胸部检查临专

制作单位 诊断学教研室 诊断学第五章 胸部体格检查 上 PhysicalExaminationoftheChest 本章内容 概述胸部体表标志胸壁胸廓及乳房肺和胸膜呼吸系统常见疾病主要症状和体征 概述 检查内容 胸廓外形胸壁乳房胸壁血管纵隔支气管肺胸膜心淋巴结检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 检查注意事项 温暖和光线充足的环境尽可能暴露全部胸廓全面系统有步骤的检查 其它 返回 其它检查方法 X线检查 常规X线CTMRI肺功能血气分析病原学细胞学与组织学生化检查 图片 图表 返回 X线检查 下一页 胸部CT检查 返回 肺功能检查 返回 胸部的体表标志 自然标志和人为划线骨骼标志 胸骨角 肩胛下角 第7颈椎棘突 肋脊角垂直线标志 前正中线 锁骨中线 腋前线 腋后线 腋中 线肩胛下角线 后正中线自然陷窝和解剖区域 腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区肺和胸膜的界限 返回 前胸壁 胸骨 胸骨柄胸骨体剑突胸骨角 Louis角 最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4 5 胸椎主动脉弓锁骨 肋骨 肋软骨 肋间隙 下一页 后胸壁 脊柱 C7棘突 肩胛骨肩胛下角 第7肋间肋骨肋间 11个肋间肋脊角 返回 其他标志 胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝 下一页 标志线及分区 前胸 前正中线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝 下一页 侧面 腋窝腋前线腋中线腋后线 下一页 后面 后正中线肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区 返回 肺和胸膜的界限 体表投影 肺尖 C6 7 T1锁骨上缘3cm肺上界 肺外侧界 侧胸壁内部肺内侧界 前缘 心脏绝对浊音界 下一页 肺和胸膜的界限 体表投影 肺下界 平静呼气末 前胸部 6肋骨锁骨中线 第6肋间隙腋中线 第8肋间隙肩胛线 第10肋骨后正中线 11棘突水平 下一页 斜裂与水平裂位置 斜裂 后正中线 T3 腋后线 第6肋软骨 第4肋骨 水平裂水平平行 第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦 2 3肋间 下一页 肺叶与叶间裂的体表投影 下一页 肺叶与叶间裂的体表投影 返回 胸壁 胸廓和乳房 胸壁的检查胸壁静脉曲张 血流方向上腔V阻塞 上下皮疹下腔V阻塞 下上皮下气肿 皮下组织有气体积存捻发感 握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染胸壁压痛 挤压痛分离痛肋骨损伤血液病肋间隙 回缩膨隆局部 范围 下一页 胸廓的检查正常胸廓 成年人胸廓前后径与左右径之比为1 1 5 小儿和老年人则几乎相等 呈圆柱型异常胸廓扁平胸 瘦长体型者和慢性消耗性疾病 如肺结核等 桶状胸 老年和矮胖体型者和肺气肿患者 佝偻病胸 鸡胸 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸 儿童多见 主要见于佝偻病 胸廓一侧变形 大量胸腔积液 气胸 或一侧代偿性肺气肿 胸廓局部隆起 心脏明显肿大 心包积液 主动脉瘤 胸内和胸壁肿瘤 肋骨骨折和肋软骨炎等 脊柱畸形 常见于脊柱结核等 下一内容 胸廓的形态 下一页 胸廓 正常形态 前后径 横径1 1 5 返回 胸廓的异常形态 扁平胸 Flatchest 前后径 横径 1 2慢性消耗性疾病 肺结核桶状胸 前后径 横径为1 1肺气肿 下一页 胸廓的异常形态 佝偻病胸Rachiticchect漏斗胸 下一页 胸廓的异常形态 佝偻病胸 鸡胸Pigeonchest佝偻病串珠Rachiticrosary肋膈沟Harrison sgroove 下一页 胸廓的异常形态 胸廓一侧变形 膨隆 大量胸腔积液气胸代偿性肺气肿平坦 下陷 肺不张肺纤维化胸膜粘连胸廓局部隆起 心脏心包积液胸内 胸壁肿瘤外伤脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱结核类风湿性脊柱炎佝偻病 下一页 胸廓的异常形态 脊柱畸形引起的胸廓改变 返回 胸廓畸形 乳房检查 breasteximination 正常儿童及男子乳房一般不明显 乳头位于锁骨中线第四肋间 两侧对称 女子乳房青春期逐渐长大呈半球 乳头呈园柱形 乳晕及乳头有色素沉着 视诊 对称性 symmetry 不对称见于发育不全 先天畸形 炎症或肿瘤 表面情况 superficialappearance 皮肤红肿 炎症局部下陷 橘皮状 