子宫肌瘤 (3).ppt

病例 女 47岁 月经周期正常 量多 妇检 宫体亚手拳大 前壁稍突出 有鸡蛋大的质硬隆突区 双附件 问题 首先考虑的诊断是什么 如何处理 病例 子宫肌瘤 Myomaofuterus赣南医学院第一附属医院妇产科教研室朱亚飞 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤 是由平滑肌和结缔组织所组成 但以平滑肌细胞增生为主 多发生在30岁 50岁之间的妇女 70 80 20岁以下少见 尸检发现35岁以上妇女约有20 左右发现有子宫肌瘤 病因 确切的发生原因尚未最后确定 但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关 1 多发生在生育年龄妇女 2 妊娠期或外源性雌激素刺激 肌瘤生长迅速 3 抗雌激素治疗有效 4 绝经后肌瘤停止生长或萎缩 5 肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织 病理 巨检 大体观 子宫肌瘤为实性肿瘤 表面光滑 与周围组织有明显界限 虽无包膜 但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜 肌瘤核的切面呈白色 具不规则漩涡状 切开后四周正常组织收缩 使瘤面突出 瘤大小不一 可能小如米粒 也可大到重几十斤 充满腹腔 图 按所在部位 宫体肌瘤 92 宫颈肌瘤 8 分类 按肌瘤与肌壁关系 肌壁间肌瘤 60 70 浆膜下肌瘤 20 黏膜下肌瘤 10 15 浆膜下 肌壁间 宫颈 宫颈 肌壁间 黏膜下 图 黏膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 submucousmyoma intramuralmyoma 图 多发性肌瘤 肌壁间肌瘤 巨大子宫肌瘤 罕见 继发变性 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性 常见四种 1 玻璃样变2 囊性变3 肉瘤变发生率约0 5 左右 4 红色变多见妊娠晚期或产褥期 发生机制尚不明确 可能是由于瘤内小血管发生病变 组织出血及溶血 血红蛋白侵人肌瘤 切面呈肉红色 似半生熟的牛肉 镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血 肌细胞减少 有较多的脂肪小球沉积 肌瘤的红色样变 1 多见于妊娠期和产褥期 2 大体标本 肌瘤剖面为暗红色 如半熟的牛肉 有腥臭味 质软 漩涡结构消失 3 临床表现 剧烈腹痛 恶心呕吐 发热 血象高 肌瘤迅速增大 有压痛4 镜检 组织高度水肿 假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成 广泛出血伴溶血 肌细胞减少 细胞核常溶解消失 并有较多脂肪小球沉积 妇产科学 第二版丰有吉 沈铿编 主要由梭形平滑肌细胞组成 排列成栅状或漩涡状 细胞大小均匀 核染色较深 镜下所见 临床表现 月经改变腹部包块白带增多腹痛压迫症状不孕继发贫血 临床表现 子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关 而与肌瘤大小和个数关系较少 较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状 而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多 主要症状 1 月经改变子宫出血是子宫肌瘤最常见症状 表现周期缩短 经期延长 经量增多或不规则阴道流血 最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤 浆膜下较少 北京统计数字子宫出血分别为100 74 36 出血原因 a 壁间肌瘤可使子宫腔变形增大 内膜面积增加而使月经过多 b 肌瘤妨碍子宫收缩 而致经期延长过长或出血不止 c 肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短 d 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染 局部充血等而引起月经过多 过频 月经淋漓不止或不规则出血 或脓血性白带 有臭味等 主要症状 2 腹部肿块3 白带增多壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时 内膜腺体分泌增多 并伴有盆腔充血时致使白带增多 粘膜下肌瘤 尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤 因表面粘膜溃疡和坏死 