哮喘宣教ppt课件.ppt

1 哮喘病人能和正常人一样的呼吸吗 病史简介 第一次就诊 XXX 男 8岁就诊时间 2010年5月 反复咳嗽和喘息病史7年 加重2年 近3个月运动明显受限 常年都有反复打喷嚏 流鼻涕 鼻痒眼痒 鼻塞等症状 严重影响到学习生活 平时经常住院给予抗生素 激素静脉点滴 出院后未给予带药接受哮喘的规范化治疗 每年发作3 4次 有湿疹病史 父亲患有 过敏性鼻炎 史 母亲有慢性咳嗽病史 2 体格检查 身高125cm 体重30Kg PEF80L min占预计值的33 雾化后150L min预计值240L min神清 稍气促 能平卧 黑眼圈 鼻粘膜苍白肿胀 鼻腔有少许无色透明状分泌物 胸廓无畸形 两肺可闻及哮鸣音 其他体检未见明确异常 3 辅助检查 血嗜酸性细胞 8 5 血嗜酸细胞绝对计数 1 45 109 L 参考值0 1 0 3 109 L 血总IgE 1250u ml 参考值0 100u ml CRP 1mg L胸片 两肺纹理增粗皮肤过敏原点刺试验 尘螨各 肺功能 FEV10 83L 为预计值的58 预计值1 44L PEF124 1L min 为预计值的53 预计值234 2L min 支气管舒张试验 PEF改善率34 4 问题1 该患儿的诊断 5 复合哮喘的诊断标准 根据患儿咳喘反复发作7年两肺满布哮鸣音支气管扩张剂治疗有效 肺功能舒张试验阳性 过去有过敏性鼻炎 湿疹病史父亲有过敏性鼻炎史排除其他疾病引起的喘息 6 症状 夜间症状 重度持续 中度持续 轻度持续 间歇 每天有症状急性加重频繁 每天有症状急性加重时影响活动和睡眠 1次 周但 1次 天急性加重时影响活动和睡眠 1次 周急性加重轻微 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 预计值变异率 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率 20 30 80 预计值变异率 20 严重程度分级 分级中以最重一项为准 FEV1或PEF GINARevised2006www ginasthma org 7 间歇性症状发生的天数 4天 周或病程 4周 持续性症状发生的天数 4天 周和病程 4周 轻度睡眠正常日常活动 体育和娱乐正常工作 学习正常无令人烦恼的症状 中 重度存在下列一项或多项 不能正常睡眠日常活动 体育锻炼 娱乐等受影响 不能正常工作或学习有令人烦恼的症状 过敏性鼻炎分类 WHO ARIA2008update 8 该患儿的诊断是什么 1 支气管哮喘 重度持续2 过敏性鼻结膜炎 持续性 中重度 9 问题2 根据患儿目前哮喘的严重程度 考虑首选何种控制治疗方案 a 中剂量吸入激素 ICS 白三烯调节剂b 低剂量ICS 长效 2受体激动 LABA c 低剂量ICS 白三烯调节剂d 中剂量ICS LABA 白三烯调节剂e 高剂量ICS LABA 白三烯调节剂 10 1 3 5 2 4 对于未经治疗的持续性哮喘患者 若症状严重 提示哮喘未控制 初始治疗应从第3级开始 即首选低剂量ICS LABA 治疗级别 GINARevised2006www ginasthma org 11 医嘱 1 避免或减少接触过敏原 防螨措施2 普米克令舒1ml 爱全乐1ml 万托林0 5ml 生理盐水1 5ml雾化吸入 3 舒利迭 50 250 g 一次一吸 BID4 顺尔宁5mg口服每晚1次5 爱赛平1喷喷鼻bid6 辅舒良鼻喷雾剂 1喷 次 孔 qd7 建立哮喘档案8 教会患儿及家长正确使用峰流速仪并记录哮喘日记 9 嘱每天早晚自测PEF各2次 记录最高值 10 嘱一周后复诊 12 一周后复诊 第2次就诊 病史 病情有好转 但爬楼梯时仍出现胸闷 气促 咳嗽 白天仍时有咳喘症状 夜间有时因咳嗽而醒来 打喷嚏 流鼻涕 鼻痒眼痒 鼻塞等症状显著减轻 查体 PEF仍在150左右 双肺未闻及哮鸣音 检查吸药方法不正确 予以纠正 继续吸入舒利迭 顺尔宁嘱1个月时复诊 13 一月后复诊 第3次就诊 病史 病情有好转 平时无症状 但上体育课时 及爬楼梯时仍出现咳嗽 夜间有时因咳嗽而醒来 以上发病时间均在每周2 3次 打喷嚏 流鼻涕 鼻痒眼痒 鼻塞等症状消失 查体 PEF达到170 180左右 双肺未闻及哮鸣音 14 