急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗

主讲人 急性冠脉综合征合并消化道出血的抗栓治疗 病例 急性心肌梗死伴消化道出血 患者 女性 74岁 因胸痛3小时就诊ECG V1 5ST段抬高0 1 0 3mv cTnI 30ng ml既往 高血压病血红蛋白108g L 75g L 血压158 98mmHg左右 心率125bpm 下一步 棘手 纠结 PCI 急诊 择期 支架 抗栓治疗 阿司匹林 氯吡格雷 低分子肝素 纠正贫血 输血 抑酸 PPI 胃镜 随着ACS抗栓力度增强 缺血事件 而出血并发症 ThrombHaemost 2010 103 1128 1135 心梗合并消化道出血的发生率 UGI上消化道出血MAUGIEs 主要不良消化道事件 包括上消化道出血 经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡AmJCardiol2011 108 1704 1709 AmJCritCare2011 20 218 225 消化道出血合并心梗的发生率 入住ICU的严重消化道出血患者10 25 发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15 20 Chest1998 114 1137 42 1999 74 235 41 急性心肌梗死致消化道出血的可能机制 消化道出血 消化道出血致急性心肌梗死的可能机制 心梗 出血的预防 识别高危因素进行风险评估采取预防措施 2011ESC指南推荐 评估缺血风险 GRACE 和出血风险 CRUSADE GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具 ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST segmentelevation EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 ESC2011最新出台NSTE ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器 Circulation2009 119 1873 1882 ESC2011最新出台NSTE ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分 AmJCritCare2011 20 218 225 心梗合并消化道出血的危险因素 60ml min 1 73m2 预防措施 心肌梗死后 消化道出血后 2011ESC新指南 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者 同时给予质子泵抑制剂 PPIs 最好除外奥美拉唑 也推荐应用于其他多重风险因素患者 如幽门螺旋杆菌阳性 年龄 65岁 或同时接受抗凝或皮质激素治疗 IA 心梗 消化道出血的治疗 血运重建抗凝抗血小板治疗PPI及H2RA的使用输血内镜检查及治疗其他治疗措施 1 血运重建 紧急介入治疗 140或至少伴有一项高危因素的患者介入治疗 109 139分 网络版可下载www outcomes umassmed org GRACE 2 抗凝抗血小板治疗 抗凝 消化道出血后暂停用抗血小板 无活动性出血 不需停活动性出血 停阿司匹林 继续氯吡格雷1 2周内恢复阿司匹林出血危及生命 全停1 2天内恢复氯吡格雷1 2周内恢复阿司匹林 3 PPI降低氯吡格雷的益处 2009年1月28日 加拿大医学会杂志 在线发表了一项大型研究显示 氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险 n 13 636 2009年3月4日 Ho等在 美国医学会杂志 JAMA 发表的另一项回顾性研究显示 ACS患者在接受氯吡格雷的同时 服用PPI会增加因ACS再次入院的危险 n 8205 氯吡格雷 PPI相互作用并无定论 2009年4月发表于 血栓与止血学 杂志上的一项研究表明 仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用 而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险 相对安全有效另一项研究也证实 泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率FAST MI研究 注册研究 3C研究 前瞻性队列研究 和CREDO研究 事后分析 均提示 PPI并不影响氯吡格雷疗效 4 输血 ESC 2011年关于 非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南 在血流动力学稳定 HCT 25 或血红蛋白 7g L时 不建议输血治疗血红蛋白目标9 10g L大量失血患者可同时口服补铁 5 内镜检查与治疗 获益主要来源于 早期明确出血部位 进行内镜下止血治疗 减少输血需求 对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率为评估再出血提供危险分层依据为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息血流动力学稳定后是关键 急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查 仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者 内镜不作为常规首要检查PatrickYachimski DigDisSci 2009April 54 4 701 711既往冠心病史 低血红蛋白 持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素Ching TaiLee AmericanJournalofEmergencyMedicine 2007 25 49 52 CardiovascularRevascularizationMedicine10 2009 36 44 Rockall再出血和死亡危险性评分 积分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 Gut1996 38 316 21 特殊情况的出血风险管理 Eu