乳腺癌 溃疡 瘢痕及瘘皮肤回缩 乳头 nipple 位置及分泌物 乳腺癌 乳晕色素变化 加深 深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退 触诊 内容 硬度和弹性 压痛 包块以及腋窝 锁骨上窝颈部淋巴结有无肿大 不同时期乳房质地不同 包块mass 7 乳头异常分泌物体征及临床意义 1 乳腺红 肿 热 痛 急性乳腺炎 脓肿 2 乳腺溃疡 瘘管 慢性乳腺炎 结核 3 乳腺皮肤及乳头内陷 乳腺癌 4 腺结节包块 肿瘤 纤维瘤 结核 乳腺增生 良恶性鉴别 质软 界清 多发 青年 软 均一性月经期 紧张感妊娠期 柔韧感哺乳期 结节样感 大小 部位 质地 活动度 压痛 边界 数目 与皮肤的关系 血性 癌清亮或黄 慢性囊性乳腺炎男性 内分泌 肝硬化 方法 先健后患 左侧从外上象限开始顺时针 最后检查乳头 右侧同左 但为逆时针 乳检 MPG 乳房常见疾病 急性乳腺炎 常发生于哺乳期妇女 局部症状和全身症状并举 乳腺肿瘤 恶性多见于中年以上妇女 局部皮肤呈橘皮样 乳头常回缩 晚期常伴有腋窝淋巴结转移 良性肿瘤则质较软 界线清楚并有一定的活动度 常见的有乳腺囊性增生 乳腺纤维瘤等 男性乳房增生 常见于内分泌紊乱及肝硬化等 返回 肺和胸膜的视诊 呼吸运动呼吸频率呼吸节律 呼吸运动 胸式呼吸 女性 腹式呼吸 男性 儿童 呼吸动度吸气时间呼气时间三凹征 threedepressionsign 吸气性呼吸困难 胸骨上窝锁骨上窝肋间隙 膈波影 Litten现象 膈肌移动范围6cm临床意义 肺组织弹性减退 肺气肿 肺组织萎陷 肺纤维化 肺不张 局部胸膜粘连 胸膜炎 胸部手术后 肺组织炎症 水肿 大量胸水 气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹 呼吸运动变化的临床意义 1 呼吸运动减弱或消失 单侧或局限 肺炎 结核 肿瘤 不张 胸膜炎 双侧 肺气肿 中毒 中枢神经病变等 2 呼吸运动增强 高热 酸中毒3 呼吸困难 吸气性inspiratorydyspnea 大呼吸道部分梗阻 三凹征 呼气性expiratorydyspnea 小呼吸道部分梗阻 混合性mixpiratorydyspnea 广泛性肺部病变使呼吸面积减少4 呼吸形式异常胸式呼吸减弱 肺疾病 胸膜疾病 胸廓骨折腹式呼吸减弱 腹水 腹膜炎 妊娠 腹腔肿瘤 呼吸频率 正常 成人 16 18bpmR P 1 4儿童 20 30新生儿 30 50呼吸过速 24bpm见于发热 贫血 甲亢 心功能不全 胸水 气胸 呼吸过缓 12bpm见于颅内高压抑制状态呼吸浅快 腹水 肥胖 肺炎 胸水 气胸 肺气肿等 深大呼吸 Kussmauls呼吸 尿毒症 酸中毒深快呼吸 过度通气 剧烈运动 情绪激动 Inspection Normal Bradypnea Tachypnea FastandDeepbreathing Kussmaul 呼吸节律 潮式呼吸间停呼吸缺氧中毒临终老年人深睡 潮式呼吸抑制性呼吸 疼痛叹惜样呼吸 Cheney stokes BiotsBreathing SighingBreathing 肺和胸膜的触诊 胸廓扩张度 thoracicexpansion 语音震颤 vocalfremitus 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus Palpation 胸廓扩张度 方法对称一侧受限 胸腔积液气胸肺不张胸触1 MPG 退出胸触2 MPG 语音震颤 机理 声带振动 声音 气道 肺 胸壁 手感方法 yi声手掌尺侧和掌侧感觉影响因素 主要 气管 支气管通畅否 胸壁传导是否良好次要 通畅的支气管周围的传导介质的密度固体 液体 气体发音强 音调低 发音弱 音调高距气管 支气管距离近的区域语颤增强语颤 MPG 临床意义 减弱或消失 肺泡内含气量过多支气管阻塞大量胸腔积液或气胸胸腔高度增厚粘连胸壁皮下气肿增强 肺泡内炎症浸润近胸膜的大空洞胸触3 MPG VocalFremitus 退出胸触4 MPG pleuralfrictionfremitus 胸膜摩擦感 机理 壁层胸膜 脏层胸膜意义 急性胸膜炎 PleuralFrictionFremitus 肺和胸膜的叩诊 胸部叩诊的注意事项体位 坐位或仰卧位 顺序 前胸部 侧胸部 背部 板指的位置 平贴于肋间隙并与肋骨平行 比较 作左右 上下 内外对比 并注意叩诊音的变化 2 注意事项3 叩诊的体位及顺序 PERCUSSIONONCHEST anterior PERCUSSIONONCHEST posterior AbnormalPercussionSound Traube stympany 正常叩诊音 四 正常胸部叩诊音响及其生理变异1 正常肺部叩诊音响 清音2 正常肺部叩诊音生理变异 1 上比下浊 2 左侧心缘处较右浊 