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目录 视网膜病变周围神经炎 视网膜病变 又称Rieger中心性视网膜炎 青年性出血性黄斑病变 本病为发生于黄斑部及其周围的弧立的渗出性脉络膜视网膜病灶 伴有视网膜下新生血管及出血 临床上并不少见 一般为单眼发病 年龄多在50岁以下 视网膜病变通常作为糖尿病的眼部并发症出现 糖尿病性视网膜病变 DR 表现 最早的病理特征为选择性视网膜毛细血管周细胞减少和基底膜增厚 单纯型DR 微血管瘤 视网膜前出血 视网膜出血 硬性渗出 毛细血管闭塞和渗出 棉絮样斑 视网膜内微血管异常 血管改变病理特征增殖型DR 新生血管形成 糖尿病性视网膜病变 DR 在糖尿病视网膜病变的自然病程中 早期即有视网膜血管自我调节机制的紊乱和血流变异常 以及血 视网膜屏障破坏 临床上在视网膜病变早期最先出现视网膜微血管瘤 以后逐渐出现视网膜静脉和动脉的较大血管的病变 并有血管外的出血和渗出等视网膜组织损害 糖尿病性视网膜病变 DR 微血管瘤 检眼镜下微血管瘤呈一小红点 作荧光血管造影视网膜微血管瘤呈点状高荧光 密集的微血管瘤可引起渗漏 导致其附近的视网膜水肿 糖尿病性视网膜病变 DR 视网膜出血视网膜前出血表现为半月形或船形红色出血 常位于后极部 视网膜前出血数量不多 常为一个或2个 糖尿病性视网膜病变 DR 视网膜出血浅层出血呈火焰形 常位于视网膜神经纤维层 故呈斑片状或火焰状深层出血位于视网膜内核层 故呈园点状或园斑状浅层和深层出血可同时出现 糖尿病性视网膜病变 DR 硬性渗出血视网膜屏障功能破坏 血管内的液体和血浆成分从血管渗漏到其周围的视网膜组织 使视网膜水肿和硬性渗出形成 糖尿病性视网膜病变 DR 棉絮样斑 检眼镜下呈白色羽毛状或棉絮样斑块 大小约1 5 1 4DD 边界模糊 位于后极部沿血管分布 由于毛细血管和前小动脉闭塞致组织缺氧 视网膜神经纤维轴索肿胀断裂 轴浆流受损 断裂的轴索形成似细胞体排列如棉絮样斑 并不是从血管渗漏出的渗出斑 糖尿病性视网膜病变 DR 视网膜内微血管异常 intraretinalmicrovascularabnormality IRMA 表现为视网膜内毛细血管扩张迂曲和微血管瘤形成以及小的无灌注区形成眼底镜不易发现做眼底荧光造影可看见 糖尿病性视网膜病变 DR 血管改变动脉可变细动静脉交叉压迫征静脉充盈 呈串珠样改变 Venousbeadin VB 小血管和毛细血管扩张 最后闭塞形成无灌注区 糖尿病性视网膜病变 DR 新生血管新生血管结构稀疏 周细胞发育不完整常导致视网膜前出血或玻璃体出血 晚期新生血管有纤维增殖则呈现灰白色 可牵拉视网膜脱离 糖尿病性视网膜病变 DR 病例资料 赵某 女 52岁 10年前无明显诱因出现口干 多饮 多尿 消瘦等症状 就诊于当地县医院 查血糖13 6mmol L 诊断为 I型糖尿病 给予 二甲双胍 六味地黄丸 等药物治疗 血糖控制不理想 1年前出现双眼睑及双下肢浮肿 视物模糊 入市级医院就诊 查 尿蛋白 眼底出血 诊断 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 予药物治疗后水肿消退 2个月前出现手脚麻木 下肢浮肿加重 乏力 纳差 视物模糊 头晕等 转入湘雅三医院治疗 体查 血压150 100mmHg 尿蛋白 潜血 血红蛋白94g L 入院诊断 1 I型糖尿病 糖尿病肾病III期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经炎 肾性贫血2 高血压病3级入院后予相应治疗 15天后 水肿症状完全消失 乏力 纳差 视物模糊好转 头晕 头痛消除 尿蛋白转阴 出院带药巩固治疗 定期复查 糖尿病性视网膜病变 DR 多数糖尿病视网膜病变患者有糖尿病的多饮多尿 多食和疲乏 消瘦等症状 在视网膜病变初期 一般无眼部自觉症状 病变发展 可引起不同程度的视力障碍 1 