三院海峰休克讲稿ppt课件

各类休克的特点及急救 大连市第三人民医院急诊科及重症医学科海峰 休克 shock 的概念是由于各种致病因素作用而引起的有效循环血量急剧减少 导致器官和组织微循环灌注不足 致使组织缺氧 细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床综合征 血压降低是休克最常见 最重要的临床特征 迅速改善组织灌注 恢复细胞氧供 维持正常的细胞功能是治疗休克的关键 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为器官功能障碍乃至衰竭的病理过程 一 休克的病因分类 大学急诊教材分为五大类 一 低血容量性休克 二 心源性休克 三 感染性休克 四 过敏性休克 五 神经源性休克 二 不同类型休克的鉴别尽管各型体克的病理机制 临床表现及一般处理大致相同 但各型休克仍有各自的特点 在治疗重点上也有所不同 因此 分清休克类型对处理急诊患者很重要 1 低血容量性休克 有明确的内 外出血或失液因素 包括严重呕吐 腹泻 肠梗阻等 失血量占总血容量的15 约750ml 以上 因失液出现明显的脱水征 CVP 5cmH2O 2 感染性休克 有感染的证据 包括急性感染 近期手术和创伤后感染 传染病等 有感染中毒征象 如寒战 发热 白细胞增高等 3 心源性休克 有心脏疾病的临床表现 如急性心肌梗死 心电图有典型ST T改变 心肌酶谱明显增高 4 过敏性休克 有明确致敏因的素 如易致敏的药物 青霉素等 生物制品或毒虫叮咬等 绝大多数骤然发病 1 2的患者在5分钟内发病 除血压骤降外 可有过敏性皮肤表现和呼吸系统症状 如喉头水肿 支气管哮喘 呼吸困难等 病情凶险 5 神经源性休克 有强刺激因素 如创伤 疼痛 麻醉等 休克的一般治疗休克的治疗原则 首先是稳定生命指征 保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢 并在此前提下进行病因治疗 1 一般措施吸氧 减少搬动 注意保暖 必要时镇静 暂禁食 仰卧头低位 下肢抬高20 30度 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 行心电 血压 脉氧饱和度 呼吸 CVP等监护 行血常规 血气 血生化 心电图 胸片等检查 留置导尿 监测尿量 2 原发病治疗应按导致休克的病因行针对性治疗 很关键 3 补充血容量除心源性休克外 补液是抗休克的基本治疗 尽快建立大静脉通道或双通路补液 快速补充等渗晶体液 如林格液或生理盐水 及胶体液 低分子右旋糖酐 血浆 白蛋白或代血浆 必要时成分输血 根据休克的监护指标调整补液量和速度 其中CVP和血压是简便而客观的监护指标 当CVP 12cmH2O时 应警惕肺水肿的发生 关于补液种类 胶体与晶体液的比例 糖液一般不用 应按休克类型和临床表现不同而有所不同 血细胞比容低于30 应输红细胞 4 纠正酸中毒休克时常合并代谢性酸中毒 当机械通气和液体复苏后仍无效时 可给予碳酸氢钠100 250ml静脉滴注 并根据血气分析调整 5 改善低氧血症 保持呼吸道通畅 必要时气管插管 宜选用可携氧的面罩或无创正压通气给氧 保持血氧饱和度 95 必要时行有创机械通气 选择广谱抗生素和 或抗真菌药物 及早控制感染 6 应用血管活性药物适用于经补充血容量后血压仍不稳定 或休克症状未见缓解 血压仍继续下降的严重休克 常用药物有 1 多巴胺 5 20ug kg min 静滴 多用于轻 中度体克 重度休克20 50ug kg min 2 多巴酚丁胺 常用于心源性休克 2 5 l0ug kg min 静脉滴注 3 异丙肾上腺素 0 5 lmg加5 葡萄糖液200 300ml静滴 速度为2 4ug min 适用于脉搏细弱 少尿 四肢厥冷的患者 还用于心率缓慢 心动过缓 房室阻滞 或尖端扭转型室性心动过速的急诊治疗 4 去甲肾上腺素 适用于重度 极重度感染性休克 用5 葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释 4 8ug min静滴 5 