高血压合并出血

门脉高压症合并食管胃静脉曲张破裂出血的治疗现状 序 EGVB是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症 肝硬化病人中有50 出现食管胃底静脉曲张 有EGV的病人中约有50 60 并发大出血 出血的突出特点 量较大 来势猛 病情险 病死率高达40 以上 如不及时治疗可因急性出血性休克而导致严重后果 对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一 意义十分重要 食管胃静脉曲张破裂出血 Esophagealgastricvaricealbleeding EGVB 门静脉高压症压力过高时 导致食管和 或胃底V曲张破裂的出血 EGVB的定义 门脉阻力 和 或PHT门脉血流量 肝内血流阻力 PHT始动因素门脉血流量 PHT重要因素内脏血流量 PHT维持因素 内脏血管扩张 心输出量 血容量 门脉高压症形成的基础 破裂学说 静脉壁张力 直径 压力曲张静脉直径曲张静脉内压力糜烂学说 尚未被组织学证实溃疡形成酸反流 EGVB的发生机制 来势凶猛 出血量大 病情危重 死亡率高 EGVB的特点 呕血 黑便 便血和周围循环衰竭 是目前最常见 最危急 死亡率最高 且是需紧急抢救的内科急症之一 EGVB的特征 肝硬化患者约50 有EGV EV发生与肝病程度相关 ChildA级患者40 发生 childC级患者高达85 无V曲张LC者每年有8 出现静脉曲张 轻度曲张者每年有8 发展为重度曲张 V曲张出血的发生率每年约为5 15 2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南 静脉曲张的自然病程 酒精性肝硬化EGV 50 EGV 70 80 肝炎后肝硬化EGV 30 2Y 6Y 7 8Y V曲张程度 最重要 肝硬化分级 ChildB C 内镜下表现 有红色征 预测出血的重要因素 门脉压力 HVPG 1 6kPa或 12mmHg 内镜见重度EGV血容量 临床见严重腹水 浮肿 曲张静脉张力 曲张静脉内压 食管腔内压 x 血管半径 管壁厚度 内镜见红色征肝功能差 ChildC 持续饮酒 EGVB的征兆 自然止血率 可达40 6周死亡率 虽治疗技术进步 但仍有20 初次出血死亡率40 60 幸存者再次出血再次出血死亡率 30 50 2W 6M EGVB的预后 HVPG 出血后24内测定 20mmHg者 早期再发出血 住院1周内 较高 83 止血失败的风险较高 29 1年死亡率远高于较低者 64 vs20 未治患者约60 发生迟发再出血 大多发生在标志出血后的1 2年内 EGVB后一年生存率仅为32 80 AlaS NEnglMed 2001 HVPG对预后的影响 临床表现 罹患门静脉高压症患者出现 呕血或 和黑便 便血 伴周围循环衰竭征象 除外PHG HU 口鼻咽部或呼吸道病变出血 除外服用某些药物及食物等 EGVB的诊断依据 内镜检查 见有食管或胃曲张静脉出血 或见粗大曲张静脉和胃内血液且无它因可识别的出血 治疗现状 EGV的治疗原则 急性出血的治疗预防初次出血 一级预防预防再出血 二级预防 重复套扎 硬化疗法 TIPS 急性上消化道出血的治疗指南 上消化道出血的患者疑为食道静脉曲张出血 静脉给予思他宁 急症内镜检查 非曲张静脉出血 食管胃静脉曲张出血 内镜下套扎 硬化疗法 止血效果不肯定 继续使用思他宁2 5天 停思他宁 如有再出血高危因素存在可继续使用 再出血 止血成功 停思他宁 CanadianJournalofGastroenterology1997 vol 11 339 343 加拿大 静脉曲张出血 思他宁或特利IV 急诊内镜治疗 继续思他宁或特利IV1 2天 观察 制定预防方案 早期复发 再急诊内镜治疗 反复或不能控制出血 气囊压迫 考虑TIPS 急性静脉曲张出血治疗指南 Ala IS NEnglJMed2001 美国 食管胃静脉曲张出血诊治流程图 拟诊EGVB 补充血容量降低门脉压 内镜治疗或气囊填塞 放射介入或急诊手术 无效 无效 有效 有效 预防性内镜治疗择其外科手术 中华内科杂志2006年6月第45卷第6期 食管胃静脉曲张出血的诊治建议 草案 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 2008 杭州 JInternMedConceptsPract2009 Vol 4 No 2 急性EGVB的治疗 原则 多学科协作 按危重症监护与处理补充血容量控制急性出血预防并发症 控制EGVB的方法 基础治疗 补充血容量等 药物治疗 血管活性药物等 内镜治疗 EVS EVL