高钙血症的诊治PPT课件.ppt

高钙血症的诊治 1 2019 11 26 高钙血症 Hypercalcemia 是临床常见的电解质紊乱之一 轻者无症状 仅在常规筛查中发现血钙升高 重者可危及生命 成人血清钙正常值为2 25 2 75mmol L 高于2 75mmol L即为高钙血症 高钙血症病因很多 因而治疗方法和预后各不相同 其早期发现 迅速而准确地找出病因是临床医师所面临的挑战 概述 2 2019 12 20 高钙血症的临床表现个体差别很大 可累及多个系统 症状的轻重程度与血中游离钙升高的程度和速度等有关 一般而言 当患者血清钙在2 6 3 0mmol L时 患者常无症状或症状较轻微 但超过此范围便会出现明显症状 临床表现 3 2019 12 20 胃肠道表现 高血钙可引起厌食 恶心 呕吐 腹胀 便秘 全身软弱无力等 高血钙刺激胃黏膜 使胃泌素分泌增加 胃酸增高 患者常有消化性溃疡 肾脏表现 患者常有烦渴 多饮和多尿 高水平的尿钙 磷易形成尿路结石或肾实质钙盐沉着 骨骼系统 早期仅有疼痛 长期患病可出现椎体压缩 骨骼畸形 易发生病理性骨折 过高的PTH会引起纤维囊性骨炎 远端指骨骨膜下吸收等 中枢神经系统表现 主要有淡漠 性格改变 反应迟钝 记忆力减退 烦躁 失眠 情绪不稳定等 偶见明显的精神症状 如幻觉 狂躁 甚至昏迷 神经肌肉系统和心血管系统 高血钙致神经肌肉激惹性降低 还可引起心悸 气短 心律失常及眼部病变 如角膜钙化及带状角膜炎 等 恶性肿瘤引起的高钙血症尤以消化道 神经系统症状为突出 临床表现 4 2019 12 20 高血钙危象是血钙增高至4mmol L以上时 表现为多饮 多尿 严重脱水 循环衰竭 氮质血症 如不及时抢救 患者可死于肾衰竭和循环衰竭 少数严重的病例可有神经系统的表现包括嗜睡 乏力和反射减弱 心电图Q T间期缩短提示高钙血症 心动过缓和 度房室传导阻滞也有报道 急性高钙血症可出现明显的血压升高 胃肠道表现包括无力性便秘和厌食 在严重病例可有恶心和呕吐 不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎 高钙危象 5 2019 12 20 与高钙血症有关的常见情况常被分为两类 甲状旁腺激素 PTH 水平升高和PTH水平被适当抑制 PTH依赖的过程包括 甲状旁腺腺瘤或增生导致的原发性甲状旁腺功能亢进症 PHPT 少见的分泌PTH的肿瘤和家族性低尿钙高血钙症 FHH PTH不依赖的机制包括 大多数恶性肿瘤相关的高钙血症 MAH 维生素D中毒 肉芽肿性疾病 维生素A中毒 甲状腺毒症和乳碱综合征 病因及发病机制 6 2019 12 20 病因及发病机制 1 原发性甲状旁腺功能亢进 PHPT 2 肿瘤相关性高钙血症 MAH 3 家族性低尿钙性高钙血症 FHH 7 2019 12 20 原发性甲状旁腺功能亢进 PHPT 是引起高钙血症的最主要原因 其引起高钙血症的机制为甲状旁腺自主性分泌过量的PTH 其导致 破骨细胞数量和活性增加 进而促进骨吸收 使骨钙释放入血 促使肾小管对钙重吸收增加 刺激肾脏合成1 25 OH 2D3 从而增加肠道对钙的吸收 原发性甲状旁腺功能亢进症 8 2019 12 20 肿瘤相关性高钙血症 MAH 发生率10 15 仅次于甲旁亢 可引起高钙血症的肿瘤主要有多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 肾癌等 MAH患者出现高钙血症的机制包括 肿瘤细胞分泌过多的PTH相关肽 PTHrP 能激活PTH受体 产生类似于PTH对骨和肾小管的作用 支气管肺癌 乳腺癌 肾癌及血液系统的恶性肿瘤等均能产生此类物质 极少数肿瘤如恶性淋巴瘤患者血中1 25 OH 2D3显著升高 与恶性肿瘤相关的细胞因子 