肾上腺索 应用于过敏性休克 0 5 1mg 次 皮下或肌注 随后0 025 0 05mg静脉注射 酌情重复 6 间羟胺 与多巴胺联合应用 15 100mg加入氯化钠注射液或5 葡萄糖注射液500ml内 l00 200ug min静滴 7 其他药物 1 糖皮质激素 适用于感染性休克 过敏性休克 可应用氢化可的松300 500mg d 疗程不超过3 5日 或地塞米松5 20mg 次 静滴 以5 葡萄糖注射液稀释 一般用药1 3日 2 纳洛酮 鸦片受体阻滞剂 具有阻断B内腓肽的作用 首剂0 4 0 8mg静注 2 4小时可重复 继以4 0mg纳洛酮加在500ml液体内静滴 8 防治并发症和重要器官功能障碍 l 急性肾功能衰竭 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 保持有效的肾灌注 在补充容量的前提下使用利尿剂 呋塞米40 l20mg或丁脲胺1 4mg静注 无效可重复 合并有脑水肿时可使用20 甘露醇250ml或甘油果糖250ml快速静滴 必要时采用血液净化治疗 如血液透析或血滤 2 急性呼吸衰竭 保持呼吸道通畅 持续吸氧 适当应用呼吸兴奋剂尼可刹米 洛贝林 亦可使用二甲弗林 回苏灵 哌甲酯 利他林 等 必要时呼吸机辅助通气 3 脑水肿治疗 降低颅内压 可应用甘露醇 利尿剂 糖皮质激素 昏迷患者酌情使用呼吸兴奋剂 如尼可刹米 烦躁 抽搐者使用安定 苯巴比妥 应用脑代谢活化剂 ATP 辅酶A 脑活素等 4 DIC的治疗 抗血小板凝集及改善微循环 双嘧达奠 阿司匹林 低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴 高凝血期 肝素每次lmg kg加葡萄糖液静滴 根据APTT调整剂量 补充凝血因子的同时应用小剂量的普通肝素 纤溶低下伴栓塞者 酌情使用链激酶 尿激酶等 纤溶亢进时应用6 氨基己酸或止血芳酸 处理原发病 9 其他l 6 二磷酸果糖能增加心排出量 改善细胞代谢 在提高抗休克能力方面已取得较好效果 各类休克的特点及急救一 低血容量性休克 一 临床特点由大量失血 失水 严重灼伤或创伤引起 当总血容量突然减少30 40 以上 静脉压下降 回心血量减少 心排出量下降 如果超过总血量的50 会很快导致死亡 一般失血量估计 l 休克指数 脉率 收缩压 为0 5 说明正常或失血量为10 休克指数为1 0 说明失血量约为20 30 休克指数为1 5 说明失血量约为30 50 2 收缩压 80mmHg 失血量约在1500ml以上I 3 凡有以下一种情况 估计失血量约在1500ml以上 苍白 口渴 颈外静脉塌陷 快速输平衡液lOOOml 血压不回升 一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折 二 急救处理1 紧急处理对心跳 呼吸骤停者立即行心肺复苏 对病情危急者采取边救治 边检查 边诊断 或先救治后诊断的方式进行抗体克治疗 同时采取以下措施 尽快建立2条以上静脉通道补液和使用血管活性药 吸氧 必要时气管内插管和 或 机械通气 监测脉搏 血压 呼吸 中心静脉压 心电图等生命指征 对开放性外伤立即行止血 包扎和固定 向患者或陪护者询问病史和受伤史 并做好记录 采血 查血型 配血 血常规 血气分析 血生化 留置导尿 定时测尿量 全身查体以查明伤情 必要时进行胸 腹腔穿刺和床旁超声 X线片等辅助检查 在血压尚未稳定前限制搬动患者 对多发伤原则上按胸 腹 头 四肢等顺序进行处置 确定手术适应证 作必要术前准备 进行急诊手术 如气管切开 开胸心脏挤压 胸腔闭式引流 开胸或剖腹止血手术等 2 补充血容量 1 补液量 常为失血量的2 4倍 晶体液与胶体液比例为3 1 当血细胞比容0 5ml kg h SBP lOOmmHg 脉压 30mmHg CVP为5 10cmH2O 如达到上述指标 且肢体渐变温暖 说明补液量已接近丢失液体量 如成人在10分钟输液200ml后血压无改变 可继续补液 血压若稳定说明已补足液体 如补液量已足且无出血征象而血压仍低 则表明心肌收缩力差 应给正性肌力药物 如多巴胺 多巴酚丁胺 