TH 气囊填塞放射介入 TIPS等外科手术 脾切 断流 分流 补充血容量 中心静脉置管 CVP监测积极输液输血 进行液体复苏短时间内输入大量液体有诱发再出血和腹水的危险 高龄 心肺肾疾患者 防止输液过多引起急性肺水肿 输血指征 SBP30mmHg HGB 50 70g L HCT120bpm 不宜将Hb升至90 100g L以上 以免诱发再出血 血小板 50 109 L者 可输注血小板 PT延长者应补充凝血酶原复合物 仍然为目前最常用的有效治疗方法 药物治疗 药物治疗 药物治疗优点 即刻开始治疗 可降低门脉压力 不同于内镜治疗 有利于内镜检查及治疗 对EV GV 门脉高压性胃病均有效 快速降低门脉压力 减少内脏血流量 药物治疗的关键 主要药物 血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物其他药物抑酸药物 止血药物 巴曲酶 凝血酶 凝血因子 维生素K等 目前公认降低门脉压力的药物 血管加压素 血管加压素及其类似物 内脏血管收缩 肠系膜 脾子宫等血流减少 减少门静脉血流降低门静脉压 作用机制 血管加压素 0 4U kg静注 后以0 2 0 4U min静滴三甘氨酰赖氨酸加压素 2mg静注 后每4小时静注1mg 持续24 36小时或出血控制 国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素 推荐联合硝酸甘油 10 50 g min静滴 用药方法 止血率60 80 不降低再出血率和病死率 疗效 明显的增加外周阻力 减少心排出量和冠脉血流量等 硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用 减少其心血管副作用 提高止血有效率和耐受性 对存活率无影响 副作用 生长抑素 Somatostatin 是一种环状的十四肽 由于肽链短 结构简单 容易用化学方法合成 奥曲肽 Octreotide 是含有八个氨基酸的环状多肽 其前段的4个氨基酸与自然的生长抑素14肽前端结构相似 故有生长抑素类似物之称 生长抑素及其类似物 HEPATOLOGY Vol 35 No 62002 生长抑素SST SSTR 2 SSTR 2 SSTR 1 抑制胰高血糖素 增加血管收缩蛋白激酶 C 内脏血管收缩 减少门脉及其支流的血流量 减少肝脏抵抗 降低门脉压力 钝化内皮因子 1 降低肝脏星状细胞活性 抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 作用机理 生长抑素 如思他宁 250ug静推后 以250ug h静脉维持3 5d 如仍有出血 可增加剂量至500ug h维持 奥曲肽 如善宁 50ug先静脉推注 后以25 50ug h静脉维持 持续应用3 5d 推荐用药方法 早期冲击即是在治疗早期以思他宁250 g缓慢推注 又称弹丸冲击 bolusinjection 原理在于冲击剂量的生长抑素能显著降低门静脉压和曲张静脉压 其作用优于持续静脉点滴的效果 时机 分别于治疗开始时 及治疗1h 2h时予以冲击 后两次也可于胃镜治疗前及发生活动性出血时静脉推注 方法 可从3mg 500ml中抽取40ML静推 如用微泵3mg 50ml中可抽取4ml静推 或调节微泵速度达成 关于早期多次冲击 等于或优于血管加压素 等于或优于内镜下EIS等 与EIS EVL联合应用 效果优于单一方法 副作用比血管加压素少 控制出血疗效 八肽的 脱逸现象 escapephenomenon 用药7天 由于受体的迟钝其抑制胰液及胃酸分泌的作用减弱 附 思他宁与奥曲肽临床作用差别 不良反应 作用机制 收缩内脏小动脉引起门脉血管减少门脉压力下降 改善胃肠黏膜微循环治疗PHG及其出血 受体阻滞剂 Triger推荐初始剂量10 20mg 每天2次 24h后每天可递增50 100 一般需达240 320mg d 可获得控制出血 改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的效果 急症出血时一般不予使用 心得安的用法 H2受体拮抗剂西咪替丁法莫替丁质子泵抑制剂奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥洛克 埃索美拉唑镁 抑酸剂 蛇毒血凝酶 维生素K 止血芳酸 安络血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 凝血酶 止血药物 蛇毒血凝酶 本药具有类凝血酶样作用 能促进血管破损部位的血小板聚集 并释放一系列凝血因子及血小板因子3 PF3 使纤维蛋白原降解生成纤维蛋白 