恶性肿瘤及对肿瘤有反应的宿主细胞能够产生一些刺激破骨细胞活性的细胞因子如IL 1 IL 6和TNF 实体肿瘤骨转移引起溶骨性破坏导致高钙血症 肿瘤相关性高钙血症 9 2019 12 20 家族性低尿钙性高钙血症 FHH 是由钙敏感受体基因发生灭活突变引起 患者24小时尿钙正常或降低 血钙轻度升高 一般多无高血钙的临床表现 24小时尿钙测定是有用的鉴别方法 家族性低尿钙性高钙血症 10 2019 12 20 结节病和其他肉芽肿疾病可增加25 OH D3向1 25 OH 2D3的转化 造成维生素D相关性高钙血症 内分泌疾病包括甲状腺功能亢进 肾上腺功能减退症等及某些药物 如噻嗪类利尿剂 维生素A D及锂剂等均可能引起高钙血症 应仔细排查 其它如制动 Paget病 乳碱综合征等亦可引起高钙血症 其他类型所致高钙血症 11 2019 12 20 高钙血症的诊断需多次重复测定血钙 以排除实验室误差及血浆蛋白升高对钙测定值的影响 高钙血症一经确立 应进行病因诊断 仔细询问病史 包括临床表现和用药史等 由于PHPT是高钙血症最常见的原因之一 需在血钙测定同时测定全段PTH 若血PTH升高或正常 应考虑原发性或三发性甲状旁腺功能亢进症 如果PTH测定值低 则需仔细筛查恶性肿瘤 如无肿瘤依据 则应考虑是否是结节病 内分泌疾病等其它少见原因 同时依据病史 症状 选做B超 X线检查 核素扫描和CT检查等协助诊断及鉴别诊断 诊断 当甲状旁腺长期受刺激形成自主结节或腺瘤 甲状旁腺激素呈自主性分泌 不受血钙调节时称为三发性甲状旁腺功能充进症 12 2019 12 20 高钙血症的评估始于确证血钙水平升高 血清白蛋白水平低或高的患者的血清总钙水平不能反映具有生理活性的离子钙的含量 因此 用白蛋白水平校正血清钙或测定离子钙水平很重要 校正公式 校正后血清总钙 mmol L 测得的血清总钙 mmol L 0 02 血清白蛋白 g L 40g L 高钙血症的评估 13 2019 12 20 高钙血症的治疗方法取决于血清钙的水平和是否有临床表现 血钙低于3 0mmol L时可暂不处理 但是应该强调混杂因素如 容量不足和使用噻嗪类利尿剂 当血钙高于3 5 4 0mmol L时 需紧急处理 治疗 14 2019 12 20 1 扩容 利尿等 无论何种原因引起的高血钙 均需首先使用生理盐水补充血容量 待血容量补足后 可使用呋塞米促进尿钙排泄 同时防止细胞外液容量补充过多 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄 加重高血钙 因此为绝对禁忌 治疗 15 2019 12 20 2 抑制骨吸收 二膦酸盐可抑制破骨细胞的活性 促进破骨细胞凋亡 抑制骨吸收 可降低血钙 减轻骨痛 并抑制肿瘤在骨组织中的浸润 目前常用帕米膦酸钠30 60mg或唑来膦酸4mg静脉点滴 必要时可重复应用 不良反应有一过性发热 肌痛 偶有暂时性白细胞降低 降钙素具有抗骨质吸收和促进尿钙排出的双重作用 起效快 但效果不如二膦酸盐显著 使用降钙素2 6小时内血钙平均可下降0 5mmol L 常用剂量 鲑鱼降钙素2 8U kg 鳗鱼降钙素0 4 1 6U kg 皮下注射或肌肉注射 每6 12小时重复注射 停药后24小时内血钙回升 此药可与二膦酸盐合用 副作用主要有恶心 呕吐 腹痛 面色潮红 皮疹等 治疗 16 2019 12 20 3 糖皮质激素通常用于治疗血液系统肿瘤 如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙 也用于维生素D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高 通常对实体瘤或PHPT引发的高血钙无效 4 上述治疗无效的重症高钙患者 可行血透 