护理相关的临床抗菌药物合理应用

护理相关的临床抗菌药物合理应用 临床药学室河南 开封 引言 1928年 弗莱明的发现 造就了青霉素的诞生 这一年被视为 抗生素元年 开启抗生素时代 1940年 钱恩 弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间大规模应用 引言 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手术死亡率60 15 相继链霉素 金霉素 氯霉素 土霉素 从放线菌和霉菌 较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁 其中10岁归功于抗生素 引言 滥用的现状 BMJ1998 317 609 引言 惩罚 不良反应氯霉素 灰婴综合征链霉素 耳聋四环素 牙齿发育异常惩罚 耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 及MRCNS超广谱 内酰胺酶 ESBL 耐万古霉素的肠球菌 VRE 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VR MRSA 常用抗菌药物的特征与应用注意事项 静脉给药的注意事项 抗菌药物基础知识 常用抗菌药物的特征与应用注意事项 静脉给药的注意事项 抗菌药物基础知识 抗菌药物定义 抗菌药物 抑制或杀灭细菌 用于预防和治疗细菌性感染的药物 包括合成抗菌药物和抗生素 抗生素 是微生物 细菌 真菌 放线菌 的代谢产物 抗菌谱 抗菌药物的抗菌范围 包括窄谱和广谱抗菌药物 抑菌药 仅能抑制细菌生长繁殖 而无杀灭作用的药物 杀菌药 既能抑制细菌生长繁殖 且又有杀灭作用的药物 抗菌药物的分类 按化学结构 按化学结构b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素喹诺酮类 氧氟沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星四环素类 多西环素 替加环素林可酰胺类 克林霉素 林可霉素糖肽类 万古霉素噁唑烷酮类 利奈唑胺硝基咪唑类 甲硝唑 奥硝唑 替硝唑 抗菌药物的分类 按化学结构 抗真菌药物吡咯类 三唑类 咪唑类 烯丙胺类 特比萘芬 多烯类 两性霉素B 棘白菌素类 卡泊芬净 抗菌药物的分类 按化学结构 抗菌药物的分类 杀菌剂 繁殖期杀菌剂 青霉素 头孢等 内酰胺类 喹诺酮类 万古霉素等 静止期杀菌剂 如氨基糖苷 磷霉素类 抑菌剂 速效抑菌剂 大环内酯类 四环素类 氯霉素类 林可霉素等 慢效抑菌剂 如磺胺类 按抗菌谱窄谱异烟肼 夫西地酸 氨曲南广谱四环素 氟喹诺酮 碳青霉烯类 两性霉素B 抗菌药物的分类 1 1 2协同1 1 2累加1 1 1无关1 1 1拮抗 协同 累加或协同 累加 可能拮抗 慢效抑菌剂 如磺胺类 繁殖期杀菌剂 青霉素 头孢等 内酰胺类 喹诺酮类 万古霉素等 静止期杀菌剂 如氨基糖苷 磷霉素类 速效抑菌剂 大环内酯类 四环素类 氯霉素类 林可霉素等 药物相互拮抗 药理效应拮抗 案例1 肺部感染 处方 N S250ml 克林霉素0 6g ivgtt q12h 先用 N S100ml 氨曲南2 0g ivgtt q12h 后用 分析 氨曲南为繁殖期杀菌剂 克林霉素为速效抑菌剂 先用抑菌剂 使细菌处于静止状态 使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效 用药先后顺序不对 对繁殖期杀菌剂有干扰作用 先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注克林霉素 常用抗菌药物的特征与应用注意事项 静脉给药的注意事项 抗菌药物基础知识 皮试相关知识点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 皮试相关知识点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 1 皮试的定义 皮试是皮肤 或皮内 敏感试验的简称 某些药物在临床使用过程中容易发生变态反应 如青霉素 链霉素 细胞色素C等 为了防止过敏反应的发生 特别是严重过敏反应的发生 规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验 这些需要做皮试的药物被称为皮试药物 1 变态反应 发病机制 为外来的抗原性物质与体内抗体间发生的一种非正常的免疫反应 此类反应药理学上难以预测 与剂量无关 减少剂量后症状不会改善 必须停药 临床表现 