可产生大量血性或有臭味的白带 主要症状 4 压迫症状肿瘤增大 可压迫附近器官而产生各种症状 如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱 发生尿频 排尿障碍 尿潴留等 后壁肌瘤可压迫直肠 引起大便困难 阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经 而引起静脉回流不畅 下肢浮肿 肾盂积水 主要症状 5 疼痛不是一般肌瘤常见症状 多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性 或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩 由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 主要症状 6 不孕发生率大约百分之25 40 亦属常见的临床表现 可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲 或使宫腔变形以致妨碍精卵着床 7 继发贫血长期月经过多 可造成继发性贫血 贫血严重可有贪血性心脏病 即过去所谓 子宫肌瘤性心脏病 实际上是贫血造成 主要症状 体征 体征决定于肌瘤的大小 数目 位置以及有无退行性变 合并症等 肌瘤较大 子宫增大超过妊娠3 4个月子宫大小时 可在腹部扪及 妇科检查 子宫大 硬 形不整 浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连 活动 粘膜下肌瘤如未托出 子宫多为均匀性增大 有时瘤结节脱出阴道内 呈红色 实质性硬 表面光滑 若伴有感染 有渗出液覆盖 排出液有臭味 大的肌瘤有变性时 子宫可变软 诊断及鉴别诊断 子宫肌瘤虽可出现各种症状 但均非肌瘤所特有 因而诊断主要依靠病史 症状和体征 诊断多无困难 但对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难 可借助如下检查 1 B超 它可测出子宫大小及形状 肌瘤可显示出低回声区 并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠 诊断 根据病史 症状 和体征 诊断多无困难但对小的 症状不明 可借助B超 子宫镜 腹腔镜等协助确诊 横切面 宫体左侧肌瘤 横切面 宫体左侧肌瘤 彩色血流示肌瘤周边血流信号围绕 超声表现为低回声晕环 血流处 频谱显示为动脉性血流 2 探宫腔及诊断性刮宫 3 宫腔镜检查 可在直视下观察宫腔内情况 而且可摘除粘膜下肌瘤 4 腹腔镜检查 可在直视下正确诊断妇科疾病 能清楚的辨认子宫肌瘤 即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现 并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤 也可同时行输卵管通液了解通畅情况 诊断及鉴别诊断 通过上述检查除外下列疾病 1 妊娠子宫停经史 早孕反应 随着停经月份增加子宫大 软 光 肌瘤无停经史 子宫大 硬 形不整 可借助血 尿HCG及B超检查 2 卵巢囊肿一般不困难 但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤 肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿 借助于B超及腹腔镜可确诊 3 子宫腺肌病及腺肌瘤患者可有子宫不规则增大 并有月经过多等跑象 但异位症有继发性痛经 进行性加重之特征 子宫很少超过2 3个月妊娠大小 可借助于B超加以鉴别 4 炎性肿物病人可有月经过多史 检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物 有时难以与肌瘤相区别 B超加以鉴别 抗炎后有效 通过上述检查除外下列疾病 5 子宫畸形双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤 畸形自幼即有 无月经改变 B超或腹腔镜鉴别 6 子宫体癌和子宫颈癌子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别 活检鉴别 子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血 如发生于绝经前后的妇女应与子宫内膜癌相鉴别 宫腔镜或B超鉴别 通过上述检查除外下列疾病 治疗 治疗原则必须根据 1 肌瘤大小及部位 2 有无症状 3 患者年龄及对于生育要求 4 诊断是否明确 5 最近发展情况及并发症 1 