尤其肾功能不全引起的高钙危象 可达到迅速降低血钙的目的 治疗 17 2019 12 20 治疗高钙血症最根本的方法是去除病因 高钙危象纠正后 要针对病因进行治疗 并防止高钙血症危象的再发 PHPT的患者定位诊断后 行手术治疗 肿瘤相关性高钙应根据肿瘤的具体情况选择手术 放疗 化疗等 内分泌疾病等相关的高钙 在行相应治疗后可自行缓解 治疗 18 2019 12 20 甲状旁腺功能亢进症 19 2019 11 26 1 原发性甲状旁腺功能亢进症 简称原发性甲旁亢 是甲状旁腺本身发生病变 导致PTH分泌过多 包括甲状旁腺瘤 甲状旁腺增生和甲状旁腺癌 其中甲状旁腺瘤是最常见的病因 2 继发性甲状旁腺功能亢进症 简称继发性甲旁亢 是由于慢性肾病 吸收不良 维生素D缺乏等导致血钙过低 刺激甲状旁腺分泌过多的PTH 病因包括慢性肾病 骨软化症 肠吸收不良综合征 维生素D缺乏与羟化障碍等 3 三发性甲状旁腺功能亢进症 简称三发性甲旁亢 是在继发性甲旁亢的基础上 由于受到低血钙的持久刺激 甲状旁腺出现增生或肿瘤 导致PTH分泌过多 常见病因为慢性肾病 肾脏移植后 分类及病因 20 2019 12 20 1 血清钙原发性甲旁亢病人血清钙是升高的 因为血钙有波动 所以一次测定正常不能完全排除甲旁亢 应该多测几次 2 血清磷原发性甲旁亢血磷水平是降低的 继发性或三发性甲旁亢 伴有肾功能不全时 血磷水平是正常或升高的 3 碱性磷酸酶原发性甲旁亢 伴有骨骼损害时 碱性磷酸酶是升高的 实验室检查及辅助检查 21 2019 12 20 4 甲状旁腺素 PTH 原发性甲旁亢患者PTH水平增高 且PTH越高 血钙水平就越高 对应的甲状旁腺肿瘤可能越大 5 24小时尿钙 尿磷排量原发性甲旁亢患者的24小时尿钙 尿磷排量是增加的 实验室检查及辅助检查 22 2019 12 20 6 骨骼X线检查甲旁亢患者的骨骼X线检查会表现为 全身性的骨质脱钙 骨密度减低 骨质疏松 骨皮质吸收 多发骨囊性变 棕色瘤 病理性骨折 7 骨密度测定甲旁亢患者的骨密度测定会提示骨密度减低或骨质疏松 明确诊断有原发性甲旁亢后 还需要进一步进行颈部超声 放射性核素检查 颈部和纵膈CT 选择性甲状腺静脉取血等检查 明确具体的病变部位 以指导下一步的手术 实验室检查及辅助检查 23 2019 12 20 1 手术治疗血钙升高明显 有不适症状和并发症的患者 应该选择手术治疗 手术切除病变的甲状旁腺 可以减少PTH的产生 使血钙水平降下来 如果原发性甲旁亢是由甲状旁腺腺瘤所致 可以切除腺瘤 如果是由甲状旁腺增生所致 可以切除3 5个腺体 原有4个腺体 也可以切除全部4个腺体 甲状旁腺自体移植 治疗 24 2019 12 20 2 非手术治疗血钙升高不明显 没有不适症状的患者 或不能耐受手术的患者 可以暂不手术 但要定期复查随访 至少每半年复查一次 复查的内容包括 有没有出现症状 血压高不高 血钙水平有没有升高 肾脏有没有受损 查血肌酐和肌酐清除率等 还可以根据自身病情 在医生的指导下 选用雌激素类药物 二磷酸盐 钙类似物等药物 降低血钙水平 改善骨质疏松 治疗 25 2019 12 20 1 有症状的患者 2 无症状的患者 但合并以下任一情况 有血钙升高 血钙高于正常上限0 25mmol L 1mg dL 已出现肾脏损害 肌酐清除率低于60ml min 有骨质疏松 T值 2 5 和 或出现脆性骨折 年龄小于50岁 3 没有手术禁忌证 已明确定位病变位置 手术治疗适应症 26 2019 12 20 1 多喝水 以避免脱水 还有助于防止出现肾结石 2 多活动 这有助于维持血钙正常和骨骼健康 3 每日摄入大约1000mg的钙 既不要过多也不要过少 从食物和饮料中获取钙优于通过补充剂补钙 但如果你从食物中获取的钙不足 则可能需要服用补充剂 医生