视野中央暗影 中心视力下降和 或 视物变形等症状 原因 黄斑区受累 2 患者自觉眼前有黑影飘动 原因 视网膜小血管破裂 少量出血入玻璃体 3 视力可严重丧失当新生血管大量出血到玻璃体腔 仅存光感黄斑区以外的视网膜血管闭塞 或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离 则视野出现相应部位较大面积的缺损 周围神经炎 主要表现为肢体远端对称性感觉 运动和植物神经功能障碍 1 肢体远端对称性感觉感觉异常 疼痛 麻木 过敏 减退 常呈手套 袜套式 2 运动障碍肌力减退 肌张力低下 腱反射减弱或消失 晚期有以肢体远端为主的肌肉萎缩 3 植物神经功能障碍肢端皮肤发凉 苍白 发绀或出汗障碍 皮肤可粗糙变薄等 周围神经炎 糖尿病周围神经炎的临床表现根据受损害的神经不同而异 具体如下 1 周围神经病 1 对称性多神经病 1 躯体感觉性 最常见 80 左右 起病隐袭 与血糖控制不良无明显关系 表现为肢体远端对称性的多发性神经病 患者诉感觉异常 感觉减退或有麻痛 刺痛 烧灼等感觉 症状以夜间为重 四肢裸露可使症状减轻 有时表现为肢体发凉或其他不适 此型神经病变一般呈进行性发展 检查时可发现手套袜套样感觉减退或者丧失 膝 跟腱反射减弱或消失 常无运动功能障碍 2 躯体运动性 多表现为对称性肢体近端肌无力和肌萎缩 但其发病缓慢 3 自主神经病变 慢性长期糖尿病患者 几乎都有自主神经功能障碍 主要表现为消化道 泌尿道 心血管等神经支配功能障碍 周围神经炎 2 局灶性和多灶性神经病 局灶性神经病的发展常较快 局限于单个周围神经或神经根 疼痛为最常见的表现 近端神经常选择性的影响坐骨神经或胫神经 远端神经经常影响腓神经 正中神经 尺神经等 局灶性神经病变亦可见于脑神经损害 常无其他症状而突然出现动眼神经 滑车神经损害 偶尔损害展神经 面神经 周围神经炎 二 次要表现1 糖尿病痛性神经病主要发生于病情控制不良的糖尿病患者 患者诉泛发性肢体或躯干疼痛 肌无力往往十分明显 有些患者呈神经病性恶病质 此型对胰岛素治疗的效果较好 但恢复的时间常较长 2 假性跛行表现为间歇性跛行 伴步行时的局部疼痛 但足背动脉搏动正常 其发生机制未明 可能与动 静脉分流 短路有关 因而在活动时因血液供应减少而发生缺血性疼痛和运动障碍 3 皮肤渐进性坏死发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡 可能是由于局部的神经病变而丧失功能 缺乏神经支配所致 病变多发生于下肢远端的前部 以女性多见 4 糖尿病性癫痫以局限性运动发作常见 不引起意识障碍 常可伴有癫痫后瘫痪或失语 可自行恢复 抗癫痫治疗无效 须控制血糖后发作方可停止 4 糖尿病脊髓病变多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时 以胸中下段多见 亦可见于颈部 多见于男性 明显肌萎缩 无力 不对称 近端 下肢常见 病变部位可有疼痛 无感觉或营养障碍 鉴别诊断 糖尿病周围神经炎要注意与其它神经炎病变相鉴别糖尿病对称性周围神经炎应与中毒性神经末梢炎 感染性多发性神经根炎等鉴别 糖尿病非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤 脊椎骨质 周围神经炎 3 皮肤渐进性坏死发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡 可能是由于局部的神经病变而丧失功能 缺乏神经支配所致 病变多发生于下肢远端的前部 以女性多见 4 糖尿病性癫痫以局限性运动发作常见 不引起意识障碍 常可伴有癫痫后瘫痪或失语 可自行恢复 抗癫痫治疗无效 须控制血糖后发作方可停止 5 糖尿病脊髓病变多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时 以胸中下段多见 亦可见于颈部 多