小儿咳嗽诊疗新观点PPT课件

小儿咳嗽诊疗新观点 1 小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系 2 小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系 生理解剖特点病理生理变化气道相对狭窄 直径较小易致气道阻塞平滑肌 弹力组织发育气道易萎陷或闭塞不完善血管 间质丰富肺含气量少 易致感染粘膜柔软 纤嫩易感染粘液腺相对多分泌多 易阻塞通气侧枝通道少肺不张机会多死腔 潮气量相对大对通气不利 3 儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病呼吸道感染是儿科最常见的疾病呼吸道感染约占儿科门诊60 70 北方地区更高 冬春季更高WHO统计 每年 5岁小儿死于急性呼吸道感染约400万 是死亡第一原因 其中亚太地区约45万 年 中国占2 3 儿童咳嗽概述 4 咳嗽是机体的防御反射 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽伴随症状 咽痛 咽干 耳痛 流涕 发热 胸痛 咳痰 白痰 黄痰 粘液痰 血性痰 呼吸急促 呼吸困难 喘息久治不愈影响患儿身心健康和学习生活 并给家长和社会带来额外经济负担 儿童咳嗽概述 儿童咳嗽常伴有咳痰 5 咳嗽的作用 反射性保护机制能清除粘液或异物保持呼吸道通畅阻止感染扩散 6 咳嗽与咳痰的机制 相应肌群呼吸肌 膈肌 气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 延髓 7 痰的组成 主要成分是粘液 含有酸性糖蛋白 岩藻粘蛋白 其粘稠度与糖蛋白含量有关 由气道粘液腺分泌 可分为二层 外层为凝胶层 含粘性成分 内层为水样层 粘性低 纤毛在粘液中摆动 还含有电解质 其中钙离子量与痰粘稠性有关 含钙量高则稠正常痰液中DNA含量很少 呼吸道感染时 由于上皮细胞破坏 DNA含量增高 粘稠性亦随之增高 其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶痰液受PH影响 PH呈碱性 痰粘稠度降低 8 痰液对病情的影响 痰液在气道久留 水分渐失变稠成痰栓痰液刺激气道感受器 传入神经 加重咳嗽痰液在气道存在 促使细菌繁殖 感染加重痰 咳 喘互为因果 形成恶性循环痰液量过多 可堵塞气道 起肺不张或肺气肿 影响通气功能严重咳嗽 咳痰可传染环境 飞沫传染 气溶胶传播 9 痰液排出系统 粘液纤毛清除系统 MC 的组成 纤毛细胞 粘液层 浆液层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 10 电镜下的粘液纤毛清除系统 JorissenM AmJRhino1998 12 53 8 11 粘液纤毛清除系统在人体的分布 传导性气道鼻腔后2 3 鼻窦鼻咽气管 支气管 细支气管中耳咽鼓管 12 杯状细胞及浆液腺 形成粘液毯 每天生成1 2升粘液按比1 3的厚度比分别形成粘液层和浆液层粘液层 厚2 m 含IgA 溶解酵素 白蛋白等 具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面 润滑 保护上皮浆液层 厚6 m 提供纤毛有效摆动空间最小化糖蛋白 保证液体流动性 13 粘液纤毛毯的作用 运输 屏障 免疫 湿润 运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除 不利于病原菌的生长与繁殖 防止了感染的发生屏障 防止上皮脱水 离子失衡 毒性物质穿透免疫 具有分泌型免疫球蛋白A 补体 干扰素 溶菌酶等免疫活性物质 对各种抗原起免疫作用湿润 使粘膜经常保持湿润 对吸入气体起到加温 湿化的作用 14 纤毛细胞 运输粘液毯 纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致 方向 频率 的摆动平均清除速率为6mm min每20分钟更新一次粘液毯 15 粘液纤毛清除系统障碍性疾病 纤毛不动综合征 KartagenerSyndrome 纤毛超微结构异常 纤毛缺乏蛋白臂 纤毛细胞减少 16 传导性气道炎症的病理过程 粘液纤毛清除功能下降非特异性免疫功能下降 病原微生物不能被清除并大量繁殖 破坏气道上皮 释放细胞因子及粘附因子 炎症反应 炎症细胞释放炎症因子 进一步损伤 单纯抗感染治疗是不足够的 17 气道炎症的恶性循环 viciouscircle MC功能障碍 细菌移殖 炎症反应 气道上皮损伤 气道粘液淤积 抗炎治疗 抗菌治疗 18 与MC异常有关的呼吸系统疾病 