3 右上比左上浊 4 背较前浊 5 右下近肝处浊 6 左前下近胃泡处鼓 肺上界 Normal4 6cm Kronig峡肺上界 MPG 临床意义 变过清音或增宽 肺气肿变浊音或变狭窄 肺结核 肺纤维化 Percussion 下一页胸叩1 MPG 肺前界 相当与心脏的绝对浊音界 前界间浊音区扩大意义 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小 肺气肿 肺下界inferior Infer 6th 8th 10th 肺下界 两侧大致相同 1 正常范围平静锁中线 6肋间隙腋中线 8肋间隙肩胛下线 10肋间隙 2 体形影响矮胖 高一肋间隙瘦长 低一肋间隙 3 临床意义降低 肺气肿 腹腔内脏器下垂升高 肺不张 腹内压升高膈上升 4 肺下界活动范围 1 方法 2 正常范围 6 8cm 幻灯片61 3 肺下界移动度减弱 4cm肺组织弹性减退 肺气肿肺组织萎陷 肺纤维化 肺不张局部胸膜粘连 胸膜炎 胸部手术后肺组织炎症 水肿大量胸水 气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹 Percussion 下一页移动度 MPG 胸部异常叩诊音 正常肺的清音区范围内 如出现浊音 实音 过清音 鼓音即为异常叩诊音浊音或实音 肺大面积含气量减少的病变 如肺炎 肺不张 肺结核等肺内不含气的病变 如肺肿瘤等 胸腔积液 胸膜增厚等过清音 见于肺张力减弱而含气量增多时 如肺气肿鼓音 直径大于3 4cm的肺内空腔性病变 如空洞性肺结核 液化了的肺脓肿 气胸 返回 肺和胸膜的听诊 Auscultation 正常呼吸音 NormalBreathSound 下一页 返回 BronchialBreathSound 支气管呼吸音 机理 气体湍流所致特点 呼气相强势部位喉部 胸骨上窝 背部第6 7颈椎 第1 2胸椎 下一页 VesicularBreathSound 肺泡呼吸音 机理 气体移动 肺泡张力变化特点 吸气相强势部位 除支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音的听诊部位以外的大部分肺野 下一页 BronchovesicularBreathSound 支气管肺泡呼吸音 机理 二者兼有特点 部位 胸骨两侧第1 2肋间 肩胛间区第3 4胸椎水平 右肺尖 下一页 正常呼吸音特征的比较 下一页 听诊方法 体位 取坐位或卧位顺序 自上而下 由前到后 左右对比前胸 沿锁骨中线 腋前线侧胸 沿腋中线 腋后线后背 沿肩胛线 肩胛间区沿脊柱两旁 听诊方法 前胸 下一页 听诊方法 背部 下一页 听诊内容 异常呼吸音附加音语音共振胸膜摩擦音 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 1 强度变化2 时相变化3 节律变化4 性质变化 异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 下一页 AbnormalVesicularBreathSound肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因 呼吸肌疾病胸廓和肺扩张受限支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病 下一页 AbnormalVesicularBreathSound肺泡呼吸音增强的常见原因 机体需氧增加缺氧兴奋呼吸中枢酸中毒其它异常肺泡呼吸音呼气音延长 气道炎症 或肺泡张力减低 断续性呼吸音 气道狭窄 进气不匀 粗糙性呼吸音 气道炎症粗糙 气体与管壁摩擦 下一页 AbnormalBronchialBreathSound异常支气管呼吸音 肺组织实变 大叶性肺炎实变期肺内大空洞 肺脓肿 空洞性肺结核压迫性肺不张 胸腔积液 下一页 AbnormalBronchovesicularBreathSound 异常支气管肺泡呼吸音肺实变区域较小与正常含气肺组织混杂肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖 下一页 啰音或附加音RalesorAddedSounds 湿性啰音Moistralesorbubblesoundorcrackles干性啰音Dryralesorrhonchi 下一页 Moistrales机理分类CoarseralesMediumralesFineralesCrepitus 下一页 湿啰音的特点 1 常连续多个出现2 吸气相明显3 部位较恒定4 性质不易变 下一页 湿啰音的分类 粗湿啰音 大水泡音 分泌物多 位置浅 见于支扩 肺水肿等 痰鸣 见于昏迷或濒死患者 中湿啰音 中水泡音 分泌物较多 位置较深 见于支气管炎细湿啰音 小水泡音 分泌物少 位置深 细支