对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂 以减轻心脏前后负荷 如血压过高 可减慢补液速度 并考虑用镇静药 应慎用一般口服的降压药 二 心源性休克 一 临床特点心源性休克的临床表现与其他类型休克相似 但应注意 原有高血压患者 虽收缩压大于90mmHg 却比原有基础血压降低40mmHg或下降30 以上 并伴脉压缩小时 可能发生心源性休克 心功能指标为 C118mmHg 肺栓寒所致心源性休克表现起病急骤 剧烈胸痛 咯血 呼吸困难 可在1小时内死亡 有心包压塞者病情发展快 有低血压 脉压小 奇脉 心音遥远微弱 心率增快 肝肿大 肝颈静脉反流征阳性 心电图ST T改变 但无Q波 二 急救处理1 一般治疗必要时给予吗啡镇静 2 抗心律失常快速心律失常使用胺碘酮 利多卡因 缓慢性心律失常使用阿托品 异丙肾上腺素 必要时安装临时心脏起搏器 3 血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前 后负荷 防止肺水肿 多巴胺 多巴鼢丁胺 间羟胺等均可提高血压 恢复器官灌注 如血压不低 可与硝酸甘油 乌拉地尔或硝普钠联合静脉滴注 硝普钠 0 5 10ug kg min 静滴 尤其适用于急性心肌梗死合并心源性休克 乌拉地尔 适用于周围灌注不足而无肺淤血者 20 80ug min静滴 4 限制补液量 注意补液速度鉴于心功能不全 肺循环障碍 成人每日人液体量应控制在l500ml左右 输胶体或盐水时速度宜慢 如CVP lOcmH2O或PAWP 12mmHg时注意补液速度应适当 避免心力衰竭加重 并发肺水肿 5 强心剂在急性心肌梗死发病24小时以内 原则上不使用洋地黄类药物 如果出现心力衰竭 肺水肿时建议小剂量 分次应用 临床已趋向于应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物 如氨力农 静脉负荷量0 75mg kg 维持量5 10ug kg 6 糖皮质激素急性心肌梗死一般不用或少用 使用时间宜短 否则影响梗死心肌愈合 加重心功能不全 易造成心脏破裂 7 心肌保护药能量合剂和极化液对心肌具有营养支持和预防心律失常的作用 1 6一二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保护作用 8 机械辅助循环急性心肌梗死合并心源性休克患者 药物治疗无效时 如有条件应使用主动脉内气囊反搏术 IABP 或在其支持下进行急诊冠状动脉介入治疗 PCI 或冠状动脉搭桥手术 三 感染性休克 一 临床特点又称脓毒性休克 有感染病史 尤其是急性感染 有近期手术 创伤 器械检查及传染病史 广泛组织破坏和体内毒性产物的吸收也易引起感染性休克 1 全身表现寒战 高热 多汗 出血 栓塞及全身性肿胀等 临床上根据四肢皮肤温度差异可分为 暖休克 和 冷休克 前者为 高排低阻型 后者为 低排高阻型 2 意识状态轻者烦躁不安 重者昏迷或抽搐 3 肾脏少尿或无尿 尿量 0 5ml kg h 4 肺主要表现为呼吸急促 PaO2和SaO2下降 皮肤和口唇发绀等 5 心脏常发生中毒性心肌炎 急性心力衰竭和心律失常 6 胃肠可发生血管痉挛 缺血 出血 徽血栓形成 肠源性肺损伤 肝功能各项酶和血糖升高 7 皿液系统血小板进行性下降 各项凝血指标下降 微血栓形成 全身性出血 8 甲皱循环与眼底改变常因微血管痉挛造成甲皱毛细血管襻数目减少 周围渗出明显 血流呈断线 虚线或泥状 血色变紫 眼底检查可见小动脉痉挛 小静脉淤血扩张 动静脉比例变为1 2或1 3 严重时有视网膜水肿 颅内压增高者可出现视乳头水肿 二 急救处理1 液体复苏 fluidresuscitation 1 早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施 在最初6小时内达到以下目标 CVP达到8 12mmHg MAP 65mmHg或SBP 90mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ScvO2或SvO2 