肝转移癌

结肠癌肝转移病例讨论 现病史 患者单某 女 64岁 2013年12月因 乙状结肠肿物 在外院行结肠癌根治术 病理结果示 乙状结肠 中分化腺癌 分期 pT3N1aM0 IIIB期 术后行FOLFOX方案辅助化疗 2015年06月行PET CT发现肝转移癌 2015年6月至11月在我院行微波消融术4次及粒子植入术 2015年11月CT提示仍有肿瘤残存 手术 2013年12月 辅助化疗 2014年06月 辅助化疗 2014年11月 2015年01月 PET CT示 S5 6肝转移 2015年06月 FOLFOX 生物治疗 DFS19个月 分期为rT0N0M1 IV期 介入治疗 2015年11月 一线化疗 2015年12月 A FOLFIRI 现病史 2015年12月在上海行KRAS基因检测 提示KRAS野生型2015年12月开始在我科行A FOLFIRI方案化疗 2016年02月复查MRI评价疗效SD 2015年06月PET CT示 2015年11月介入治疗后CT示 2015 11 16复查CT 1 肝右后叶病灶介入术后改变 肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿 增强后动脉期边缘仍可见轻度强化 建议随访观察除外活瘤残留 2 胆囊炎 3 双肺下叶少许条片渗出 2016年02月一线化疗5周期后MRI示 评估疗效SD 2016 02 23复查MRI 1 肝右后叶异常信号影 结合病史 符合转移瘤治疗后改变 边缘见环形强化 周围见少许胆管扩张 请结合临床并随访 2 腹腔局限性少量积液 胆囊炎 病例讨论 问题一 结肠癌肝转移治疗方案的选择 局部治疗 全身治疗 metastaticdisease 转移性疾病 广泛性mCRC oligometastaticdisease OMD 寡转移性疾病 局限性mCRC 什么是oligometastaticdisease OMD 寡转移 其含义是指肿瘤转移过程中的一种中间状态 它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段 寡转移强调局限性肿瘤负荷 转移灶或远处转移脏器数目可为多个 并非仅局限于孤立性远处转移 HellmanS WeichselnaumRR Oligometastases JClinOncol 1995 13 8WeichselnaumRR HellmanS Oligometastasesrevisited NatRevClinOncol 2011 8 378 382 oligometastaticdisease OMD 治疗目标 缩小肿瘤 争取转化 2015版指南明确提出要从 手术技术标准 和 肿瘤学预后因素 两个维度进行考量 手术技术分为 容易切除 和 困难切除 两个标准 肿瘤学预后则分为 极好 好 和 差 三个标准 治疗目标 达到无瘤状态或治愈 局部治疗的方法 局部治疗是OMD治疗策略中的重要组成部分 能显著延长患者生存 甚至带来治愈机会 局部治疗方法中手术切除是最主要的 对于所有的OMD患者 除手术以外 均应考虑积极局部治疗 可以和手术联合使用 如因伴发病 估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的OMD患者 更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗 其他局部治疗手段 病例讨论 手术切除 现行的CLM可切除标准 1 原发灶能够或者已经根治性切除 2 所有的肝脏转移灶均R0切除后 尚能保留足够的残余肝 30 的正常肝脏 或者 50 的硬化肝脏 3 没有不可切除的肝外转移灶 包括消融技术 肝动脉灌注化疗 放射治疗等 metastaticdisease 以疾病控制 diseasecontrol 为治疗目标的患者 1 一线治疗 化疗 A或化疗 C RAS野生型 2 每2 3月评估疗效 如有效 继续治疗 3 2次肿瘤评估为疾病控制 考虑维持治疗 以细胞减灭 cytoreduction 为治疗目标的患者 1 潜在可切除 两药化疗 C RAS野生型 优先三药 或两药 化疗 A RAS突变型 2 2 3月评估 若肿瘤退缩 应行根治性手术和 或消融治疗3 如第1次评估无反应 换化疗方案 以争取手术切除的机会4 如PD 换二线治疗 病例讨论 问题二 结肠癌肝转移靶向药物的选择 贝伐珠单抗 西妥昔单抗 1 推荐治疗前检测Ras基因 EGFR不推荐作为常规检查项目 2 能耐受联合化疗的 推荐 FOLFOX FOLFIRI C Ras野生型 FOLFOX FOLFIRI CapeOx A 3 三线以上化疗的患者可试用靶向药物或参加临床试验 若一 二线没有用靶向药物的患者可用伊立替康联合靶向药物 4 不能耐受联合化疗的 推荐5 FU LV 靶向药物 或5 FU持续灌注或卡培他滨 不适合5 FU LV的患者可用雷替曲塞单药 复发或转移性结直肠癌化疗 谢谢 conclusion 1 应用化疗 西妥昔单抗方案和化疗 贝伐单抗方案的KRAS野生型 第2外显子12 13密码子 转移性结直肠癌患者的总生存期相似 二者均可以用于一线治