肺功能测定 FEV11 01L 为预计值的69 6 预计值1 44L PEF170L min 为预计值的70 预计值240L min 支气管舒张试验 PEF改善率17 自测PEF大部分仍小于预计值的80 PEF变异率大部分为15 30 小气道指标较低 在30 40 之间 15 问题3 根据患儿目前哮喘控制水平 应考虑如何调整治疗方案 16 长期治疗方案的选择与调整 2008年版 指南 起始治疗 根据病情严重程度分级 选择第2级 第3级或第4级治疗方案 每1 3个月审核1次 哮喘控制 部分控制 未控制 维持至少3个月 治疗方案可考虑降级 直至确定维持哮喘控制的最小剂量 可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术 遵循用药方案的情况 变应原回避和其他触发因素等情况 升级或越级治疗直至达到控制 17 1 3 5 2 4 治疗级别 GINARevised2006www ginasthma org 18 医嘱 1 避免或减少接触过敏原 防螨措施2 舒利迭 50 500 g 一次一吸 BID 必要时按需吸入万托林气雾剂 3 顺尔宁 5mg QD 4 辅舒良 1喷 次 孔 QD5 爱赛平1喷 次 孔 QD 6 嘱每天早晚自测PEF 7 一月后复诊 19 又一月后复诊 第4次就诊 病情 经以上治疗 现白天及夜间症状均消失 鼻塞等症状基本消失 查体 心肺无异常 20 肺功能测定 FEV1为预计值的101 PEF230L min 为预计值的95 预计值240L min 肺功能显示肺通气功能基本正常PEF改善率4 5 自测PEF多数大于预计值的95 以上 PEF变异率大部分小于5 21 医嘱 舒利迭 继续原剂量吸入 50 500 g 一次一吸 BID 辅舒良 1喷 次 孔 QOD 顺尔宁 5mg QD 嘱每天早晚自测PEF 以后每1 3个月复诊一次 待肺功能恢复正常巩固3个月就可以降阶梯治疗 22 5月后再复诊 病情稳定 无症状 夜间睡眠好 无胸闷憋醒 不需使用万托林 活动正常 查体 双肺呼吸音清晰 未闻及哮鸣音 肺功能测定 肺通气功能正常自测PEF大于预计值的100 PEF变异率小于5 23 问题4 此时是否考虑调整该患儿的哮喘治疗方案 24 达到哮喘控制并维持控制至少3个月 可考虑降级治疗 以确定最低级别的治疗方案和维持哮喘控制的最小有效治疗剂量 25 问题5 此时应如何调整该患儿的哮喘治疗方案 a 改为单用ICS 停用LABA b ICS剂量减半 原剂量LABA 每日2次治疗 c 改为低剂量ICS LABA每日1次治疗 d 改为低剂量ICS LABA每日1次和每日2次隔天治疗 即2天用3次 e 每次按原剂量 但减为每日一次 26 对于单用中高剂量ICS的患者 尝试在3个月期间剂量减少50 对于单用低剂量ICS的患者 可转为每日1次给药 对于联合使用ICS和LABA的患者 首选方法是 先减少ICS剂量约50 并继续使用LABA 如果哮喘控制继续得以维持 尝试进一步减少ICS剂量直至达到低剂量 此时再停用LABA 或将联合治疗的剂量减少到每日一次给药 对于使用最低剂量控制药物能维持哮喘控制的患者 如一年内没有症状反复发生 则可以停用控制药物 GINA2006对降级治疗的推荐如下 27 医嘱 舒利迭 50 250 g一次一吸 qd 早上 50 500 g一次一吸 qd 晚上 辅舒良 1喷 次 孔 每3天一次顺尔宁 5mg QD嘱每天早晚自测PEF 减量后一个月复诊 仍正常可以再过2个月复诊 无症状 肺功能正常继续降阶梯治疗 如果不正常则恢复原剂量 28 定期随诊 再过一年后评估病情仍处于控制状态 何时停药 每个人的病情不同 疗程也是不同的 29 2006GINA 以 达到并维持哮喘临床控制 为目标的哮喘治疗 30 总结 像哮喘这种慢性疾病是能够控制的 控制需要教育管理病人才能达到 在哮喘管理中教育患儿 家庭并与其建立规律关系意义重大 直接关系到治疗成败 当哮喘患儿同时合并过敏性鼻炎时 上下气道同治能使哮喘的到更好的控制 正确应用ICS LABA 抗白三烯的药物联合疗法 可使绝大部分哮喘 包括难治性哮喘达到临床控制 控制不好一般都是有原因的 诊断 初始剂量 合并症 装置使用的正确与否 过敏原的避免 特异性免疫治疗 4 1 2 3 