上消化道出血共识

概述 定义 指屈氏韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰腺 胆道 的急性出血 是临床常见急症 分类 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血常见病因 十二指肠溃疡 胃溃疡和食管静脉曲张1 临床表现 呕血 失血性周围循环衰竭 黑便或便血 其他 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 呕血 上消化道出血的特征性症状 有黑便不一定伴有呕血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响 黑便或便血 上 下消化道出血均可表现为黑便 周围循环衰竭 出血量大 出血速度快时可出现下述症状 头晕 乏力 心悸 出汗 口渴 黑蒙 晕厥 尿少以及意识改变 氮质血症 约24 48h可达高峰 发热 多数患者在24h内出现低热 其他临床表现 贫血和血常规变化 病因诊断期 紧急治疗期 加强治疗期 第一阶段 第二阶段 第三阶段 诊治流程2 10 治疗时机 患者入院6 48小时内治疗目标 控制急性出血 维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段 以药物治疗为主 PPI 生长抑素和抗菌药物联合用药 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 紧急治疗期 急性上消化道出血急诊诊治流程 注 PPI 质子泵抑制剂 EVL 内镜套扎 EIS 内镜硬化术 治疗时机 入院48小时内治疗目的及方法 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者 可根据情况进行经验性诊断 评估和治疗 病因诊断期 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 急性上消化道出血急诊诊治流程 病因诊断1 重视病史及体征 2 内镜检查是病因诊断中的关键 应尽早在出血后24 48小时内进行3 内镜检查阴性者 可行小肠镜检查 血管造影 胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 经验性诊断评估 治疗 否 是 病因诊断期 48h内 急诊内镜检查 注 PPI 质子泵抑制剂 EVL 内镜套扎 EIS 内镜硬化术 加强治疗期 治疗时机 入院后3 7天治疗目标 病因治疗 预防早期再出血的发生 病因明确后 可根据不同病因采取不同的治疗手段 临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 急性上消化道出血急诊诊治流程 静脉曲张出血1 药物治疗 生长抑素 抗菌药物 2 内镜治疗 EVL或EIS 3 出血无法控制 可行三腔管压迫止血 介入或手术治疗 非静脉曲张出血1 药物治疗 PPI 生长抑素 抗菌药物 2 内镜下止血治疗3 介入或手术治疗 考虑重复内镜治疗或手术 治疗原发病和随访 否 是 加强治疗期 3 7天 治疗后病情再次评估出血是否控制 注 PPI 质子泵抑制剂 EVL 内镜套扎 EIS 内镜硬化术 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 诊治流程解读2 10 治疗时机 患者入院6 48小时内治疗目标 控制急性出血 维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段 以药物治疗为主 PPI 生长抑素和抗菌药物联合用药 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 紧急治疗期 初步诊断2 10 出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血 注意 应当排除某些口 鼻 咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血服用某些药物 如铁剂 铋剂等 和食物 如动物血 引起粪便发黑 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 呕血 黑便及头晕 面色苍白心率增快 血压降低等 紧急处理2 10 早期联合用药 PPI 生长抑素 抗菌药物 血管活性药物 抑酸药物 血管活性药物 除外生长抑素及其类似物 常用药物 生长抑素及其类似物 抗菌药物 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 抑酸药物2 10 临床上常用PPI和H2受体拮抗剂 H2RA 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 生长抑素 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 用法 生长抑素用法 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 生长抑素类似物 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 其他药物2 10 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 3 出血的预后 2 有无活动性出血 1 病情严重程度 病情紧急评估2 10 从以下三个方面进行评估 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 病情紧急评估2 10 1 病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关 休克指数是判断失血量的重要指标 注 休克指数 心率 收缩压 1mmHg 0 133kPa 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 病情紧急评估2 10 2 是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 病情紧急评估2 10 3 出血预后的评估 Rockall评分系统 注 a收缩压 100mmHg 1mmHg 0 133kPa 心率 100次 min b收缩压 100mmHg 心率 100次 min c收缩压 100mmHg 心率100 次 min 积分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 治疗时机 入院48小时内治疗目的及方法 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者 可根据情况进行经验性诊断 评估和治疗 病因诊断期 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 病因诊断2 10 急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查应尽早在出血后24 48h内进行无法行内镜检查明确诊断的患者 医生可进行经验性诊断评估及治疗目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂 PPI 生长抑素 抗菌药物 血管活性药物 联合用药 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 加强治疗期 治疗时机 入院后3 7天治疗目标 病因治疗 预防早期再出血的发生 病因明确后 可根据不同病因采取不同的治疗手段 临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 加强治疗期2 10 诊断明确后的治疗与处理 气囊压迫止血 仅作为过渡性疗法 以获得内镜或介入手术止血的时机 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 否 治疗原发病和随访 治疗后病情再次评估 加强治疗期2 10 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 参考文献 1 HenrionJ SchapirM GhilainJM etal Uppergastrointestinalbleeding whathaschangedduringthelast20years GastroenterolClinBiol 2008Sep9 32 839 847 2 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华消化内科杂志 2009 48 10 891 894 3 中华消化内科杂志编辑委员会 不明原因上消化道出血诊治推荐流程 2007年3月 南京 中华消化杂志 2007 27 406 408 4 中华医学会消化病学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 2008 杭州 内科理论与实践 2009 4 2 152 158 5 浅谈老年患者上消化道出血的临床治疗 中华现代临床医学杂 2009 7 5 6 丁惠国 肝硬化门脉高压症内科治疗的选择与评价 世界华人消化杂志 2007 15 14 1579 1582 7 BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopeCommittee Non varicealuppergastrointestinalhemorrhageguidelines Gut 2002 51 1 6 8 Garcia TsaoG etal Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis Hepatology 2007 46 3 922 38 9 WorldGastroenterologyOrganisation WGO Practiceguideline Esophagealvarices Munich WGO 2008 p 17 10 AlanB etal Consensusrecommendationsformanagingpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding AnnInternMed 2003 139 843 857 11 MagnussonI etal Randomiseddoubleblindtrialofsomatostatininthetreatmentofmassiveuppergastrointestinalhaemorrhage Gut 1985 26 221 226 12 CoraggioF etal Somatostatininthepreventionofrecurrentbleedingafterendoscopichaemostasisofpepticulcerheamorrhage apreliminaryreport EurJGastroenterolHepatol 1998 10 673 676 13 VlachogiannakosJ etal Clinicaltrial theeffectofsomatostatinvs octreotideinpreventingpost endoscopicincreaseinhepaticvenouspressuregradientincirrhoticswithbleedingvarices AlimentPharmacolTher 2007 26 1479 1487 14 MatrellaE etal BolussomatostatinbutnotoctreotidereduceshepaticsinusoidalpressurebyaNO independentmechanisminchronicliverdisease AlimentPharmacolTher 2001 15 857 864 15 MoitinhoE etal Multicenterrandomizedcontrolledtrialcomparingdifferentschedulesofsomatostatininthetreatmentofacutevaricealbleeding Hepatology 2001 35 712 718 16 CireraI etal Effectsofbolusinjectionsandcontinuousinfusionsofsomatostatinandplaceboinpatientswithcirrho