保守治疗 随访观察 患者肌瘤小无症状 尤其是近绝经年龄者 可每3 6个月随访一次 在观察过程中 如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施 2 药物治疗凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内 症状较轻 近绝经年龄或周身情况不能胜任手术 可给予药物治疗 非手术治疗 雄激素 以对抗雌激素的作用1 使内膜不再继续生长 减少充血 因而减少经量 2 较长期应用可以抑制垂体 从而抑制卵巢功能 缩短绝经过程 3 较长期应用可以抑制肌瘤继续生长 甚至萎缩 非手术治疗 常用药二种 甲基睾丸素片每日1 2次 每次5 10毫克 丙酸睾丸酮肌注射液每周2 3次 每次25毫克 无论肌注或口服每月剂量均不宜超过250毫克 以免引起男性化 非手术治疗 垂体轴 目前临床上常用的药物有如下几种 2 1促性腺激素释放激素激动剂 gonadotrop5nreleas6nghorInoneagon6sts CnRH a 为人工合成的十肪化合物 其作用与天然的GnRH相同 GnRH a作用的特点随给药方式和疗程的长短不同对下丘脑 垂体 性腺轴功能起双向调节作用 GuRH a竞争垂体细胞上GuRH受体 促进垂体细胞释放I H和FSH 若长期应用 垂体GuRH受体被耗竭而对垂体产生降调节作用 downregulation 抑制FSH和LH分泌 从而导致卵巢分泌的激素显著降低 Ez达到绝经期妇女水平 产生闭经 从而抑制子宫肌瘤生长并使之缩小 达到治疗目的 常用的制剂有 1 亮丙瑞林 1Jeuprorelin 商品名抑那通 3 75mg 支 2 戈舍瑞林 gosere 1in 商品名诺雷德 3 6mg 支 3 曲普瑞林 trip torelin 商品名达菲林 3 75mg 支 均为长效制剂 于月经第1 5日始1支 皮下注射 间隔4周1次 用药3 6个月后可使子宫肌瘤体积缩小50 以上 停药4个月左右随体内激素水平恢复子宫肌瘤再复长大 使用GuRH a后 由于雌激素水平下降 可能出现潮热 出汗 睡眠差等类似更年期综合征症状及影响骨矿代谢 一般用药不超过6个月 现也有主张在应用GuRH a时用反向添力D治疗 add backther 叩y 以改善雌激素低下引起的症状 对GuRH a制剂成分有过敏史者 孕妇或可能妊娠妇女及哺乳期妇女禁用此类药物 2 2达那陛 DanazoU是一种人工合成的17d 乙炔九酮的衍生物 抑制下丘脑 垂体功能 使FSH和LH水平降低 从而抑制卵巢性激素产生 达那哩还可直接抑制卵巢类固醇酶的产生 进一步抑制卵巢团体激素的产生 使体内雌激素处于低水平 且具有弱雄激素作用 应用达那陛后造成 假绝经 状态 使肌瘤缩小而缓解临床症状 于月经第1天始服用 200一800mg d 分次服用 连续服3 6个月 可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤 同样 停药后子宫肌瘤再复长大 用药期间少数患者可有不规则阴道流血 可引起肝功能损害 还有雄激素引起的不良反应 体重增加 痉疮 声音低纯等 Jl卤床上一般用于子宫肌瘤合并子宫腺肌症或合并子宫内膜增生过长患者 较少用来治疗子宫肌瘤 2 3三烯高诺酮 9estrtnone 为合成的1P 去甲辜酮衍生物 具有强抗孕激素 抗雌激素及中度抗促性腺激素和轻度雄激素作用 国产同类产品为孕三烯酮或内美通 Rz 2 用药后PSH I H E P均降低 从而对子宫肌瘤起治疗作用 于月经第1天始服用 2 5mg 每周2次 3 6个月为一疗程 同样 停药后肌瘤再复增大 一般较少单独用来治疗子宫肌瘤 可用于子官肌瘤合并子宫腺肌症患者 其不良反应与达那陛相似 2 4米非司酮 mtfeprtstone 为炔诺酮 U p 二甲基 氨基 苯基衍生物 具抗孕激素活性 抑制PR表达 并能抑制子宫肌瘤组织中EGP的表达 且可减少子宫动脉血流使子宫肌瘤血供减少 引起子官肌瘤萎缩 常用方法为从月经第1 2天始服用 10一25mg d 连服6个月 用药后PSM I H Ez及P均较用药前下降 产生闭经 肌瘤体积明显缩小 停药1个月后可恢复月经 一定时间后子宫肌瘤可反跳性增大 且用药后子宫肌瘤切除之标本可能会出现一些病理形态学改变 有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制 剂量及疗效 目前尚在探索之中 2 5三苯氧脓 Tamoxtfen 为非肖体类抗雌激素药物 竞争性地与靶细胞脑浆中ER结合 明显降低血清E浓度 抑制肌瘤生长 但三苯氧胺同时还具有弱雌激素效应 具 双重效应 文献中有引起卵巢增大 子宫增大 子宫内膜息肉甚至子宫内膜癌的报道 应予以重视 一般不作常规使用 可短期应用以减少月经量 