反复呼吸道感染 UACS 急 慢性气管 支气管炎支气管哮喘COPD以下情况会损害MC功能气管插管吸入全麻 19 儿童呼吸系统发育尚不成熟容易引起排痰不畅 痰液粘稠 痰液潴留 儿童不能有效咳嗽 不易排出痰液 生理反射发育不成熟 20 单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢 不利于排痰 造成痰液潴留在呼吸道感染早期就应及时排痰 避免反复感染带来的危害 痰液潴留会对儿童带来严重危害 21 咳嗽的分类 按病程分急性咳嗽 咳嗽时间 3周亚急性咳嗽 3 8周 09年版本增加诊断治疗 慢性咳嗽 成人 8周 儿童 咳嗽症状持续大于4周 按照咳嗽性质分 为了有利于临床上的诊断和治疗 09年版本增加此内容 干咳 指咳嗽时无痰或痰量甚少湿咳 指咳嗽时伴有痰液 气管渗出物 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 22 慢性咳嗽的病因分类 UACS上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏 流 综合征 又称PNDs CVA咳嗽变异性哮喘EB嗜酸细胞性支气管炎GERC胃食管返流其他 AC变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 气管支气管结核 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 诱发咳嗽 心理性咳嗽 儿童还需注意异物吸入等 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 23 不同年龄慢性咳嗽的常见病因 中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 常伴有咳痰 24 咳嗽的诊断 病史体格检查辅助检查诱导痰检查影像学检查肺功能检查纤维支气管镜检查24h食管pH值监测 不能检测非酸性反流 非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测咳嗽敏感性检查其它 25 慢性咳嗽的诊断 根据病史 体格检查 辅助检查确立诊断慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则重视病史 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查 由简单到复杂先检查常见病 后少见病诊断和治疗应同步或顺序进行 如不具备检查条件时 可根据临床特征进行诊断性治疗 并根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 治疗部分有效 但未完全缓解时 应除外复合病因 26 慢性咳嗽的诊断 目前有很多诊断检查技术痰液检查肺量计检查HRCT扫描内窺镜检查痰液中细胞因子和炎症介质检查呼出NO检查支气管激发试验等邓伟吾国外医学呼吸分册 2005 25 1 70 72 27 中国儿童慢性咳嗽诊断程序 0802 符合慢性诊断诊断标准 病史和体检 有明确病因线索 特异性咳嗽鉴别诊断 CXR 肺通气功能 未见异常 观察随访 ENT就诊 支气管激发试验 诊断性治疗 按UACS CVA GERC顺序进行 感染后咳嗽 确诊 上气道咳嗽综合症 CVA 选择性检查 鼻窦X片 24h食管pH监测 支气管镜 CT 血清IgE和SIgE 皮肤过敏试验 诱导痰等 明确诊断与治疗 治疗 无效 有效 有效 确诊 无效 28 慢性咳嗽诊断流程 中华医学会呼吸病学会 询问病史体格检查 X线胸片 无明显病变 通气功能 激发试验 诱导痰检查 PNDS 针对性治疗 鼻窦片 鼻咽镜食管PH值纤支镜CTSPTlgE 感梁 结核 畸形 异物 针对性治疗 有效 无效 PNDS GERC 其他 无效 有效 CVA EB 其他 可疑诊断 选择性检查 明确诊断 明显病变 29 慢性咳嗽 怀疑有与过敏原相关的情况 耳鼻咽喉科 咳嗽持续 鎮咳 正常 異常 原疾患治療 咳嗽持续 鎮咳 胸部 線 問診 血管紧张素转化酶抑制剂 後鼻漏症候群疑 血液検査 日 Peakflow监测 消化器科 抗过敏薬投与 咳嗽持续 鎮咳 怀疑胃食道返流 吸入激素400 抗过敏薬后仍持续咳嗽 专科医生诊治 专科医生诊治 中止 気管支拡張薬 茶碱 抗胆碱 中島重徳 免疫 6 10 1408 1999 2 慢性咳嗽治疗流程 30 咳嗽的治疗原则 急性 亚急性 慢性的治疗不完全相同急性 对症治疗为主亚急性 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染 