医患沟通记录的书写

医患沟通记录的书写 2010病历书写规范 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 Contents为适应社会发展和新形势的要求 加强医务人员与患者的沟通 维护患者合法权益 防范医疗纠纷的发生 维护良好的医疗秩序 确保医疗安全 根据卫生部 医院管理评价指南 试行 的要求并结合我院实际 制定本制度 一 尊重患者的知情权 认真与患者或家属进行良好的沟通与交流 4 1 2 3 二 医患沟通的时机 门急诊医师接诊时 重点问题 6 危 急 重症患者疾病变化时 7 术前和术中改变术式时 8 麻醉前 应由麻醉师完成 9 输血或血液制品前 10 对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前 1 患者病情变化时 2 有创检查及有风险处置前 3 变更主要治疗方案时 4 贵重药品使用前 5 发生欠费且影响患者治疗时 出院时 就诊疗情况 饮食 用药以及定期随诊进行沟通 三 医患沟通的内容 诊疗前 医患沟通的方式 听取患者或家属的意见和建议 不违背医疗原则时 充分考虑其意见 诊断 治疗措施 重要检查目的 病情及预后 可能引起的严重后果 药物不良反应 医疗收费 科学预测推断疾病转归及预后 与患者或家属进行转归的详细沟通 使其对疾病发展有所了解 应明确告知带药及注意事项 复诊的具体时间 联系电话等 诊疗中 诊疗中 出院时 可根据实际情况采取床旁沟通 分级沟通 集中沟通 电话回访 出院回访等多种方式进行医患沟通 1 据病情的轻重 复杂程度以及预后 由不同级别的医护人员及时沟通 2 在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时 应调换沟通者 3 对发现可能出现问题或纠纷的病人 采取预防为主的方法 将其作为重点沟通对象 针对性地进行沟通 还应在早交班时 作为重要内容进行交班使下一班医护人员做到心中有数 并进一步有的放矢与患者沟通 消除患方心中疑惑 4 如已经发生纠纷的病人 应由主管的各级医师和科主任重点沟通 5 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时 应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通 6 病人诊断不明或病情恶化时 在沟通前医师之间 医护之间 护士之间要先进行相互讨论 必要时报医务科或分管院长 统一认识后由上一级医师对家属进行解释 避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑 7 对需要进行某些特殊检查 治疗 重大手术的患者 不配合或不理解医疗行为的患者或家属 或一些特殊 如丧失语言能力 的患者 应当采用书面形式进行沟通 8 各病区要加强对患者的健康教育 坚持落实病员座谈会制度 每月至少组织1次座谈会 与患者及家属进行集中沟通 并做好记录 五 医患沟通的记录 1 对医患沟通的情况 医护人员须在病人的病历中结合 病历书写规范 的要求按规定记录清楚 2 沟通记录的内容要着重记录沟通的时间 地点 参加沟通的医护人员 患者及其家属姓名 沟通的实际内容 沟通结果 必要时在记录的结尾处要求患者或家属 参加沟通的医护人员签名 举例 诊断 1 腰椎间盘突出症2 下肢深静脉血栓形成3 双膝骨关节炎内容 患者 老年女性 现考虑诊断如上 告知患者在院治疗过程中腰部疼痛短期内可能进一步加重 有创治疗时皮下出血等情况 告知患者宜平卧硬板床休息 保持正确姿势 平稳心态 坚持治疗 医师已将上述内容详细告知 本人和家属表示充分理解 签字为证 分析 1 内容简单2 风险未告知3 无治疗方案4 治疗方案风险不详细5 既往病史有无可能导致治疗时出现基础疾病加重6 有无治疗后出现严重并发症7 患者对治疗是否真正理解 表示同意 愿意承担风险8 反复交代病情 根据治疗效果 进一步进行沟通 治疗方案的效果及风险 修正沟通内容 患者老年女性 因 腰痛10 年 加重半年 双下肢肿胀2年 入院 入院考虑诊断 1 腰椎间盘突出症2 下肢深静脉血栓形成3 双膝骨关节炎 目前患者病情平稳 拟给予治疗方案如下 a 电脑中频 腰部 bid 作用 缓解腰部疼痛 放松肌肉 注意 防止烫伤及触电 b 腰椎间盘突出症推拿 腰部 bid 作用 减轻腰背痛 恢复小关节正常序列 增加腰部活动 注意 防止出现肌肉软组织损伤 药物治疗的效果及风险 药物治疗方案如下 1 迈之灵2片口服bid 作用 保护血管内膜 减少血栓出现风险 注意 需定时复查肝肾功能 防止出现肝肾功能损伤 如出现药物过敏情况 如瘙痒 风团 皮肤疱疹等需即刻停药 立即专科处理 既往病史在治疗中的风险 患者既往长期有下肢静脉血栓病史 治疗期间可能会再次出现深静脉血栓形成 与患者本身体质相关 如再次出现DTV 则需要进行专科治疗 同时注意防范血栓脱落风险 如出现血栓脱落 可能导致肺栓塞 脑栓塞等全身多脏器栓塞 致功能衰竭 影响患者生命安全 经费与预后 患者病情稳定 无其他并发症情况下 每日治疗费用约 元 经康复治疗及健康教育后 1 腰椎间盘突出症无法治愈 但可缓解症状 减少复发 2 深静脉血栓形成无法治愈 血管内膜损伤长期存在 有进一步形成其他血栓可能 3 双膝骨