常用剂量为10mg口服 每日2次 连用3个月为一疗程 2 6雄激素 Andr09en 类药物常用药物有甲基辜九酮 methyl testorone 和丙酸辜九酮 testos teronepropionate 有抗雌激素作用 也可直接作用于子宫平滑肌或血管平滑肌 使之收缩 可使子官内膜萎缩 以控制出血及延长月经周期 使用雄激素可抑制垂体从而抑制卵巢内分泌功能 进而抑制子宫肌瘤生长 常用剂量甲基辜九素10mg d 舌下含服 于月经第10天起连用10天 因其对肝脏有损害 目前主张少用或不用 丙酸辜九酮25mg 每5日肌注1次 共4次 经期每日1次 共3次 每月总量不超过300mg 可用3 6个月 因雄激素有引起痉疮 毛发增多 声音低钝等男性化不良反应 故较少用于年轻患者 临床上多用于伴月经过多的近更年期的子宫肌瘤患者 2 7其他药物子宫肌瘤患者出血期且量多者 还可用子宫收缩剂 缩官素 麦角 及止血药物 止血芳酸 立止血 Vifkl 三七片等 此外 一些中成药对子宫肌瘤也有一定治疗作用 最常用的治疗手段 其适应征为 1 有明显的症状 2 肌瘤超过三个月大小 3 肌瘤生长迅速 有恶性变之可能 4 粘膜下肌瘤有蒂 特别是突出宫颈口者 5 宫颈肌瘤 6 肌瘤有蒂扭转或发生感染时 但需先控制炎症 7 青年妇女尚未生育为避免影响生育 可及早行肌瘤核除术 8 诊断不明确 有卵巢瘤可能者 手术治疗 手术方式 一 腹式手术肌瘤核除术适用35岁以下未婚或已婚未育 保留生育功能 子宫次全切除术不需保留生育功能 宫颈无病变者 子宫全切除术宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者 二 阴式手术肌瘤切除术粘膜下肌瘤脱入阴道内 保留生育功能者 子宫全切除术要求技术熟练 优点术后恢复快 可修补阴道 子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小 手术方式 1 无论以何种术式切除子宫肌瘤 术前必须仔细查宫颈 2 子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题 观点不一 一般认为年龄在50岁以下 卵巢外观正常可保留 否则切除一侧或双侧 3 较大宫颈和 或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系 易损伤输尿管 应先进行肌瘤核除术 后再按正规操作进行子宫切除 注意事项 1 肌瘤剜除术适于年轻并希望生育的患者 无论浆膜下 肌壁间 甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除 保留子宫 脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断 残端缝扎 或用长弯止血钳夹住残留蒂部 留置24小时后取除 子宫肌瘤前壁剔除 2 全子宫切除术对年龄较大 症状明显 无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术 年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能 3 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 4 腹腔镜治疗 子宫底部肌壁间肌瘤剔除 子宫前壁肌瘤 子宫肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠临床并不少见 具发病率在0 3 2 6 相互之间是否产生影响主要决定于肌瘤大小 位置 类型和并发症等因素 一 妊娠对子宫肌瘤的影响 妊娠后子宫肌瘤组织水肿 平滑肌细胞肥大 故肌瘤常随子宫增大 尤其在妊娠四个月以前更为显著 由于肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足 以致出现退行性变 其中以红色样便为多见 约占40 患者有发热 腹痛 白细胞升高等急腹症状 需住院治疗 二 子宫肌瘤对妊娠和分娩影响 肌瘤对妊娠各期 分娩和产褥造成一系列不利影响 妊娠早期 肌瘤存在不利于受精卵的着床和生长发育 流产率是非肌瘤孕妇的2 3倍 大的肌壁间肌瘤和粘腹下肌瘤可妨碍胎儿在子宫内活动而造成胎位不正 使横位 臀位的发生率增加 分娩时造成难产 因此 手术产率也增加 45 未合并肌瘤24 80年北京资料 分娩后肌瘤影响子宫收缩 引起产后出血或子宫复旧不佳 导致感染 因此子宫肌瘤合并妊娠时 在产科学上是一重要问题 子宫肌瘤合并妊娠 三 妊娠合并子宫肌瘤的处理 根据妊娠月份 肌瘤大小 临床表现等因素而决定 1 妊娠早期 如干预易导致流产 故可等待 如大肌瘤 估计继续妊娠并发症机会多