并进行经验性治疗 治疗无效者 再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治 慢性咳嗽的处理原则如下 明确病因 针对病因进行治疗如病因不明 可进行经验性对症治疗以期达到有效控制如果治疗后咳嗽症状没有缓解 应重新评估 31 非药物治疗 避免接触过敏源 受凉 烟雾等环境 对鼻窦炎的诊治 如鼻腔冲洗 减充血剂 体位变化 改变食物性状 少量多餐对GERC有效 对气道异物则应及时取出异物 药物反应性咳嗽需立即停药 对心因性咳嗽予心理疗法 及时接种疫苗 预防呼吸道传染病和呼吸道感染 32 药物治疗 祛痰药物愈创木酚甘油醚 N一乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索镇咳药右美沙芬 可待因 福尔可定抗组胺药物H1受体拮抗剂和氯苯那敏 氯雷他定 西替利嗪等 抗菌药物明确细菌 非典型病原菌 可用抗菌药物平喘抗炎药糖皮质激素 2受体激动剂 M2受体阻断剂 白三烯受体拮抗剂 茶碱 盐酸克仑特罗等 消化系统药物 33 祛痰止咳药 主要通过稀释痰液或液化粘痰 使之易于咳出 从根本上阻断咳嗽宜先查明咳嗽 咳痰的原因 区别咳嗽性质和痰的形状 有针对性地选择祛痰药 慢性咳嗽如伴有痰 应以祛痰为原则 不能单纯止咳 以免加重或导致气道阻塞 愈创木酚甘油醚是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰活性成分 可用于各种原因引起的咳嗽 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志2008年2月第2期 儿童呼吸安全用药专家共识 感冒和退热药 中国实用儿科杂志2009年6月第6期 FDAmonograph 21CFR341 18 DocketNo 1976N 0052G June18 2005 34 祛痰和止咳 水样层 凝胶层 纤毛运动 DHA裂解 稀释痰液 液化粘痰 纤毛运动 35 常用祛痰药 36 中枢性镇咳药 直接抑制延髓咳嗽中枢 产生镇咳作用 但因其能抑制咳嗽反射 有引起痰液潴留的危险主要用于无痰干咳慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 镇咳药不宜应用于婴儿 多痰或肺瘀血患儿应禁用 儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药 如可待因及含可待因的复方制剂 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志2008年2月第2期 儿童呼吸安全用药专家共识 感冒和退热药 中国实用儿科杂志2009年6月第6期 37 常用镇咳药 38 常用抗组胺药 第一代 39 常用抗组胺药 第二代 40 常用口服支气管扩张药 41 常用感冒药 鼻减充血剂 萘唑啉 鼻通 0 025 喷雾剂羟甲唑啉0 025 喷雾剂苯丙醇胺 去甲麻黄碱 拟肾上腺素 滴剂伪麻黄碱 光学异构体 拟肾上腺素麻黄碱呋喃西林0 5 滴剂异丙托溴胺 抗胆碱药 6岁1 2喷 次 42 关于感冒 咳嗽药物应用的警示 2007年1月 美国CDC报道了3例 1岁小儿使用感冒咳嗽药引起死亡病例 此3名患儿死后在血中发现高浓度伪麻黄碱 2007年2月美国FDA回顾1969 2 6年间 6岁小儿的严重不良事故 有54例与使用鼻减充剂有关 有69例使用抗组胺药有关 死亡病例大多 2岁 2007年8月15日 FDA正式发布信息 要求除非有专业人员指导 否则不能将感冒咳嗽药用于0 2岁婴幼儿 2007年10月 2008年3月 2008年4月 加拿大 英国 澳大利亚卫生政府部门亦相继发布 2岁以下小儿禁用OTC咳嗽感冒药 我国SFDA只发布OTC咳嗽感冒药只能购买5次量 43 2009年2月28日 英国药品和保健品管理局 MHRA 发布了英国人权药物委员会 CHM 关于12岁以下儿童服用OTC咳嗽和感冒药物的建议 建议如下 OTC咳嗽和感冒药物不应用于 6岁儿童 6 12岁儿童可继续服用OTC咳嗽和感冒药物 疗程 5天 同时产品包装和标签上应有明确的忠告和警示 OTC咳嗽和感冒药物包括 镇咳药 福尔可定 右美沙芬 祛痰剂 愈创木酚甘油醚 土根 减充血剂 伪麻黄碱 麻黄碱 及抗组胺药 氯苯那敏 苯丙烯啶 2009年 英国不推荐OTC咳嗽和感冒药物应用于 6岁儿童 44 美国情况介绍 2岁以下OTC药标签 没有2岁以下的用量指导绝大多数不良反应与剂量使用不当相关07年10月制药厂商自愿撤市 以便鼓励家长咨询医生4岁以下FDA建议制药厂商修改标签 不要使用 