70 具体方法 30分钟内先给晶体液500 1000ml或胶体液300 500ml 根据血压 心率 尿量及肢体末梢温度的监测调整补液量 2 当CVP达8 12mmHg 但ScvO2或SvO230 Hb升至70 90g L 或输注多巴酚丁胺 若如血小板 5 109 L时 应立即给予血小板悬液1 2U 2 控制感染 应经验性选择能覆盖革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌的强效抗生素 尽早静脉给药 治疗前留取血液或体液标本做细菌培养和药敏试验 再根据培养结果针对性选择致病菌抗生素 为急救药 积极清除感染病灶 如脓肿切开引流 必要时及时行外科手术 3 血管活性药应用经液体复苏后仍不能改善动脉血压和组织灌注 应使用血管活性药 首选去甲肾上腺素或多巴胺 难治性休克患者可使用血管加压素 也可以多巴胺与硝普钠合用 老年冠心病患者宜用硝酸甘油 莨菪类药物能改善傲循环 对感染性休克效果较好 山莨菪碱每次10 40mg静脉注射 或东茛菪碱每次0 3mg静脉注射 根据情况变化 每10 30分钟重复使用 4 糖皮质激素推荐静脉给予氢化可的松200 300mg d 连续3 5日 5 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱根据血生化和血气分析结果进行纠正 代谢性酸中毒给予5 碳酸氧钠150 250ml 次 静脉滴注 感染性休克时常伴有低镁血症 在纠正电解质失衡时应注意补镁 6 改善细胞代谢 l 纠正低氧血症 一般鼻导管或面覃给氧未能显效时 应尽早行机械辅助呼吸 及时纠正低氧血症 2 补充能量 要求每日能量 8 36MJ 2000kcal 静脉补充ATP 1 6 二磷酸果糖 氨基酸和葡萄糖等 在病情允许的惰况下尽早行胃肠内营养 中 长链脂肪乳剂对肺 肝等影响相对小 补充高浓度糖时应加入胰岛素 特别注意控制高血糖症 维持血糖水平 8 3mmol L 150mg dl 7 防治并发症预防MODS的发生 采用相应预防与治疗措施 四 过敏性休克 一 临床特点是一种极为严重的过敏反应 若不及时进行抢救 重者可在10分钟内发生死亡 绝大多数为药物所引起 临床表现为用致敏药物后 迅速发病 常在15分钟内发生严重反应 少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应 又称 迟发性反应 早期表现主要为全身不适 口唇 舌及手足发麻 喉部发痒 头晕目眩 心悸 胸闷 恶心 呕吐 烦躁不安等 随即不能支持 全身大汗 面色苍白 口唇发绀 喉头阻塞 咳嗽 气促 部分患者有垂危濒死恐怖感 严重者有昏迷表现 查体可见球结膜充血 瞳孔缩小或散大 对光反应迟钝 神志不清 咽部充血 四肢厥冷 皮肤弥漫性潮红和 或 皮疹 手足水肿 心音减弱 心率加快 脉搏细数难以触及 血压下降 严重者测不出 有肺水肿者 双下肺可闻及湿罗音 二 急救处理立即就地抢救 平卧吸氧 凡药物过敏性休克患者 必须立即停药 结扎或封闭虫蛰或蛇咬部位以上的肢体 较少毒素的吸收 应注意15分钟放松一次 以免组织坏死 检测血压 检查脉搏 观察呼吸 立即给予肾上腺素 糖皮质激索 升压药 脱敏药等 休克常能够及时纠正 药物有1 肾上腺素发现过敏性休克 立即注射肾上腺素 小儿0 01mg kg 最大剂量0 5mg 次 皮下注射 必要时每隔15分钟重复1次 成人首次0 5 1mg皮下或肌内注射 随后0 025 0 05mg静注 效果不佳可在15分钟内重复注射 心跳呼吸停止立即心肺复苏2 糖皮质激素可用地塞米松10 20mg 次 肌注或静脉推注 3 升压药常用多巴胺20 40mg静注 经治疗后血压仍不回升 则去甲肾上腺素1mg用5 葡萄糖液稀释至10ml静注 或用2 4mg去甲肾上腺素加入5 葡萄糖盐水250ml静脉滴注 4 脱敏药异丙嗪 非那根 25 50mg肌注或静注 还可用赛庚啶和钙剂等 5 如发生喉头水肿 呼吸困难时应行气管插管或气管切开 6 补液由于外周血管扩张 血容量不足 故应加速补液 有利于改善全身及局部循环 促进过敏物质的排泄 一般开始为5 葡萄糖盐水lOOOml