单体 进而交联聚合成难溶性纤维蛋白 促使出血部位的血栓形成和止血 维生素K 参与肝脏内凝血因子 的合成 止血芳酸 增加血小板生成 增强其聚集和粘附力 促使凝血活性物质释放 增强毛细血管抵抗力 缩短凝血时间 并加速血块收缩 安络血 增强毛细血管对损伤的抵抗力 稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖 降低毛细血管的通透性 增强受损毛细血管端的回缩作用 使血块不易从管壁脱落 从而缩短止血时间 但不影响凝血过程 凝血酶原复合物 本品含有维生素K依赖的在肝脏合成的四种凝血因子 维生素K缺乏和严重肝脏疾患均可造成这四个因子的缺乏 而上述任何一个因子的缺乏都可导致凝血障碍 输注本品能提高血液中凝血因子 的浓度 纤维蛋白原 在凝血过程中 纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白 在纤维蛋白稳定因子 FXIII 作用下 形成坚实纤维蛋白 发挥有效的止血作用 凝血酶 凝血酶能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白 局部应用后作用于病灶表面的血液很快形成稳定的凝血块 用于控制毛细血管 静脉出血 或作为皮肤 组织移植物的黏合 固定剂 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿 预防性使用抗菌药物有助于止血 并可减少早期再出血及预防感染 荟萃分析表明 抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物 可使用喹诺酮类抗菌药物 对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素 B 抗菌药物 内镜治疗 内镜下曲张静脉套扎治疗 endoscopicvaricealligation EVL 内镜下曲张静脉硬化治疗 endoscopicinjectionsclerotherapy EIS 控制活动性出血和预防再出血的主要措施 二者间疗效差异尚待临床验证 硬化治疗 硬化治疗 近年来 内镜静脉曲张套扎术 endoscopicvaricealligation EVL 和内镜静脉曲张硬化术 endoscopicvaricealsclerotherapy EVS 已成为治疗EGVB的首选方法 硬化剂注射入静脉 血管内皮破坏 白细胞浸润血栓性静脉炎纤维母细胞增生 局部组织坏死 重者形成溃疡 10 14d 肉芽组织 纤维化血管闭塞 3 4w 一周 硬化剂治疗的机制 急性食管静脉曲张出血 外科手术后食管静脉曲张再发 既往有食管静脉曲张破裂出血史 二级预防 不适合EVL治疗的食管静脉曲张者 由于胃曲张静脉直径较大 出血速度较快 硬化剂不能很好地闭塞血管 因此胃静脉曲张较少应用EIS 但在下列情况下可将胃静脉曲张EIS作为临时止血措施 急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血 胃曲张静脉有血囊 纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡 适应症 有上消化道内镜检查禁忌证 出血性休克未纠正 肝性脑病 期 伴有严重肝 肾功能障碍 大量腹水 或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定 禁忌证 静脉内注射 静脉旁注射 静脉旁 静脉内注射 硬化治疗方法 急诊硬化治疗 治疗时机选择 择期硬化治疗 预防硬化治疗 第1次EIS后 再行第2 3次EIS 直至静脉曲张消失或基本消失 每次EIS间隔时间约1周 第1疗程一般需3 5次EIS 疗程要求 禁食6 8h后可进流质饮食 注意休息 适当应用抗菌药物预防感染 酌情应用降门静脉压力药物 严密观察出血 穿孔 发热 败血症及异位栓塞等并发症征象 术后处理 疗程结束后1个月复查胃镜 每隔3个月复查第2 3次胃镜 6 12个月后再次复查胃镜 发现静脉再生 必要时行追加治疗 随访建议 硬化剂应注入至EV的供血血管 先从粗的容易注射的EV开始 注入量以必需的最小剂量为度 胃镜观察 若硬化剂注入组织内或EV内无法判断时应终止注入硬化剂 治疗后体温逐渐升高 疼痛逐渐加重时应疑发生并发症 注意事项 胸骨后疼痛暂时的吞咽困难胸膜渗出食管狭窄食管穿孔纵膈炎等粘膜溃疡形成 并发症的频度主要取决于操作者的经验 且与硬化剂注射的总量成正比 严重并发症发生率在16 20 死亡率为2 5 并发症 套扎治疗 是内镜下治疗EV的主要方法之一 1986年Stiegmanm首先报告 