiratorydepressionandanalgesiawithFentanylandsufentanil AnesthAnalg 1990 70 pp 8 15 安全用于肝肾功能受损患者 瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异 1 HokeJFetal Anesthesiol1997 87 533 41 2 DershwitzMetal Anesthesiology1996 84 812 20 严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加 因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度 ICU特殊人群首选 潘瑞玲 瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展 中国误诊学杂志 2011 11 4 镇静药物的选择 理想的镇静药物 适度镇静无呼吸抑制 循环影响小兼有镇痛和抗焦虑作用能唤醒