县医保局2019年工作总结

县医保局2019年工作总结 县医保局自成立以来，局党组一班人迅速进入状态，开好头、起好步，扎实推进各项工作，现将工作开展情况总结报告如下： 一、迅速完成机构设置。 根据县机构改革实施方案要求，县医疗保障局于3月25日揭牌，办公地点位于县政务中心，同步完成三定方案制定，有序推进职能划转，完善各项工作制度。局党支部于5月16日 成立，直属中共XX县直属机关工作委员会，局党组书记任党支部第一书记，下设两个党小组，现有党员16名，党建工作正常有序开展。 二、平稳有序推进医疗保障各项工作。 立足医疗保障主职主责，提服务保待遇、动真格强监管，我县2019年城乡居民参保371183人，当年筹集基金27468万元，截止10月底，共补偿24602万元，其中住院补偿19622万元，门诊及慢性病补偿4187万元，大病保险补偿793万元。基金运行总体良好，收支基本平衡，各项考核指标均位居全市前列。 一是源头防控维护医保基金安全。按照统筹规划、协调发展、以收定支、收支平衡的原则，制定2019年XX县城乡居民医疗保障基金总额预算方案，实行总额预算管理，落实资金分配盘子，将保安全的责任压紧压实。进一步探索医保支付方式改革，制定XX县县域内同病同保障试点工作实施方案，确定15组县、镇级医疗机构收治重叠度高、镇级医疗机构能力范围内的常见疾病列入县域内同病同保障试点工作。截止9月底，县级医疗机构共执行1758例，节省医保资金321万元，减少个人承担80万元。实行转诊病种正负面清单管理，制定XX县医保患者转诊管理实施办法（暂行），县级医疗机构能力范围外20种病种视同转诊，能力范围内45种病种严禁转诊，二者之间病种严控转诊，同时制定镇级医疗机构严控上转病种16种；落实转诊定额管理，制定县级二级医疗机构县外转诊人次最高限额。我县同病同价创新举措相继在安徽日报、省医保局简报上刊登。 二是动真碰硬强化医保基金监管。立足医疗、医药机构两个主战场，出重拳用实招打硬仗，倒逼两定机构规范经营服务行为。实行住院病历第三方评估，按季度抽取县内医疗机构住院病历，邀请市级医保病历评审专家和保险公司专家就入院指征、合理用药、合理检查、合理收费等内容进行检查评估。实施转诊后置审查，抽取县内二级医疗机构开具的县外转诊单110份，邀请市级医保病历评审专家就转诊合理性进行审查。开展重点病种专项稽查，突出脑梗等重点病种，抽取患者病历近1300份，调取影像资料，邀请市中西结合医院专家开展专项稽查。组织稽核人员对慢病定点药店开展不定期检查，重点查处串药、换药、套现等违规行为，同时检查慢性病购药登记制、处方药师签字制等落实情况。 截止10月底，共查处存在违规行为公立医疗机构38家次、民营医疗机构19家次、零售药店36家次，追回不合理报销款310.19万元、罚款40.65万元，约谈协议药店11家次，暂停药店医保结算1-3个月28家，解除药店医保协议2家，责令限期整改药店3家。医保稽查监管工作受到市医疗保障局通报表扬，县政府主要负责同志签批肯定。 三是先行先试组建基层医保队伍。发扬敢闯敢试的改革精神，组建镇医保管理员、村（社区）医保信息员、社会监督员三员队伍，织牢基层医保监管服务网。由县政府印发XX县基层医保监管服务队伍管理暂行办法，工作补助列入财政预算，以镇为单位规范建设镇医保办公室平台，负责本辖区医保政策宣传、信息管理、日常监督、线索上报，同时落实激励奖惩制度，利用考核杠杆激励基层医保队伍担当作为。此举先后被省医保局网站公开登录、滁州日报和XX信息11期刊登。 四是精准施策落实健康脱贫责任。扎实开展健康脱贫，保障贫困人口医保待遇享受。一是加强与扶贫部门、卫生健康部门的信息沟通与对接，落实专人每月5日定期与县扶贫办对接，确保医保信息系统与扶贫开发信息系统的贫困人口基础信息相一致；二是严格执行上级政策规定，各项政策享受在医保结报系统中直接实现，同时落实安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单规定，促进定点医药机构规范医疗服务，引导贫困人口合理有序就医；三是严格执行全省统一政策，从2019年3月1日起，严格执行全省统一的351180综合医保报销政策，不拔高不打折，杜绝政策加码现象，防止福利效应、悬崖效应。四是扎实开展两不愁三保障及饮水安全突出问题大排查，制定工作方案，坚持贫困人口全部享受基本医保+351180医保政策的目标导向，对全县建档立卡贫困人口（包括2014、2015年已脱贫出列贫困人口）进行参保再排查。 截止到10月底，贫困人口住院报销5689人次，总医疗费用3509.04万元，医保报销2251.86万元，民政医疗救助356.19万元，大病保险报销417.4万元，351兜底补偿128万元；综合报销比达89.86%。 三、自觉接受县委巡察监督。 10月下旬，县委第一巡察组对我局开展巡察监督，局党组高度重视，将此次巡察视为对县医保局成立半年多的一次全面体检，是县委对县医疗保障局党组的严管厚爱和重视支持。一是坚决服从到位，全力做好服务保障，对巡察过程中发现的问题，全面整改落实到位；二是严守巡察纪律规矩，实事求是向巡察组提供情况、反映问题，确保巡察组全面了解和掌握医保局党组工作开展情况；三是以巡察促提升，将巡察监督作为全局上下锤炼党性修养、转变工作作风、提升能力本领的强大动力，更好地将医疗保障这一民生工程落实落细。 四、扎实开展主题教育。 紧扣主题教育总要求，围绕医保民生工程主线，局党组周密部署、迅速落实、扎实推进。一是迅速开展学习，围绕两书一章、党章准则条例等内容，学习先进典型事迹、汲取警示案例教训，做到专题学、集中学与个人学相结合。二是深刻检视问题，通过梳理学习研讨中查摆的问题、调查研究中发现的问题、检视反思的问题、群众最忧最急的问题，建立问题、任务、责任、标准四清单。三是立行立改见实效。以主题教育为契机，进一步提升医保服务水平，保障参保群众待遇。许服务承诺，制作医保工作服务承诺卡，承诺三声、四不、五一样，同时在服务承诺卡上公布投诉电话，要求工作人员签署实名，自觉接受群众监督。立服务规范，设置值班主任窗口，强化窗口作风建设，加强矛盾调处；量身定做医保服务五规范，着力规范服务意识、服务语言、服务态度、服务仪表、服务纪律。简业务环节，按照放管服要求，缩短医保报销办理时限，由原来30个工作日缩短至15个工作日；落实六个一律