能有效的消除曲张静脉且并发症较少 现多有报道将EVL用于急诊止血治疗 其疗效和安全性逐渐为学术界所认可 急性缺血 无菌性炎症 浅溃疡及疤痕 使静脉腔闭塞 静脉血栓形成 曲张静脉血流中断 套扎治疗的机制 急性食管静脉曲张出血 外科手术后食管静脉曲张再发 中 重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向 一级预防 既往有食管静脉曲张破裂出血史 二级预防 适应证 有上消化道内镜检查禁忌证 出血性休克未纠正 肝性脑病 期 过于粗大或细小的静脉曲张 禁忌证 EVL的螺旋上升结扎法 操作要点 出血中的EV eso varix mpa直接EVL后血止 OesophagealVaricealBanding mpg 首次套扎间隔10 14d可行第2次套扎 直至静脉曲张消失或基本消失 疗程 疗程结束后1个月复查胃镜 然后每隔3个月复查第2 3次胃镜 以后每6 12个月进行胃镜检查 如有复发则在必要时行追加治疗 随访建议 术后一般禁食24h 观察有无并发症如术中出血 曲张静脉套勒割裂出血 皮圈脱落 早期再发出血 发热及局部哽噎感等 术后处理 1 无出血的贲门部GV 依大小先结扎1 3点 后在结扎处注2 3ml硬化剂 结扎周围每点注硬化剂3ml 1周后若有残留追加EIS 直至曲张静脉消失 2 贲门GV活动出血时 确认出血点 直接对准出血点结扎 后同样方法EIS 一周后复查 未消失者再追加硬化治疗 贲门部胃静脉曲张的治疗 贲门部胃静脉曲张的EVL EIS并用法 EVLs EISL法 使用具有充分翻转性能的双活检管道内镜使用尼龙套圈套扎留置套扎胃孤立性静脉曲张呈紫色或白色追加EISL硬化残留血管 孤立性胃曲张静脉出血的治疗 内镜治疗 氰基丙烯酸酯复合物 纤维蛋白胶等有效地控制活动性出血和预防再出血首选的止血方法有诱发肺 脑和内脏血管栓塞的风险手术 放射介入 内镜治疗无效 ChildA或B级气囊填塞 效果不确切 可试用药物治疗 生长抑素类和血管加压素类初次出血和再出血的预防 普萘洛尔 急性胃静脉曲张出血 胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史 二级预防 组织黏合剂治疗适应证 氰基丙烯酸盐 血管 血液 药物 聚合反应 固体栓子 止血 治疗原理 碘化油 48 组织胶 碘化油 48 注射前预充1 3ml 选点后V内注射1ml 注射NBCA后再注射1 4ml 注 1 2周可重复注射 1周 2周 1月 3月及6月复查胃镜 可重复治疗至胃静脉闭塞 三明治夹心注射方法 目前最好的注射方法 总量根据胃曲张静脉的大小估行 最好一次将曲张静脉闭塞 组织黏合剂治疗方法 同EIS 给予抗菌药物治疗5 7d 注意酌情应用抑酸药 酌用止痛药物 术后处理 组织黏合剂疗法有效而经济 但治疗后可发生排胶出血 败血症和异位栓塞等并发症 有一定的操作难度及风险 注意事宜 简便有效 并发症多 病人难以耐受 双囊三腔管压迫 气囊压迫对暂时止血非常有效 80 以上患者可迅速止血 潜在的致死并发症 如误吸 移位 食管坏死或穿孔 其死亡率可高达20 基于此 气囊压迫仅用于出血无法控制且24h内有明确治疗计划 如TIPS 的患者 应用气囊压迫时 应加强气道保护 三腔二囊管压迫止血须知 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 控制出血有效明显增加肝性脑病的危险适用于对药物和内镜治疗难以控制的出血EGVB和等待肝移植的患者 放射介入 肝静脉 TIPS 门静脉 脾静脉 上肠系膜静脉 经颈静脉插管的肝内门 腔静脉分流术 TIPS 适应证 食管 胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗 药物 内镜下治疗等 效果不佳 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 有争议的适应证 肝功能Child PughC级 尤其是血清胆红素 肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于参考范围上限者 除非急诊止血需要 不宜行TIPS 门静脉高压性胃病经保守治疗无效者等 适应证 救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证 下列情况下应持谨慎态度 重要脏器 心 肺 肝 肾等 功能严重障碍者 难以纠正的凝血功能异常 未能控制的感染性疾病 尤其存在胆系感染者 肺动脉高压存在右心功能衰竭者 顽固性肝性脑病 多囊肝或多发性肝囊肿 容易导致囊腔内出血 肝癌合并重度静脉