潘冰莹-居民健康档案管理.ppt

居民健康档案管理服务规范与考核 广东省基本公共卫生服务项目办2015年4月 国家基本公共卫生服务项目 居民健康档案管理服务规范 居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录1 个人基本情况包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息2 健康体检包括一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等3 重点人群健康管理记录4 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊 转诊 会诊记录等 居民健康档案的使用 居民健康档案的建立 通过多种工作途径建档 服务对象分类 确定建档对象 健康档案建立 档案使用维护 70 90 50 内容 症状 一般情况 生活方式 脏器功能 查体 辅助检查 中医体质辨识 现存主要健康问题 住院治疗情况 非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 健康体检表 健康体检表 健康体检表 居民健康档案管理考核指标 国家规范 国家考核 数量指标 质量指标 效果指标 7 2 3 2 数量指标 效果指标 质量指标 共40份 是否达标 复核与自查符合程度 复核 比较省现场考核获得的校正电子健康档案建档数 与该地区自查结果的符合程度 电子健康档案建档率 县 区 校正的电子健康档案建档人数 县 区 辖区内常住居民数 100 县 区 校正的电子健康档案建档人数 县 区 自查考核电子健康档案建档人数 抽查两个机构核实的电子健康档案建档人数 报送的电子健康档案建档人数 县 区 提供的2014年度项目考核后的全县 区 各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的电子健康档案建档人数 建档率和常住居民数社区卫生服务中心 乡镇卫生院提供居民电子健康档案建档记录 居民电子健康档案 建档率得分 电子健康档案建档率 70 1分核实数 自查考核数的 县 区 校正数 县 区 自查考核数电子健康档案建档率 70 按70 计算 现场考核得满分 复核情况得分 1 3 误差 误差 地方自查考核电子健康档案建档率 现场考核电子健康档案建档率允许误差范围为3 误差 3 或地方自查考核结果小于现场考核结果 复核情况得满分 本指标县 区 总得分 机构1复核分 机构2复核分 2 县 区 建档率得分 分值计算 着重于抽查档案的真实性和规范性 是否达标 复核与自查符合程度 抽查的健康档案合格率 复核 比较现场考核获得的抽查健康档案合格率 与该地区自查考核结果的符合程度 抽查20份2014年新建档案 县 区 提供的2014年度项目考核后的全县 区 各社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康档案合格率社区卫生服务中心 乡镇卫生院提供居民健康档案建档记录 居民健康档案考核的每县 区 随机抽查20份居民健康档案 根据档案记录 考核档案是否符合2011年国家规范要求其中 抽查10份不失访档案 通过电话 上门访视等形式 核对抽查档案的真实性 不真实档案按比例扣分 真实性核查 规范性核查 判断不合格的几种情况 表单和内容不符合要求居民个人基本信息表中 核查9项记录 其中2项及以上空项 漏项或错项居民健康体检表中 核查11项记录 其中3项及以上空项 漏项或错项有上述情况之一者 为不合格档案 抽查20份2014年新建档案 合格率得分 抽查的健康档案合格率 90 2分 不真实档案数 1分 抽查的健康档案合格率 90 按合格率 90 计算 不真实档案数 2 现场考核不得分 复核情况得分 1 5 误差 误差 地方自查考核健康档案合格率 现场考核健康档案合格率允许误差范围为5 误差 5 或地方查考核结果小于国家级现场考核结果的 复核情况得满分 抽查的健康档案合格率 抽查的档案中填写合格的份数 抽查的档案总份数 100 县 区 总得分县 区 得分 机构1复核分 机构2复核分 2 县 区 健康档案合格率得分 分值计算 抽查的健康档案动态使用率 是否达标 社区卫生服务中心 乡镇卫生院提供的居民健康档案记录 居民健康档案考核的每县 区 随机抽查40名在2014年社区卫生服务中心或乡镇卫生院管理的辖区内常住居民 其中非重点人群20人 重点人群20人 重点考核老年人 慢性病患者 不抽取2015年新建档案根据档案记录 核查其健康档案在2014年是否有动态使用记录 动态使用记录种类包括 健康体检记录 建档体检除外 随访记录 健康教育记录 就医诊疗记录 判断动态使用情况 动态使用率得分 抽查的健康档案动态使用率 50 2分健康档案使用率 50 得2分 抽查的健康档案动态使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽查档案总份数 100 区县 机构填报 国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表 辖区基础情况填报表现场考核工具表类型 个案核查表 记录表 评分表 考核工具 考核存在主要问题 陪检资源不足 人员 电话 部分机构电子档案的录入与管理相对滞后 电子档案与纸质档案未能同步 机构又不能出示有效的名单 影响核查工作的进行对规范掌握不到位 重点是建档内容 仅有个人基本信息表 不体检 体检表设计不符