31 32 33 哮喘控制不好的病例 患儿7岁 反复咳喘2年余 加重1个月因治疗效果不佳于2012年10月22日第一次来诊 有早产史 用过固尔苏 有湿疹史 否认过敏性疾病家族史 当时测PEF是0 雾化后为130 肺功能显示混合性通气功能障碍 以阻塞为主 查CRP 1mg L 给予舒利迭气雾剂2喷tid 顺尔宁5mg口服 每晚1次 治疗4个月时 PEF可达190 230 但是复查肺功能阻塞好转 限制逐渐加重 做肺CT检查显示右肺上中叶肺气肿 三维重建CT显示右侧支气管发育异常 34 35 35 诊断错误 一喘息病人治疗一个月效果不佳 经过发现检查气管内占位 35 36 初始剂量过低 此病人来自广西 医生非常认真的给病人制了一套治疗方案 但是病人还是经常发作 被朋友介绍来我们烟台就诊 经过检查没有别的问题 就是初始剂量过低 调整剂量后 病人来电话控制的很好 上周已经下一个台阶了 还有一个沈阳的病人也是如此 36 全组付鼻窦炎 37 2019 12 20 38 哮喘能和正常人一样呼吸吗 能 一样的呼吸 一样的空气 38 哮喘控制成功的患者 海宁 美国网球公开赛冠军 现世界排名第一的比利时名将 贝克汉姆 在美国职业大联盟总决赛中 小贝被拍到使用哮喘吸入器的照片 他的经纪人接受 每日邮报 采访时证实 小贝在还是个小男孩的时候就得了哮喘 他从来没有想过要把这件事情公开 但现在大家知道了 他想证明哮喘患者也可以像常人一样生活 甚至在足球场上表现出色成为巨星 也给患有该病的人树立了一个榜样 39 2019 12 20 40 40 2019 12 20 41 41 这是我们变态反应科团队的全体人员 2005年1月成立至今 由3人发展至目前的11人 42 43 谢谢大家 毓璜顶医院变态反应科联系电话 0535 6691999 81235哮喘热线电话 400 088 0503Email bnt6230055 43 会议大家常常会问的问题 44 因为慢性病人是需要管理的 没有专人看 会换一个医生一个思路 每个人的说法不一样 会让病人不知道该听谁的 设立专病门诊后制定一个规范的流程 大家都要按照这个流程去做 除了能增加病人的依从性以外 也能大大提高科室的收入 问题一 为什么要建立儿童专病哮喘门诊 对于科室的发展又何好处 45 无论是成人还是儿童都应该按照病人的轻重程度来选择用药的初始剂量最重要 来就诊的病人至少是中重度 因此 中度持续我们用舒利迭气雾剂都是从250ug bid开始 而重度持续都是从50 500ug bid开始 同时加用顺尔宁口服 每晚1次 控制后维持3 6个月再降阶梯治疗 问题二 哮喘患儿的起始治疗剂量多大为宜 46 慢性咳嗽一定要明确诊断 诊断无论是变应性咳嗽还是咳嗽变异性哮喘 还是嗜酸性细胞支气管炎 都与过敏有关 应用吸入激素 顺尔宁治疗都是有效的 所以 我们都是用吸入激素 顺尔宁治疗这些与过敏有关的慢性咳嗽 并且效果很好 问题三 对于症状不典型 长期咳嗽的患儿是否可以使用吸入激素治疗 47 一般哮喘控制达到3 6个月可以降阶梯治疗 应该注意的是控制 复合指标的控制 包括峰流速及肺功能都正常 后 才能降阶梯治疗 而不是用药后3个月降阶梯治疗 问题四 一般哮喘患儿治疗多久可以降阶梯 请举例 48 1 建档案2 电话随访3 病人教育 初诊 复诊 集中教育等4 嘱病人定期看医生 复诊 问题五 哮喘患儿的管理 如何更有效 49 建立哮喘门诊档案管理在哮喘病人的治疗中起到了重要的角色 1 如果病人自己的病例丢失 我们还有完整的病人检查治疗的全部资料 了解病人诊治的全部情况 诊断 过敏原和肺功能的检查 使用的药物 剂量 是否可以降阶梯了 2 如果病人反复发作 从中可以了解病人在治疗中存在的问题 合并症的问题 如并发鼻窦炎 支气管内膜结核 肿瘤 用药不规范的问题 病人经常自行调整剂量 停药 使用吸入药物不正确的问题 医生病人选择的装置不正确 病人吸不动药物 有的病人你反复教他吸药方法 而在每次复诊时检查他的吸药方法都不正确就影响了疗效 用药初始剂量选择的不正确的问题 如果控制不好是否与初始剂量过低有关 经常接触过敏原的问题 有些病人的反复发作当你排除以上问题时要帮助病人寻找过敏原 难以避免的过敏原应该进行脱敏治疗 使用某些药物所致 成人病人经常会碰到使用阿司匹林 2受体阻滞剂以及某些降压药等等 5