皮疹 过敏性休克 药物热 血管神经性水肿 嗜酸性粒细胞增多症 溶血性贫血 再生障碍性贫血 接触性皮炎等 1 皮肤过敏试验的意义 2005年版 中华人民共和国药典 临床用药须知 规定 为保证青霉素的用药安全 使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验 皮试阴性者方可使用 而对头孢菌素和其他 一内酰胺类抗生素则无相关规定 在国外 目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验 原因是国外对头孢菌素的高聚化合物含量进行了控制 其过敏的发生率减少 而且国外专家普遍认为 使用抗生素前进行皮试缺乏有用性及实用性 1 为什么青霉素需要 可以做皮试 1 青霉素过敏反应发生率较高 为1 10 2 过敏反应的抗原主要决定簇 青霉噻唑决定簇与次要决定簇 青霉烯酸决定簇非常明确 3 皮试符合率可达70 4 皮试液的浓度与皮试方法均已定型 5 80 90 青霉素过敏史者 再次皮试可为阴性 因IgE可逐渐消失 1 为什么头孢菌素类不需做皮试 1 头孢菌素类过敏反应发生率较低 为0 0001 0 1 2 过敏反应的半抗原主要决定簇与次要决定簇不明确 3 皮试准确率仅达 30 4 皮试液浓度与皮试方法未定型 5 2005版 须知 与2004年 指导原则 均不要求做 1 头孢菌素皮试问题 2008年6月 头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛 会议于2008年6月2日在北京举行 共识 使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验 头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议 专家建议依据说明书 如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验 必须使用 原药配制皮试液 1 头孢菌素皮试问题 如果患者对青霉素类严重过敏 应禁用头孢类抗菌药物 如果患者对青霉素类一般过敏 可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物 现有的研究表明 青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代 三代和四代 因此 宜选用二 三 四代头孢 特别三 四代头孢更为安全 临床使用头孢类抗菌药物 必须仔细询问病人药物过敏史 不管是否进行皮试 或皮试阴性 在首次使用后的0 5 1h内应严密观察 一旦出现过敏反应征兆 应迅速处理 过敏反应是难以预测的 过敏反应的发生不是医务人员的责任 但发生后处理不当或没有相应的救治措施 医院则要面临一定的法律风险 皮试液浓度国内外差距大 国内目前推荐的浓度为300 500ug mL 注射量为0 1mL 1 Pen与Cep的交叉过敏问题 在对青霉素过敏的病人中 发生头孢菌素过敏反应的危险增加约4倍 有青霉素过敏史的病人对头孢菌素发生过敏反应的危险是无过敏史病人的8倍 头孢菌素与青霉素类存在部分交叉过敏性 概率在3 15 虽有青霉素过敏史 但皮试阴性者 对头孢菌素的过敏危险性并不增加 故皮试后 可以使用头孢菌素 反之亦然 大约有80 90 有青霉素过敏史者 再次皮试可为阴性 因IgE可逐渐消失 NEnglJMed2001 345 804 809 皮试相关知识点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 常用溶媒的PH值 2 常用溶媒的PH值 中国药典 二部 S 2015 2 PH对注射液稳定性的影响 青霉素和头孢菌素类在溶液中稳定性差 易水解失活 药物的结构稳定性 经营股权 青霉素钠在不同溶媒中的含量变化 2 PH对注射液稳定性的影响 2 PH影响给药途径 2 常用抗菌药物溶媒的选择 大部分宜选用0 9 氯化钠注射液为溶媒 青霉素类 如 青霉素G最适宜PH值为6 0 6 5 葡萄糖注射液 PH3 2 5 5 二者配伍 配置时间越长 分解越快 其效价愈降低 产生的致敏原也越多 此类药物在碱性条件下可析出沉淀 所以不能与碳酸氢钠溶液混合 0 9 氯化钠注射液 有的也可用5 葡萄糖注射液 10 葡萄糖注射液 头孢菌素类 2 不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药 2 不能用氯化钠做溶媒的抗菌药 2 不能与含钙输液配伍的抗菌药 皮试相关知识点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 