降低意外过量摄入08年10月制药厂商自愿修改标签消费者教育 防止意外过量摄入 误用 和剂量使用不当仔细阅读非处方药标签严格按照标签指示用药保存在儿童无法接触的安全地方 45 美国市场情况 非处方药开架自由销售药店和超市无需专业人士介入指导符合美国FDA专论要求的药品1976 1994审核现存所有已知数据详细描述用法用量 标签 警告语合理的复方制剂 抗组胺药和减鼻充血剂 不需要经过FDA批准 必须符合标签要求 46 美国当前情况 正在更新专论 用以确认已经采取的措施使已经修改的标签正式化在进行研究的同时 药品仍然可以销售美国制药厂商正在进行研究 确认2 12岁儿童的合理剂量已有的药代动力学研究数据 已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量美国制药厂商准备进行儿童2 12岁的药效研究对OTC感冒咳嗽的限制容易导致如下意想不到结果增加处方药镇痛药的使用 增加抗生素的使用成人制剂的不适当使用 增加医疗卫生的开支 47 美国和其他国家的不同 市场美国 OTC自由销售其他国家 主要在药店销售 少数情形可以自由销售注册程序美国 专论产品无需批准其他国家 通常需要注册批准消费者美国消费者对待OTC不如其他国家认真专业人士的指导其他国家 消费者与医药专业人士 如 药剂师和店员 有更多的机会接触 特别是药店销售的药品 48 结论 对2 6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果 包括增加处方镇痛药的使用 增加抗生素的使用成人制剂的不适当使用 增加医疗卫生的开支已有的药代动力学研究数据 已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量6岁以下儿童过量用药最多 主要原因是缺乏充分的防止中毒措施需要进行医疗干预的案例极少 49 感冒 咳嗽药物应用 中国现状 安全性药物需经SFDA认证 通过注册临床试验方可上市继续安全警戒药效有效性0 12岁 临床研究已经确认儿童剂量的有效性0 2岁婴幼儿药品管理体制 作处方药管理要求在医师指导下使用 由医生对其进行诊断 处方购买渠道由医药专业人士控制其他措施 预防无人看管或无人指导的用药考虑要求所有生产商使用针对儿童的保护性包装公众教育 50 中国儿童感冒咳嗽药注册临床试验举例 51 常用感冒药 复方制剂 一 52 常用感冒药 复方制剂 二 53 我们的对策 加强学习 提高警惕 合理用药 要严格遵照药品标签的指导给药不要超过推荐给药剂量 时间间隔和疗程应使用药品自带的量匙或专门用于量取药品的量具不要一次给儿童一种以上含有相同成分的药品 除非有药师或医生指导医务人员要熟悉市售OTC感冒咳嗽药的成分 包括中草药密切追踪感冒 咳嗽病情 及时诊断原发病加强医务人员继续教育加强医生交流和药品知识的传播 54 易坦静 氨溴特罗口服液 更能满足儿童止咳祛痰治疗的需求 55 配方组成 本品为复方制剂 每1ml易坦静中含 盐酸氨溴索1 5mg盐酸克仑特罗1ug 包装 100ml 瓶 56 氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相互影响 两药合用对呼吸道疾病的治疗有很好的协同作用 InternationaljournalofClinicalPharmacology TherapyandToxicology Vol 27No 0 1989 467 472 EurJRespirDis 1987 71 suppl 153 255 262 参考文献 配方特点 57 易坦静配方符合儿童呼吸道解剖的生理特点 溶解粘液 降低痰液粘度 促进肺表面活性物质形成和分泌 增强纤毛运动 松弛支气管平滑肌 缓解气道狭窄 溶解粘液 增强纤毛运动 儿童呼吸道发育不完善 气道狭窄 纤毛运动弱 咳嗽和排痰能力差 当有感染或炎症时 这种情况会更严重 58 权威机构主张 镇咳药物不应应用于儿童 美国儿科协会 AAP 反对镇咳药应用于儿童 治疗任何类型的咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组和 中华儿科杂志 的 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 指出 儿童慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 美国胸科医师协会 ACCP 以循证为依据的 小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指南 指出 镇咳药不应应用于小儿 尤其是婴幼儿 可能会导