3 药物输注速度 MORETHENTEMPLATE 3 如何控制输液速度 1 根据患者病情和年龄 3 如何控制输液速度 2 根据药物的性质 3 如何控制输液速度 青霉素类抗菌药物滴注过慢影响疗效 且过敏几率增加 应将正常剂量的药物溶于100ml输液中 于0 5 1小时内滴完 可减少因药物分解而产生的致敏物质 临床使用的亚胺培南为亚胺培南 西司他丁复方制剂或亚胺培南与等量西司他丁配伍使用 西司他丁为去氢肽酶抑制剂 能减少亚胺培南水解 研究显示 在室温37 的环境下 亚胺培南 西司他丁3h内的稳定性 90 延长药物输注时间时 需考虑其稳定性 noTe 常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性 常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性 注 选用溶媒排列顺序是按首选 次选顺序排列 H2O 灭菌注射用水 NS 生理盐水注射液 GS 葡萄糖注射液 GNS 葡萄糖氯化钠注射液 RL 乳酸钠林格注射液 RS 复方氯化钠注射液 在特定溶液中稳定 或需调溶媒的pH值后再稀释 先用注射用水溶解后再用溶媒稀释 亚胺培南西司他丁输液注意事项 亚胺培南西司他丁输液注意事项 随着MIC的增加 T 4 MIC呈下降趋势 当MIC 3mg L时 亚胺培南1g2h输注T 4 MIC的时间仍高于给药间期的40 T 4 MIC MIC 亚胺培南1g2h输注q6h T 4 MIC的时间均 给药间期的40 亚胺培南西司他丁输液注意事项 静脉滴注时应减慢滴速的药物 静脉滴注时应减慢滴速的药物 皮试相关知识点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 抗菌药物的给药次数取决于其T1 2 有无PAE及其是否具有浓度依赖性 抗菌药药效学与药代动力 PK PD 关系曲线 抗菌药物的PK PD分类 时间依赖性抗菌药物 01 02 碳青霉烯类抗菌药物 如亚胺培南 美洛培南等时间依赖性抗菌药物 具有较长的PAE 因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔 采取每日2 3次的给药方案 内酰胺类抗菌药物如青霉素类 头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物 一般推荐每日多次给药 大环内酯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物 但有较长的抗生素后效应 如阿奇霉素可一日一次给药 4 时间依赖性药物 延长T MIC的时间可达到最佳疗效 汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第一版 73 75 浓度依赖性抗菌药 常用抗菌药物的特征与应用注意事项 静脉给药的注意事项 抗菌药物基础知识 双硫仑样反应 双硫仑样反应 是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状 其临床表现轻者可产生面部潮红 头痛 腹痛 恶心 呕吐 心动过速和低血压等 重者可导致呼吸抑制 心肌梗死 急性心力衰竭及死亡 双硫仑 可抑制体内乙醛脱氢酶 使乙醇在体内氧化为乙醛后 不能再继续分解氧化 导致乙醛蓄积中毒 目前 有研究认为 发生此反应与药物中含有的甲硫四氮唑侧链有关 易发生戒酒硫样反应的药物包括 头孢菌素类 头孢哌酮 头孢曲松 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 其他抗菌药 呋喃唑酮 氯霉素 酮康唑 灰黄霉素等 医护人员应当提醒患者 使用以上药物期间及给药后至少1周避免饮酒及使用含有乙醇的制品 光敏反应 表现 用氟喹诺酮类药物同时受阳光照射可出现皮炎 白色人种较多发生 表现为红斑 丘疹 脱屑和小水疱 可发展至非照射部位 机制 喹诺酮类药物光照后生成的单纯态氧和自由基导致细胞DNA断裂 超螺旋开环 排序 洛美沙星 克林沙星 氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星 处理 避光 停药 红人综合症 快速大剂量输注万古霉素时 可出现 红人综合症 表现为颈根 上身 背 臂等处发红或麻刺感 组胺释放所致 也可伴随低血压 喘息 恶心 呕吐 呼吸困难等 替考拉宁与万古霉素有交叉过敏反应 虽然很少发生红人综合症 但也需注意 输液避光 注射用头孢替唑钠溶解后最好立即使用 如需保存 应置于避光阴凉处 存放时间不应